核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值

歐陽(yáng)露婷，榮彬，劉翔，葉朝陽(yáng)

（1.萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院手術(shù)室，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；3.萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥劑科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；4.萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

甲狀腺癌是臨床常見疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，我國(guó)甲狀腺癌患者逐漸向低齡化發(fā)展。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度的不同，治療方式也不同[1]。因此，及時(shí)有效的進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別和預(yù)測(cè)對(duì)患者后續(xù)治療有決定性影響，且臨床一直為提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別效率不斷努力。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提升及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。高頻超聲是目前臨床上檢測(cè)和鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段之一，但鑒別效果欠佳，臨床診斷效能仍有待提高。核素顯像作為臨床常規(guī)應(yīng)用的診斷方式，在高頻超聲出現(xiàn)后其使用率不斷下降，但相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，核素顯像和剪切波彈性成像相聯(lián)合應(yīng)用鑒別效果更好，可進(jìn)一步提高診斷效能?；诖耍狙芯窟x取2019年1—12月于本院接受治療的160例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，旨在探討核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1—12 月于本院接受治療的160 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，各80 例。對(duì)照組男22 例，女58 例；年齡32～65 歲，平均年齡（43.6±2.2）歲。觀察組男20 例，女60 例；年齡35～68 歲，平均年齡（45.1±2.4）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南[3]作為診斷依據(jù)，進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)惡性，同時(shí)表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，或囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分體現(xiàn)為低回聲，且超聲特征為微鈣化、邊緣不規(guī)律、甲狀腺被膜外侵犯等；②本研究患者臨床資料完整，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；③所有患者均具備手術(shù)指征，并于本院接受手術(shù)治療，手術(shù)病理結(jié)果支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)以囊性為主，以及結(jié)節(jié)內(nèi)部明顯鈣化者；②甲狀腺結(jié)節(jié)位于頸部大血管附近或峽部者[4]；③存在頸部疾病史或放療史者；④存在精神障礙和溝通障礙者；⑤過(guò)度肥胖或不符合常規(guī)診療條件，影響后續(xù)檢測(cè)者。

1.3 方法 本研究中所有患者均進(jìn)行常規(guī)二維超聲[法國(guó)聲科Super SonicImagine Aix Plorer 型超聲診斷儀（L4-15 線陣探頭，頻率4～15MHz）][5]檢查，觀察患者內(nèi)部結(jié)節(jié)回聲類型、形狀和鈣化情況，詳細(xì)記錄并錄入數(shù)據(jù)。

對(duì)照組采用法國(guó)Supersonic imagine 公司的Aicplorer型實(shí)時(shí)剪切波彈性成像進(jìn)行鑒別診斷，L4-15 線陣探頭頻率為4～15 MHz，患者取仰臥位，清潔頸部并暴露清晰，使用儀器在患者甲狀腺部位進(jìn)行來(lái)回掃描，記錄并觀察病灶區(qū)域大小、內(nèi)部結(jié)節(jié)回聲類型及形狀和鈣化情況，并檢入數(shù)據(jù)。患者屏住呼吸，儀器沿著病灶的2～3 倍范圍劃分興趣區(qū)域，進(jìn)行掃描，掃描量程為0～180 kPa，待圖像穩(wěn)定后進(jìn)行存儲(chǔ)[6]?；颊邫z查后3～5 d內(nèi)完成剪切波圖像成像內(nèi)調(diào)，剪切工作由經(jīng)驗(yàn)成熟的專業(yè)醫(yī)師完成。根據(jù)楊氏模具最大值進(jìn)行病灶區(qū)域的剪切波。所有患者需行3次病灶區(qū)域檢測(cè)，結(jié)果取其平均值。

觀察組采用核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像進(jìn)行鑒別診斷，剪切波彈性成像模式與對(duì)照組相同。核素顯像鑒別方法為，先對(duì)患者甲狀腺血流灌注顯像，患者取仰臥位，利用低能高靈敏平行孔準(zhǔn)直器（澳大利亞KEWLAB，型號(hào)：FC-11-650），低能高靈敏平行孔準(zhǔn)直器探頭盡量平行靠近患者頸部。同時(shí)利用光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)模式采集，采集矩陣64×64，放大倍數(shù)2.0倍，2 s/幀，連續(xù)采集60幀[7]。血流灌注顯像30 min后再行甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像采集，患者保持仰臥位，充分暴露頸部甲狀腺部位，利用低能高靈敏平行孔準(zhǔn)直器探頭對(duì)患者頸部進(jìn)行靜態(tài)圖像采集。采集矩陣128×128，放大倍數(shù)2.0倍，共采集200 K計(jì)數(shù)[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組鑒別診斷結(jié)果及效能指標(biāo)，效能指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。計(jì)算公式如下：靈敏度=A/（A+C）×100%；特異度=D/（D+B）×100%；準(zhǔn)確度=（A+D）/（A+B+C+D）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=A/（B+A）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=D/（C+D）×100%；公式中A 為真陽(yáng)性例數(shù)，B 為假陽(yáng)性例數(shù)，C為假陰性例數(shù)，D為真陰性例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剪切波彈性成像與病理診斷結(jié)果 病理診斷結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)23 例，良性結(jié)節(jié)57 例；剪切波彈性成像診斷結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)22 例，良性結(jié)節(jié)58例，見表1。

表1 剪切波彈性成像與病理診斷結(jié)果（n）

2.2 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像與病理診斷結(jié)果病理診斷結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)23例，良性結(jié)節(jié)57例；核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)22例，良性結(jié)節(jié)58例，見表2。

表2 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像與病理診斷結(jié)果（n）

2.3 兩組診斷效能指標(biāo)比較 觀察組靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組診斷效能指標(biāo)比較（%）

3 討論

目前，超聲檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中，可提高甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率。但是實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，對(duì)于外科或創(chuàng)傷性處理的重視度不高。但如果甲狀腺結(jié)節(jié)病情惡化，會(huì)嚴(yán)重影響臨床療效及患者的生命健康，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷是臨床治療的關(guān)鍵。為進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷，需探尋一種關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別手段。核素顯像一直是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要鑒別手段之一，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，能通過(guò)靜態(tài)顯像對(duì)患者的甲狀腺進(jìn)行更深入和直觀的觀察。良性結(jié)節(jié)細(xì)胞可正常攝取99mTcO4-，主要表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)或熱結(jié)節(jié)。而有惡性傾向的結(jié)節(jié)細(xì)胞因分化不良并不具備正常攝取99mTcO4-的功能，表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)的甲狀腺血流灌輸顯像與正常甲狀腺組織一致，而惡性結(jié)節(jié)會(huì)因供血豐富而出現(xiàn)明顯的血供增多陽(yáng)性表現(xiàn)。核素顯像可觀察結(jié)節(jié)的血供情況和涼熱情況，從而可判斷結(jié)節(jié)的良性和惡性。剪切波彈性成像是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的超聲手段，主要通過(guò)儀器輻射脈沖檢查患者的病灶部位，通過(guò)不同深度的聚焦產(chǎn)生剪切波，利用先進(jìn)的編碼技術(shù)對(duì)病灶部位進(jìn)行組織成像[9]。目前，剪切波彈性成像在臨床上的應(yīng)用已較為成熟，有研究[10]表明，與二維超聲檢查比較，剪切波彈性成像聯(lián)合常規(guī)二維超聲檢查的準(zhǔn)確率高于單純二維超聲檢查，說(shuō)明剪切波彈性成像的檢查準(zhǔn)確性更高。但是，也有研究結(jié)果證實(shí)，剪切波彈性成像聯(lián)合常規(guī)二維超聲檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，無(wú)明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。如果陽(yáng)性預(yù)測(cè)值過(guò)低，良性結(jié)節(jié)可能會(huì)被誤診為惡性結(jié)節(jié)，導(dǎo)致部分良性結(jié)節(jié)患者承擔(dān)較高的治療費(fèi)用，甚至可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性處理，嚴(yán)重影響患者的生存狀態(tài)。因此，可采用核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像進(jìn)行鑒別診斷。本研究結(jié)果顯示，觀察組靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明剪切波彈性成像仍是十分有效的鑒別診斷手段，但核素顯像與剪切波彈性成像聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，可提高鑒別診斷準(zhǔn)確度。與莫慧等[9]研究結(jié)果具有一致性，兩者聯(lián)合使用可明顯提升診斷效能。本研究中出現(xiàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不理想的原因可能是患者結(jié)節(jié)較大，或楊氏模量值無(wú)法進(jìn)一步反映患者的病灶情況。但聯(lián)合診斷的方式可盡量避免這種情況的發(fā)生。本研究雖然進(jìn)一步證明了核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像的診斷價(jià)值優(yōu)于單一診斷，但本研究所選取病例數(shù)有限，研究尚有一定的局限性，未進(jìn)行結(jié)節(jié)大小、回聲情況等相關(guān)情況探討，還需通過(guò)擴(kuò)大試驗(yàn)樣本數(shù)研究實(shí)現(xiàn)，后續(xù)研究中會(huì)進(jìn)一步精確地尋找適應(yīng)證，以便為臨床診斷提供有效依據(jù)。

綜上所述，核素顯像與剪切波彈性成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但兩者聯(lián)合鑒別效果更好，可提高鑒別診斷準(zhǔn)確度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)能力，為后續(xù)臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持，值得臨床推廣應(yīng)用。