原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤誤診為肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

代青青，李廷超，周 嬌，秦 麗，曾令聰 ，周 玲，黃 毅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院；2.遵義市第四人民醫(yī)院，貴州 遵義 563004)

黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤是起源于黏膜相關(guān)淋巴組織的B細(xì)胞淋巴瘤，由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)檢查不典型，我們對(duì)其認(rèn)識(shí)甚少，極易漏診及誤診。本文報(bào)道1例肺MALT淋巴瘤誤診為肺炎3年并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、誤治。

1 病例資料

患者，男，78歲，因“間斷性咳嗽、咳痰3年”于2020年1月11日入院。患者于2017年4月15日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，胸部CT檢查提示“肺部感染”(外院檢查，無(wú)影像學(xué)資料)，院外抗感染治療(具體不詳)咳嗽、咳痰癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，就診本地一家三級(jí)醫(yī)院，作胸部CT診斷為“雙肺肺炎”，予抗感染治療好轉(zhuǎn)后出院。2018年10月3日患者再次因“咳嗽、咳痰”就診本院，胸部CT提示：雙下肺肺炎、雙側(cè)胸腔積液，診斷“社區(qū)獲得性肺炎伴肺炎旁胸腔積液”，胸腔積液檢驗(yàn)提示滲出液，淋巴細(xì)胞90%，未查見(jiàn)癌細(xì)胞。予“頭孢他啶”等抗感染治療癥狀改善后出院。2020年1月11日患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘液痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸痛等，于院外行“輸液(具體不詳)”等治療后癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，門診以“雙肺實(shí)變查因”收住院。

入院時(shí)查體：體溫36.6 ℃，脈搏83次/min，呼吸20次/min，血壓122/71 mmHg。自動(dòng)體位，慢性面容，神志清楚，查體合作。全身表淺淋巴結(jié)未觸及，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕性啰音，未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，余查體未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞:5.1×109/L,中性粒細(xì)胞:2.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:53.8%，血紅蛋白:125 g/L,全血超敏C反應(yīng)蛋白:<0.50 mg/L(正常值:0～10 mg/L)，血沉:10 mm/h(正常值0～15 mm/h)，尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常；1,3-β葡聚糖:<10.0 pg/mL(陰性<60 pg/mL)，血生化：腎功能、肝功能未見(jiàn)異常；HIV陰性、纖支鏡(見(jiàn)支氣管粘膜輕度炎癥改變)刷片及灌洗液未找到癌細(xì)胞，痰找抗酸染色陰性，PPD(-)；風(fēng)濕抗體譜：抗核抗體弱陽(yáng)性，抗JO-1抗體(+)，余項(xiàng)未見(jiàn)異常，抗CCP抗體、類風(fēng)濕因子(-)。胸部CT提示：雙肺多發(fā)實(shí)變并右側(cè)液氣胸，干酪性肺炎？細(xì)菌性肺炎？其它？于2020年01月15日胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，送檢肺組織小標(biāo)本病理檢查HE染色(見(jiàn)圖A):為增生的淋巴組織、少量纖維組織。免疫組化(見(jiàn)圖B)：見(jiàn)大量胞漿透亮的邊緣區(qū)樣B細(xì)胞，部分區(qū)域見(jiàn)嗜上皮現(xiàn)象，Ki-67增殖指數(shù)1%～2%，邊緣區(qū)樣B細(xì)胞IgM(+)、CD20(+)、CD79a(+)、Bcl-2(+)，背景中散在細(xì)胞表達(dá)CD3、CD5，其余標(biāo)記物(-)?？紤]診斷為肺MALT淋巴瘤，建議進(jìn)一步經(jīng)胸腔鏡下肺組織活檢術(shù)，但患者拒絕手術(shù)，經(jīng)呼吸科、胸外科、影像科、病理科MDT會(huì)診后考慮肺MALT淋巴瘤可能性大，轉(zhuǎn)血液科化療，方案為R-MiniCHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、潑尼松、長(zhǎng)春地辛)靶向+化療治療5周期療監(jiān)測(cè)胸部CT(見(jiàn)圖C、D)評(píng)估為PD，于2020年12月29日復(fù)查胸部CT(見(jiàn)圖E)提示病灶進(jìn)展，于2020年12月31日調(diào)整化療方案為苯達(dá)莫司汀+地塞米松+利妥昔單抗靶向+化療，此后復(fù)查胸部CT(2021年3月25日見(jiàn)圖F、G)提示肺部反復(fù)感染，后于2021年3月29日調(diào)整治療方案：利妥昔單抗+澤布替尼治療，后監(jiān)測(cè)胸部CT(2020年4月27日，見(jiàn)圖H)提示：肺部腫塊影較前減小，雙側(cè)胸腔積液較前明顯吸收，評(píng)估療效為SD期，于2021年4月28日調(diào)整為利妥昔單抗+地塞米松治療，出院隨訪至今生存。

圖1 經(jīng)皮肺穿刺活檢肺組織病理HE染色及免疫組織化學(xué)圖(圖A：HE染色 圖B：免疫組化)。

圖2 不同時(shí)間胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)注：C:2020年7月12日；D：2020年8月15日；E：2020年12月29日；F、G：2021年3月25日；H：2021年4月27日；I：2017年4月15日；J：2018年10月3日；K：2020年1月11日；L：2020年1月15日CT引導(dǎo)下穿刺影像。

2 討論

MALT淋巴瘤是一種獨(dú)特的淋巴瘤類型[1],是一種低度B細(xì)胞淋巴瘤，1983年由Isaacson和Wright最先提出[2],于1994年修訂的歐美淋巴瘤分類中被接受[3]。肺MALT淋巴瘤好發(fā)于50～70歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，或男性略多于女性，其可累及全身器官及組織，如消化道、肺、唾液腺、甲狀腺、乳腺、皮膚、眼眶、胰腺等部位,其最常見(jiàn)的發(fā)病部位為胃腸道，而肺MALT淋巴瘤的發(fā)病率不足0.5%[4]。其具體發(fā)病機(jī)制目前尚未有明確闡述，考慮主要與感染、自身免疫失調(diào)及遺傳因素相關(guān)。

肺MALT淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，低熱、胸痛、胸悶、氣促、疲勞、體重減輕、反復(fù)感染等，肺MALT淋巴瘤極易被誤診為肺炎(本例就是誤診為肺炎的患者)、肺結(jié)核[5]、肺結(jié)節(jié)病[6]、肺癌[7]等。本例患者即表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰，抗感染治療效果欠佳，肺內(nèi)病變逐漸進(jìn)展并出現(xiàn)胸腔積液。由于在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并未引起臨床醫(yī)師足夠重視，被誤診為“肺部感染”近3年。

肺黏膜相關(guān)淋巴瘤尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有關(guān)于肺原發(fā)性淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是2004年由Kim等[8]所提出:(1)有明確的病理學(xué)診斷依據(jù);(2)病變可累及單側(cè)或雙側(cè)肺，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結(jié)侵犯;(3)胸外淋巴結(jié)或結(jié)外組織器官未受到侵犯，且在確診后3個(gè)月內(nèi)上述部位仍未受侵犯;(4)既往無(wú)胸外淋巴瘤病史。我們可用PPL的診斷標(biāo)段標(biāo)準(zhǔn)作為參照。最后仍需要在B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢完善病理學(xué)檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果明確診斷。

肺MALT淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)特征性，根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]及綜合分析，將其在影像學(xué)上表現(xiàn)總結(jié)為如下幾點(diǎn)：(1)結(jié)節(jié)或腫塊型，最為常見(jiàn)，常為多發(fā)病變，邊界模糊不清，偶可見(jiàn)暈征，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，偶可見(jiàn)空洞及氣液平面;(2)肺炎或?qū)嵶冃?，表現(xiàn)為肺段或肺葉分布的斑片狀實(shí)變影，可見(jiàn)支氣管充氣征及血管造影征，跨葉征(腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)葉間裂累及相鄰肺葉，在影像學(xué)上可見(jiàn)某一肺葉大片實(shí)變影，跨過(guò)葉間裂累及相鄰肺葉);(3)間質(zhì)型:最少見(jiàn)，即支氣管、血管或淋巴管型，表現(xiàn)為自肺門向肺野外彌散的細(xì)或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)或磨玻璃樣變;(4)粟粒型:表現(xiàn)為多發(fā)粟粒樣小結(jié)節(jié)(直徑<3 mm)沿支氣管周圍呈串珠樣彌漫分布,無(wú)融合，邊界粗糙，內(nèi)無(wú)支氣管氣像;(5)混合型;具備兩種或兩種以上的影像學(xué)表現(xiàn)。除了上述的影像學(xué)表現(xiàn)及征象外，還具有其他影像學(xué)征象[12]:(1)胸腔積液或心包積液，為腫瘤細(xì)胞累及胸膜或心包膜所致;(2)無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)的腫大;(3)因腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，短期隨訪無(wú)明顯變化。本例患者胸部影像學(xué)以腫塊型為主要表現(xiàn)(見(jiàn)圖I-圖K)，3年來(lái)雙肺對(duì)稱性塊影逐漸增大，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征在CT引導(dǎo)下穿刺活檢(見(jiàn)圖L)病理明確為MALT淋巴瘤，并給予化療+靶向治療，動(dòng)態(tài)對(duì)比胸部CT提示肺部腫塊影縮小，胸腔積液消失，提示治療有效(見(jiàn)圖C、圖H)。

肺MALT淋巴瘤目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方法，主要治療方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、免疫治療及放射治療。因大部分的肺MALT淋巴瘤屬于低度惡性，對(duì)于局限性病灶的，建議手術(shù)治療，術(shù)后輔以化學(xué)治療效果較為理想，但仍有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可能，需定期復(fù)查隨訪。目前肺MALT淋巴瘤最為主要的化學(xué)治療方法為CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松)方案及R-CHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松)方案，有研究[13]證實(shí)使用妥昔單抗具有良好的耐受性，其用于治療肺MALT淋巴瘤有利于延長(zhǎng)生存期，減輕有CD20抗原表達(dá)患者的癥狀。放射療法適用于病灶局限, 不能接受外科手術(shù), 有化療禁忌,術(shù)前需要及術(shù)后遺留病灶的患者[14]。

綜上所述，由于肺MALT淋巴瘤，臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，極易誤診及漏診，因此，對(duì)于反復(fù)咳嗽、咳痰，胸部CT影像學(xué)以“腫塊型”或“肺炎型”為表現(xiàn)時(shí)，需要?jiǎng)討B(tài)對(duì)比其胸部CT變化，如肺部“腫塊”、“肺炎”經(jīng)足療程抗感染療效不佳時(shí)，盡早行經(jīng)皮肺穿刺活檢或外科胸腔鏡肺組織活檢以明確診斷。因該病為低度惡性淋巴瘤，所以預(yù)后較好，其1年、5年和10年存活率分別為91%～95%，68%～81%，53%～75%[15]。