發(fā)熱合并肺部陰影病例初治失敗1例

萬亞楠，閆若楠，王 雪，沈文哲，張 偉

(牡丹江醫(yī)學院 1．第一臨床醫(yī)學院；2．附屬紅旗醫(yī)院全科醫(yī)學科，黑龍江 牡丹江 157011)

發(fā)熱伴肺部陰影在臨床中很常見，且病因復雜，常見的病因有有感染性原因，如：細菌、真菌及病毒等原因引起的原發(fā)性或繼發(fā)性肺部感染；另外還有非感染性原因，如：惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等。盡早識別發(fā)熱伴肺部陰影的病因有利于提高患者預后，減少住院時間。本文現(xiàn)報道發(fā)熱伴肺部陰影病例初始治療失敗1例，并復習相關(guān)文獻以提高臨床醫(yī)生的診療思路。

1 病例資料

患者男，63歲，退休人員，主因胸悶10 d，發(fā)熱伴咳嗽8 d入院。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史等基礎疾病，否認肝炎結(jié)核等傳染性疾病，有吸煙飲酒史?；颊呷朐?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，無其他不適癥狀，8 d前接種新型冠狀病毒疫苗時受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，達到38 ℃，采取物理降溫，體溫恢復正常，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，量尚可。2 d前體溫再次升高，最高達39.4 ℃，口服連花清瘟膠囊及退熱藥后體溫未降，于2021-04-02在我院查肺CT示：(1)左下肺炎癥，建議抗炎后復查；(2)雙側(cè)胸膜增厚伴鈣化(見圖2A)，未系統(tǒng)診治。于2021-04-05為進一步診治急來我院，門診以“肺炎”收入院?；颊卟〕唐陂g，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、呼吸困難，無咯血、盜汗，無乏力、肌肉酸痛，飲食尚可，二便正常。入院查體：T：39.8 ℃，P：94次/min，R：23次/min，BP：139/79 mmHg。一般情況尚可，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈怒張，氣管居中。胸廓無畸形，肋間隙無增寬，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，左下肺聽診濕羅音，心腹查體未見明顯異常。

圖1 患者入院3 d后患者出現(xiàn)咳磚褐色痰液圖

圖2 患者入院期間CT變化情況注：A:患者入院前；B:患者入院后第3 d；C：患者入ICU后；D：加熊去氧膽酸后；E：給予激素及免疫抑制劑后

入院后完善相關(guān)檢查示降鈣素原0.68 ng/mL，血紅蛋白濃度：119 g/L，白細胞、C反應蛋白、支原體檢測、新型冠狀病毒核酸檢測、陰性新冠抗體、痰細菌培養(yǎng)及鑒定、痰細菌涂片，凝血常規(guī)及心肌酶譜未見異常。入院后給予止咳、化痰、頭孢吡肟抗感染及血必凈降溫等治療，治療效果不佳，仍間斷發(fā)熱。入院3 d后患者出現(xiàn)咳磚褐色痰液(見圖1)，量多，伴明顯乏力、呼吸困難，給予復查相關(guān)指標示降鈣素原降至正常，C反應蛋白升高至29.24 mg/L，血紅蛋白降至107 g/L，白細胞未見明顯異常，急檢肺CT示：(1)雙肺炎癥(較前明顯進展)；(2)左側(cè)胸腔積液；(3)縱膈淋巴結(jié)腫大(見圖2B)；急檢血氣分析示：PH：7.518，PCO2：32.7 mmHg，PO2：59.1 mmHg；完善TORCH病毒檢測示：巨細胞病毒IgM抗體(+)，巨細胞病毒IgG抗體(+)，EB病毒抗體IgG(+)，EB病毒抗體IgM(-)，甲型/乙型流感病毒檢測(-)，巨細胞病毒DNA檢測示(-)，輸血前五項檢測未見異常?？紤]為病毒性肺炎。因治療效果欠佳，病情進展遂轉(zhuǎn)入ICU，給予氧療、有創(chuàng)機械通氣，甲潑尼龍控制肺部感染，美羅培南抗菌治療，更昔洛韋抗病毒及膦甲酸鈉、免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫力等治療。于2021-04-12復查肺T示：(1)雙肺炎癥(較前無明顯變化)；(2)雙側(cè)胸腔積液；(3)雙側(cè)胸膜肥厚并鈣化(見圖2C)。請遠程會診考慮病毒性肺炎？自身免疫相關(guān)間質(zhì)性肺炎？肌炎相關(guān)？I型呼吸衰竭，繼發(fā)感染，酒精性肝硬化？完善抗核抗體18項示：抗肖格倫A60抗體陽性、抗肖格倫A52抗體陽性，免疫球蛋白G示32.5 g/L，查ANCA、肌炎抗體22項、淋巴細胞亞群陰性，補體C3、C4未見明顯異常。請風濕免疫科室會診考慮未分化結(jié)締組織病，建議加用羥氯喹調(diào)節(jié)免疫力，待病情好轉(zhuǎn)加用免疫抑制劑，因患者有肝掌及肝功能異常(ALT:199 U/L,AST:120 U/L,ALP:201 U/L,GGT:136 U/L)，完善自免肝抗體檢測示抗線粒體抗體2型(±)，M2-3E(BPO)(+),抗SSA/RO52抗體(++)。感染科考慮為原發(fā)性膽汁性膽管炎、肝損害，給予口服熊去氧膽酸膠囊。于2021-04-17復查肺CT較前明顯吸收(見2D圖)，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，激素逐漸減量，轉(zhuǎn)入風濕免疫科室給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療原發(fā)病。經(jīng)上述檢查和治療后，患者診斷明確為非分化結(jié)締組織病、原發(fā)性膽汁性膽管炎、間質(zhì)性肺病、病毒性肺炎、I型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、電解質(zhì)代謝紊亂、肝損害。2021-04-30日復查肺CT示：雙肺下葉纖維瘢痕灶、雙側(cè)胸膜肥厚伴鈣化(見2E圖)；肝功能指標較前降低(ALT:66 U/L,AST、ALP、GGT降至正常)，激素繼續(xù)減量。2021-05-17日患者訴無任何不適主訴，復查相關(guān)指標，抗SSA/RO52抗體(+)，抗肖格倫A52抗體(+)，肝功能、血常規(guī)、降鈣素原、C-反應蛋白、特種蛋白降至正常范圍內(nèi)，患者病情好轉(zhuǎn)出院，囑患者出院后繼續(xù)用藥，定期門診隨診。

2 討論

發(fā)熱是指機體在致熱源作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超過正常范圍。正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡，由于各種原因引起的產(chǎn)熱過多或散熱減少，就會出現(xiàn)發(fā)熱[1]。發(fā)熱伴肺部陰影在臨床上很常見，但病因復雜，臨床癥狀多樣，缺乏特異性的診斷手段，往往會因抗生素、退熱藥及相關(guān)藥物的使用而掩蓋病情，最終延誤診治。所以明確病因?qū)τ诰徑獍Y狀，改善患者預后具有重要作用。發(fā)熱伴肺部陰影病因通常分為感染性和非感染性，臨床往往需要借助外周血白細胞計數(shù)，C-反應蛋白，降鈣素原及相關(guān)病原體檢測等加以區(qū)分[2]。據(jù)報道，感染占發(fā)熱伴肺部陰影的首要原因，感染性疾病首先需要鑒別如肺炎，肺膿腫，支氣管擴張等原發(fā)肺部感染或繼發(fā)性肺部感染[3]。面對感染性疾病，需要根據(jù)CURB-65評分及肺炎嚴重指數(shù)評估患者病情選擇治療的場所并根據(jù)患者流行病學資料，感染危險因素，影像學特點及臨床特點評估可能的病原體并給予經(jīng)驗性抗感染治療[4]。臨床上引起發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病有：肺癌，自身免疫性肺病，嗜酸性粒細胞肺炎，間質(zhì)性肺疾病，血液系統(tǒng)疾病，放射性肺炎，肺栓塞等。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識中將病變根據(jù)累及部位分為以血管病變?yōu)橹?，以間質(zhì)病變?yōu)橹鳎詺馇徊∽優(yōu)橹魅怺5]。

本例患者經(jīng)驗性抗感染治療治療后，病情進展，根據(jù)中國成人CAP診斷和治療指南(2016版)定義初治失敗為初治后患者癥狀無改善，或初治一度改善又惡化，病情進展，初治后72 h評估病情，治療72 h后體溫無下降或體溫下降后又升高，呼吸道癥狀無改善或一度改善又惡化，或治療72 h內(nèi)癥狀加重更改治療方案為初治失敗[6]。本例患者符合初治失敗，查閱相關(guān)文獻，考慮初治失敗與下列因素相關(guān)。

宿主因素：部分老年患者，多存在合并基礎疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、肝腎疾病、長期應用激素或免疫抑制劑，病情進展緩慢，甚至臨床表現(xiàn)多不典型，導致延誤診斷或治療。據(jù)報道，年齡是肺部感染初始治療失敗的獨立危險因素[7]。需詳細詢問患者基礎疾病，結(jié)合患者癥狀體征及相關(guān)輔助檢查，選擇合理的治療方案。

病原體因素：感染性疾病是發(fā)熱伴肺部陰影的常見原因，其中，常見的病原菌有細菌、病毒、真菌及支原體、衣原體等非典型致病菌。據(jù)報道，非典型病原體、病毒、真菌已成為初始治療失敗的主要病原體[8]。當合并混合病原體感染，治療藥物單一，經(jīng)驗性抗感染治療未覆蓋致病菌或者覆蓋致病菌但存在細菌耐藥時，可導致初始治療效果不佳，需更換抗感染藥物，但當傳統(tǒng)病原體檢測陰性或者影像學檢測很難作出診斷時，可通過抗原檢測、分子生物學診斷技術(shù)、肺泡灌洗、二代基因測序、多重PCR技術(shù)等檢測非典型致病菌及特殊病原體，指導治療[9-10]。

藥物相關(guān)因素：治療方案不合理，如藥物劑量或頻率不足，血藥濃度達不到治療要求時，也可導致初始治療失敗。Eljaaly[11]發(fā)現(xiàn)，接受中國指南治療方案的患者在非ICU患者中治療失敗率低，死亡率更低。因此需臨床醫(yī)生詳細掌握藥物的藥代動力學機制，調(diào)整用藥。部分患者依從性差，需加強患者教育。

診斷因素：發(fā)熱伴肺部陰影病因復雜，非感染性疾病在早期往往被誤診為肺部感染，當抗感染治療無效時才會考慮為非感染性因素。因此在初步診斷是需要借助C-反應蛋白、降鈣素原及相關(guān)炎癥指標鑒別發(fā)熱伴肺部陰影的原因，其中，肺部感染時C-反應蛋白較非感染時明顯升高，降鈣素原>0.5 μg/mL細菌感染可能性大，在革蘭氏陰性桿菌中更高，但兩者在非感染性疾病中也可升高，因此需動態(tài)檢測以指導治療[6]。Martin-Loeches[12]等發(fā)現(xiàn)，IL-6水平與社區(qū)獲得性肺炎以及IL-6和降鈣素原與晚期社區(qū)獲得性肺炎失敗之間存在良好的相關(guān)性，胸腔積液和多肺葉受累分別是早期和晚期失敗的簡單臨床預測因素。另外，當存在肺外原因感染時，如胸腔積液、膿胸，感染性心內(nèi)膜炎等導致治療效果不佳時，需要治療原發(fā)感染病灶。

綜上所述，發(fā)熱伴肺部陰影病因復雜，宿主因素、病原體因素及藥物等多種因素都可導致初始治療失敗，導致患者住院時間延長，住院花費較高，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者基本情況結(jié)合癥狀體征相關(guān)輔助檢查，從常見病到少見病作出合理的診斷和治療。