基于案例的教學模式在繼續(xù)醫(yī)學教育中的應用

于 濤，岑小燕，華 焱，牛 莎，秦雪梅，吳茸茸

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.重癥醫(yī)學科；3.教育處，安徽 蕪湖 241001)

繼續(xù)醫(yī)學教育(Continuous Medical Education,CME)，使在職醫(yī)療人員不斷更新掌握相關專業(yè)新的理論、技術(shù)和方法，以提高醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[1-2]。CME引起了醫(yī)務人員的廣泛重視，采用了多種形式，但仍未得到合理有效的利用[3]?；诎咐慕虒W(Case-based learning,CBL)，是一種特殊的基于問題的學習方式(Problem-based learning,PBL)。CBL已運用在多領域多學科中，并發(fā)展出多種形式[4-5]。CBL運用于CME的有效性仍不明確，本研究通過Meta分析，比較CBL和其他教育方法，以客觀評價CBL在CME中的有效性。

1 材料與方法

1.1 檢索策略通過網(wǎng)絡檢索PubMed、Cochrane library、萬方等數(shù)據(jù)庫，收集2021年5月1日之前的CBL應用于CME中的臨床分組對照研究。檢索關鍵詞:case-based learning、continuing medical education、案例教學、繼續(xù)醫(yī)學教育。

1.2 納入與排除標準文獻納入標準:(1)研究類型:分組設計的對照研究；(2)研究對象:在職的醫(yī)生或護士；(3)干預措施:實驗組采用CBL教學，對照組采用其他教學方法；(4)研究目的:探究教學方式的有效性；(5)結(jié)局指標:干預后實驗組與對照組的理論成績和技能成績。排除標準:(1)重復文獻;(2)無結(jié)果或未涉及結(jié)局指標以及結(jié)果指標無法利用的文獻。

1.3 研究方法采用Cochrane偏倚風險工具評估納入文獻的質(zhì)量，并使用Review Manager 5.3軟件對納入研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量數(shù)據(jù)采用標準化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。本次Meta分析中α=0.05，即P<0.05被判定為具有統(tǒng)計學意義，I2與異質(zhì)性成正相關[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果及偏倚評價結(jié)果在數(shù)據(jù)庫中檢索得1214篇文獻，去除重復文獻(n=7篇)和非試驗類文獻(n=1155篇)后通過閱讀標題和摘要的方式篩得45篇。通過全文閱讀后共篩出18篇[7-24]。最終共有7篇[7-10]文獻的結(jié)果指標符合要求，并納入Meta分析，共計324研究對象，CBL組159名，對照組165名。納入定性分析的文獻基本信息及結(jié)果見表1，納入Meta分析的文獻基本信息見表2，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程見圖

本研究采用Cochrane風險偏倚評估工具評估納入Meta分析的7篇文獻質(zhì)量，其中有1篇文獻存在選擇偏倚，3篇文獻描述了隨機方法，2篇文獻使用了盲法，所有研究結(jié)果完整且不存在選擇性報告研究結(jié)果(圖2)。

圖2 納入研究的偏倚風險評估結(jié)果

2.2 CBL對CME的影響在理論知識方面：有9組研究比較了CBL對理論成績的影響。各研究之間存在較高的異質(zhì)性(I2=94%，P<0.00001)，結(jié)果顯示CBL對比其他教學方式能提高學習成績[SMD及其95%CI為1.66(0.70～2.62)，P=0.0007](圖3)。

圖3 CBL運用于CME對學習者理論成績的影響

在實踐技能方面：有6項研究比較了CBL對技能成績的影響。各研究之間存在較高的異質(zhì)性(I2=96%，P<0.00001)，結(jié)果顯示與其他教學相比，CBL能提高學習者的技能操作能力[SMD及其95%CI為2.14(0.58～3.70)，P=0.007](圖4)。

圖4 CBL運用CME對學習者技能成績的影響

在認知評價方面：通過定性分析發(fā)現(xiàn)大部分學習者更滿意CBL，認為其能提高學習積極性和自主學習能力,具有積極促進作用(表1)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CBL應用于CME能提高學習者的理論知識和實踐技能，且學習者對其評價大多較為積極和滿意。CBL不同于傳統(tǒng)教學方式，是以學習者為中心，通過案例指引學習者學習，激發(fā)學習興趣，使其積極主動地學習。有研究發(fā)現(xiàn)CBL在醫(yī)學本科生教育中能提高醫(yī)學生的理論學習成績和實踐能力[25]。將CBL運用于CME需根據(jù)其特點，靈活變化以取得更好的成效。由于我國各地區(qū)醫(yī)療水平差別較大，且存在醫(yī)療人員個體差異，而且不同專業(yè)醫(yī)療人員所需的CME也不同[2]，單一的教學模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)階段CME的需要，但科技的發(fā)展為CBL教學提供了更多可能，CBL結(jié)合網(wǎng)絡教學突破了傳統(tǒng)教育受時間地點限制的缺點，使學習者更自由、積極地學習。通過網(wǎng)絡豐富的資源和便利性，能滿足不同地區(qū)學習者的不同需求，以達到終身學習的目的。但由于CBL教學模式形式不同，且與其他教學方式相比的研究中多項指標結(jié)果不統(tǒng)一，較難進行多方面的系統(tǒng)分析。在學習者主觀評價方面，大部分學習者評價CBL是一種積極的學習方式，CBL能提高學生滿意度，提高學生學習積極性、自學能力和解決問題的能力[7-11]，但仍有研究表明CBL教學模式的形式會影響其評價，CBL教學模式仍面臨著困難和挑戰(zhàn)[15]。

這項研究仍有以下局限性：研究人群、研究方法和結(jié)果指標的不一致可能導致顯著的異質(zhì)性；分析的樣本量少而且只探究了CBL在理論知識和實踐技能方面的影響；對評價方面只做了定性分析。因此，CBL教學在CME方面的有效性仍需進一步研究證實。