腦卒中患者重返工作體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

孫彩杰，王麗麗，王 燕，占婷婷

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院腦病三科，安徽 合肥 230031)

腦卒中是世界范圍內(nèi)常見的致殘疾病之一，隨著生活方式和節(jié)奏的變化使腦卒中的發(fā)病人群向中青年人群傾斜，有數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)中青年腦卒中的發(fā)病率在近十年增加了40%[1]。卒中遺留的功能障礙會(huì)使患者的社會(huì)參與度和自我成就感降低，其直接成本是降低患者的生活質(zhì)量，造成抑郁、社會(huì)孤立感、適應(yīng)技能不足等；間接成本則會(huì)帶來社會(huì)整體醫(yī)療壓力和生產(chǎn)力負(fù)擔(dān)；研究顯示由卒中帶來的我國經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元，且有逐年上升的趨勢[2]。重返工作是腦卒中患者克服困難邁向正常狀態(tài)至關(guān)重要的一步，是激勵(lì)患者康復(fù)的良好動(dòng)力[3]，患者病后能重返工作崗位對其個(gè)體和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展至關(guān)重要[4]。質(zhì)性研究的Meta整合是通過多角度的分析、理解、探究、整合、產(chǎn)生新的概念和見解，從而促進(jìn)理論和實(shí)踐的發(fā)展[5]。本研究以質(zhì)性研究Meta整合的方法，對腦卒中重返工作崗位的相關(guān)研究進(jìn)行匯總，以尋求患者最真實(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)，探究腦卒中患者重返工作的促進(jìn)、阻礙因素，為后續(xù)制定相關(guān)康復(fù)措施和醫(yī)療衛(wèi)生保健政策提供潛在依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略確定檢索詞，中文檢索詞為：“腦卒中”“中風(fēng)”“腦出血”“腦梗死”“腦血管意外”“重返工作”“體驗(yàn)”“感受”“質(zhì)性研究”，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。英文檢索詞為：“stroke、cerebrovascular accident、cerebrovascular apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、apoplexy、cerebral stroke、cerebral infraction、cerebral hemorrhage、return to work、RTW、back to work、work resumption、experience、undergo、qualitative research”,將主題詞和自由詞相結(jié)合，用布爾運(yùn)算符“AND”和“OR”進(jìn)行連接，檢索Web of Science、Embase、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library。檢索時(shí)間從建庫至2021年5月1日。同時(shí)對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，具體檢索式見圖1。

圖1 以PubMed為例的檢索策略

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對象為中青年且有工作需求的腦卒中患者(16～65歲)；(2)感興趣的現(xiàn)象是腦卒中患者重返工作崗位的真實(shí)經(jīng)歷和內(nèi)心體驗(yàn)；(3)研究設(shè)計(jì)為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、人種學(xué)、民族志等方法；(4)研究情境為重返工作崗位的全過程。

1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)(1)量性研究的文獻(xiàn)；(2)不能獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)中英文之外的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選和資料提取由兩名研究者(孫彩杰、王麗麗)根據(jù)制定的檢索策略在各數(shù)據(jù)庫中檢索，然后導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote進(jìn)行查重，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，再根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩確定最終納入的研究；如在過程中遇到分歧則請第三方協(xié)助裁定。最后進(jìn)行資料的提取，內(nèi)容包括：作者、年份、國家、研究方法、研究對象、研究內(nèi)容和研究結(jié)果。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)兩名研究者(孫彩杰、王燕)根據(jù)“澳大利亞JBI質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]”對納入研究的10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果用“是”、“否、“不清楚”、“不適用”來描述，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將研究分為“A”、“B”、“C”三個(gè)等級(jí)；全部滿足的為A，部分滿足的為B，完全不滿足的為C。如果遇到分歧，首先商討解決，無法裁決時(shí)請求第三方協(xié)助。

1.6 Meta整合采用匯集性整合方法，通過反復(fù)閱讀、充分理解文獻(xiàn)，收集所包含的主題、隱含的意義、分類等信息，將相似的結(jié)果整理成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果中英文數(shù)據(jù)庫共檢索到605篇文獻(xiàn)，使用EndNote查重后剩余220篇，閱讀文章的題目和摘要初篩后剩余98篇，進(jìn)一步閱讀全文最終納入10個(gè)研究[7-16]。其中包括2篇現(xiàn)象學(xué)[12，15]、4篇描述性研究[8，11，14，16]、2篇主題分析[7，10]、2篇扎根理論[9，13]，見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征文獻(xiàn)的基本特征有作者、 發(fā)表年份、 國家、 研究方法、 研究對象、研究內(nèi)容、 主要結(jié)果等， 納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照澳大利亞 JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (2016年)評(píng)價(jià)所有納入文獻(xiàn)， 評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所有文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)及以上，見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta整合結(jié)果研究者通過對納入的研究進(jìn)行仔細(xì)閱讀、認(rèn)真理解和分析，共得出38個(gè)研究結(jié)果，將相似的結(jié)果歸為8個(gè)類別，最終形成2個(gè)整合結(jié)果，分別是：(1)影響重返工作的個(gè)人因素；(2)影響重返工作的社會(huì)因素。

2.4.1 整合結(jié)果1：影響重返工作的個(gè)人因素

2.4.1.1 個(gè)人消極因素 (1)類別1：功能缺陷：腦卒中患者病后都會(huì)遺留不同程度的功能障礙，如行動(dòng)困難(“我不知道我還能不能像以前那樣重新走路”[9])，處理事情的速度變慢(“然而我必須承認(rèn)……我不能再以患病前同樣的速度處理信息了”[10])，記憶力下降(“上課時(shí)間，我坐在教師休息室里，主任進(jìn)來對我說，‘Mrs你不知道你有課嗎?’我全忘了”[9])，無法控制的疲勞感(“感覺累啊，不像以前了身體有勁兒，這害一次病身體就損害不少，站一會(huì)就得歇十來分鐘”[12])，使患者的工作效率嚴(yán)重低下，不利于重返工作。

(2)類別2：情感障礙：患者出現(xiàn)角色認(rèn)知障礙(“我知道我是誰，我沒有殘疾，但我仍然受到影響，這讓我很不爽”[7])，對患病前后的差距難以接受(“我以前非常注重事業(yè)，對我來說工作很重要，但現(xiàn)在事情朝著我無法控制的方向發(fā)展，我無法像以前一樣全身心追逐我的工作了”[10]),對自己有過高的期望(“一開始我在短期內(nèi)就100%的完全復(fù)工了，然而我卻感到我的大腦完全停止運(yùn)轉(zhuǎn)，我才意識(shí)到我可能還需要更長的恢復(fù)期”[11])，這些情感問題會(huì)使患者放大在工作中遇到的挫折，產(chǎn)生悲觀低下、自暴自棄的心理。

2.4.1.2 個(gè)人積極因素 (1)類別3：積極參加工作：雖然腦卒中患者在重返工作過程中會(huì)受到各方面的阻礙，但他們?nèi)匀徽J(rèn)為工作是有價(jià)值的，并且承認(rèn)重返工作對身體狀況的恢復(fù)有幫助(“當(dāng)我回到工作崗位時(shí)，我與人交流、打電話、寫東西、發(fā)傳真，這些都是我一直在做的事，我在重復(fù)使用我的思想、我的聲音，我認(rèn)為這是最好的治療方案”[9])，表示會(huì)積極的參加不同形式的工作(“當(dāng)然得有工作……如果不能全職工作的話，就去做兼職”[8]),他們認(rèn)為工作是生活的一部分，在工作中做些有意義的事情可以獲得成就感和尊嚴(yán)(“對我來說，貢獻(xiàn)一些對自己和他人都有益的東西很重要，這讓我感到滿足”[10])。

(2)類別4：自我調(diào)節(jié)：還有患者表示會(huì)在工作和生活中找到新的平衡，并把重心移回生活(“我知道我得好好審視一下我的生活方式，平衡好工作和家庭生活。因?yàn)槲矣心暧椎暮⒆?，我希望看到他們長大……所以從這個(gè)角度來看，它確實(shí)改變了我的觀點(diǎn)，讓我為生活而工作，而不是為工作而生活”[14])，表示愿意接受提前退休；同時(shí)對生命懷有敬畏和感恩的心(“應(yīng)該對生活保持熱情的，因?yàn)樯赡芎芸炀拖Я?，有些人已?jīng)去世了，而我還可以活著，雖然有殘疾，但我仍然覺得很感激我的經(jīng)歷”[10])。

(3)類別5：對未來充滿信心：患者認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的意志力、耐心、動(dòng)力、決心、樂觀的態(tài)度和幽默感對促進(jìn)身體恢復(fù)和重返工作至關(guān)重要[7]；并表示不會(huì)自暴自棄，會(huì)重新挑戰(zhàn)自己(“我認(rèn)為重返工作和一個(gè)人的意志有很大的關(guān)系，我不想坐在家里自怨自艾，我想充分利用目前所擁有的去拼一把，看看結(jié)果如何”[15]),并對自己充滿信心(“我認(rèn)為接受我們從未有過的限制是很重要的，我必須意識(shí)到我有一些局限性，然后接受它們，克服它們，我相信自己”[16])。

2.4.2 整合結(jié)果2：影響重返工作的社會(huì)因素 (1)類別6：康復(fù)訓(xùn)練的不及時(shí)、不到位：患者認(rèn)為早期的康復(fù)計(jì)劃將可能有助于重返工作(“如果康復(fù)中心能早點(diǎn)制定計(jì)劃就好了，更早的接觸康復(fù)，我就或許能更好的恢復(fù)工作”[13]),并且患者沒有得到與重返工作有關(guān)的訓(xùn)練，認(rèn)為醫(yī)院的康復(fù)主要是為了恢復(fù)身體機(jī)能和日?；顒?dòng)，而不是促進(jìn)康復(fù)重返工作[15](“大夫教你怎么做康復(fù)呀，教你怎么恢復(fù)呀，但對付日常生活還行，關(guān)于工作方面嘛……我還是覺得有點(diǎn)欠缺吧，不知道如何應(yīng)付”[12]),希望得到延續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)(“我就想著一點(diǎn)：看看社區(qū)大夫能不能幫忙鍛煉，醫(yī)院太遠(yuǎn)太貴”[12])。

(2)類別7：社會(huì)福利保障缺失：中青年腦卒中患者承擔(dān)著養(yǎng)家糊口的壓力，所以會(huì)在身體沒有恢復(fù)的情況下急于返回工作(“沒有社會(huì)保障方面的殘疾救助，也沒有工作方面的殘疾救助?，F(xiàn)在情況變得更加復(fù)雜了，我還有孩子需要撫養(yǎng)”[16]),很明顯這不利于他們身體的康復(fù)；患者渴望得到津貼補(bǔ)助給自己重返工作一個(gè)緩沖時(shí)間(“我希望政府啊社會(huì)啊多提供點(diǎn)適合的工作崗位、補(bǔ)助之類的，看病花錢，不上班不掙錢，惡性循環(huán)呀”[12])。

(3)類別8：社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏患者表示在重返工作這個(gè)話題上得不到家人(“我閨女擔(dān)心我，讓在家歇著，我光想往外跑啊，在家憋死了，我要是說我再回去上班，她得惱死我啊”[12])、朋友(“一直以來，我的朋友都告訴我不要回去，因?yàn)樗麄冋f如果回去，我會(huì)死于工作。他們總是這么說…”[16])的支持，工作單位和同事也沒有提供實(shí)質(zhì)性的幫助(“我之前選擇辭職是因?yàn)楦械阶约菏チ私M織的支持，我受到了質(zhì)疑，我的很多問題都得不到解決，所以我辭職了”[13]),造成情感上的缺失(“我從來沒有從被解雇的憤怒中恢復(fù)過來”[9])并且在試圖換一個(gè)新工作時(shí)會(huì)受到歧視(“人們先入為主，提到我是中風(fēng)患者就會(huì)先想起我的劣勢而忽略優(yōu)勢，大多數(shù)人看到的是中風(fēng)而不是我的能力”[7])，這些會(huì)打消患者重返工作的動(dòng)力和信念。他們渴望在重返工作過程中得到幫助“要是有同事能主動(dòng)問我是否需要幫助就更好了”[7]并對受到的幫助表示感激“我非常感謝醫(yī)務(wù)人員、家人、朋友、同事和老板對我提供的幫助，他們的幫助對我來說是有價(jià)值的”[8]。

3 討論

3.1 Meta整合結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性質(zhì)性研究與量性研究相比能更多地體現(xiàn)人文關(guān)懷，已在衛(wèi)生保健、健康教育、衛(wèi)生服務(wù)及護(hù)理等領(lǐng)域得到廣泛開展[17]，本研究系統(tǒng)地檢索了中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腦卒中患者重返工作體驗(yàn)的質(zhì)性研究，并且對所納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、理解、分析、歸納，最終形成8個(gè)類別并綜合成2個(gè)整合結(jié)果。與量性研究結(jié)果相比，本研究整合的結(jié)果更加豐富，同時(shí)本研究的整合過程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，整合結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 Meta整合結(jié)果的啟示本研究結(jié)果顯示，個(gè)體身體心理功能、社會(huì)支持系統(tǒng)以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的支持在腦卒中患者重返工作過程中發(fā)揮著重要作用。研究表明輕中度的中青年腦卒中患者比重度的患者有更加強(qiáng)烈的重返工作的需求和意愿[18]；但又因功能受損無法達(dá)到患病之前的工作效率，他們更愿意接受強(qiáng)度低、任務(wù)量少、自由時(shí)間和地點(diǎn)安排的工作[7]。由于疾病知識(shí)的欠缺、身體病痛的恐懼、疾病發(fā)展的未知、社會(huì)孤立感、病恥感和自尊心受損等會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者情緒失控，產(chǎn)生抑郁、焦慮、逃避、自暴自棄等心理問題，因此來自醫(yī)護(hù)人員正確的心理護(hù)理、家人朋友的精神支持、同事的幫助、領(lǐng)導(dǎo)的理解有利于患者病后重返工作[19]。完善的社會(huì)福利體系和醫(yī)療保險(xiǎn)政策可以為腦卒中患者重返工作提供保障，給病后的身體康復(fù)一個(gè)緩沖期，從而以更好的狀態(tài)重返工作。

3.2.1 延續(xù)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、維持腦卒中患者良好的身心狀態(tài)有助于重返工作 腦卒中的康復(fù)是一個(gè)漫長且緩慢的過程，有研究表明[20]早期積極的康復(fù)鍛煉有助于患者身體功能的恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定早期個(gè)性化有針對性的的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，做好疾病知識(shí)的宣教，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)鍛煉的積極性；及時(shí)識(shí)別患者潛在的心理問題并給予疏導(dǎo)，做好心理護(hù)理；強(qiáng)調(diào)家屬在患者康復(fù)過程中的價(jià)值，建立親密關(guān)系支持網(wǎng)；出院后做好隨訪工作，監(jiān)督患者的康復(fù)鍛煉成果；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)提高醫(yī)療水平，做好延續(xù)性的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。

3.2.2 有效的社會(huì)支持有助于腦卒中患者重返工作 社會(huì)支持被定義為“提供使一個(gè)人能夠在危機(jī)存在或消失時(shí)有效管理其日常生活的關(guān)系、信息或援助[21]”。研究表明[22]，感受到來自家人、朋友關(guān)心支持的腦卒中患者成功重返工作的幾率更高，社會(huì)支持在患者身體恢復(fù)和重返工作過程中發(fā)揮著重要作用。故腦卒中患者的家屬應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)卒中康復(fù)相關(guān)知識(shí)，做到全程陪伴、支持患者，理解患者的情感需求，及時(shí)給予開導(dǎo)，培養(yǎng)患者康復(fù)鍛煉的成就感，陪同患者積極參加病友群進(jìn)行交流，建立友誼；患者的朋友也應(yīng)以同情理解的態(tài)度經(jīng)常探視、鼓勵(lì)患者。研究表明[23]來自同事的幫助和領(lǐng)導(dǎo)的支持在腦卒中患者重返工作過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，公司和企事業(yè)單位也應(yīng)加入到腦卒中患者重返工作的社會(huì)支持系統(tǒng)中，為患者調(diào)整工作時(shí)間、在患者有癥狀時(shí)鼓勵(lì)休息、調(diào)整工作強(qiáng)度，減輕患者重返工作的心理壓力，給予支持，幫助腦卒中患者循序漸進(jìn)地恢復(fù)工作。

3.2.3 完善的社會(huì)保障支持系統(tǒng)能有效促進(jìn)腦卒中患者重返工作 研究指出[24]，社會(huì)保障的支持不足以影響腦卒中患者重返工作。中青年腦卒中患者承擔(dān)著維持生計(jì)的生活壓力，病后會(huì)急于恢復(fù)工作，表現(xiàn)出急功近利的狀態(tài)，這樣對患者身體的康復(fù)無疑是一個(gè)惡性循環(huán)。因此應(yīng)建立完善的社會(huì)保險(xiǎn)和殘疾保障政策，為患者提供及時(shí)的經(jīng)濟(jì)資助，給患者身體的康復(fù)和重返工作預(yù)留出合適的周期；同時(shí)應(yīng)提供一些適合輕中度腦卒中患者的工作崗位，做好社會(huì)兜底支持。

3.2.4 腦卒中患者個(gè)體積極心理特征是其重返工作的關(guān)鍵因素 卒中患者個(gè)體樂觀向上的態(tài)度有利于患者疾病的恢復(fù)，從而更加順利的恢復(fù)工作[8]。腦卒中患者要有堅(jiān)強(qiáng)的意志力，正視疾病和遇到的挫折，保持樂觀豁達(dá)的心態(tài)，積極參加康復(fù)鍛煉，工作中遇到困難及時(shí)與同事、朋友、家人溝通，正確表達(dá)自己的訴求，以新的角色適應(yīng)工作，重新自我定位。

本研究旨在探討腦卒中患者重返工作最真實(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)及感受，由于國內(nèi)對此方面的研究數(shù)量較少，納入的研究大多數(shù)為英文文獻(xiàn)，存在社會(huì)文化背景和地域的差異，但由于疾病的共同特點(diǎn)，在一定程度上本研究成果能較為真實(shí)的從患者角度反映影響重返工作的因素。本研究的局限性在于：(1)沒有對未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；(2)只檢索了中英文文獻(xiàn)；(3)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，可能對結(jié)果詮釋有一定的影響。綜上所述，腦卒中患者重返工作對個(gè)人、家庭和社會(huì)都有積極影響，需要社會(huì)各界的共同努力和支持，未來希望有更多基于我國本土文化的研究成果，制定更完善的康復(fù)干預(yù)方案和社會(huì)保障支持，緩解腦卒中患者重返工作過程中的壓力。