延續(xù)護(hù)理對(duì)老年糖尿病患者自我護(hù)理能力影響的Meta分析

鄭 靜,管玉香,許 娟,張 瑛,吳池艷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.四川省合江縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646200)

糖尿病是目前臨床上最常見(jiàn)的慢性病之一，我國(guó)已成為世界上最大的糖尿病流行國(guó)家,其病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多[1-2]?；颊吡己玫淖晕夜芾砗腿粘Ｐ袨槭强刂铺悄虿〉年P(guān)鍵[3]。老年患者注意力、想象力、理解力、記憶力及接受能力較差，遵醫(yī)行為及自我管理能力差[4]，致血糖控制不良，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理是指在患者出院后為其提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以規(guī)范患者行為，提高患者生命質(zhì)量[5]。研究指出[6]，延續(xù)護(hù)理能顯著提高老年糖尿病患者自我管理與自我護(hù)理能力，達(dá)到有效控制血糖，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量的目的。因此，本文基于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Random control test，RCT)，采用Meta分析評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)老年糖尿病患者自我護(hù)理能力的干預(yù)效果，以期為延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用和發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：RCT；(2)研究對(duì)象：糖尿病患者，年齡≥60歲；(3)干預(yù)措施：干預(yù)組采用延續(xù)護(hù)理措施，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間≥3個(gè)月；(4)結(jié)局指標(biāo)：自護(hù)能力評(píng)分(采用自我護(hù)理能力測(cè)定(ESCA)量表)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能獲取全文者；(2)病例失訪或脫落超過(guò)20%；(3)采用了選擇性樣本(如僅納入女性患者)或合并其他疾病者；(4)無(wú)法提取結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)。

1.2 檢索策略根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)制定檢索策略，中文檢索詞：(老年糖尿病OR老年消渴病)AND(延續(xù)護(hù)理OR連續(xù)性護(hù)理OR延伸護(hù)理OR連續(xù)性護(hù)理)AND(自我護(hù)理OR自我效能OR自我照護(hù)OR自我管理)AND隨機(jī)，英文檢索詞：((Diabetes Mellitus)OR(Diabetes Insipidus)OR(Diet,Diabetic)OR(Prediabetic State)OR(Scleredema Adultorum)OR(Glycation End Products,Advanced)OR(Glucose Intolerance)OR(Gastroparesis)AND(Continuity of Patient Care)OR(Care Continuity,Patient)OR(Patient Care Continuity)OR(Continuum of Care)OR(Care Continuum)OR(Continuity of Care)OR(Care Continuity) AND Rondom，以主題詞+自由詞方式進(jìn)行檢索，以Pubmed檢索策略為例，見(jiàn)圖1。

圖1 Pubmed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名研究人員嚴(yán)格根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，如遇分歧，協(xié)商解決，若無(wú)果則咨詢第三方協(xié)助判斷。使用Excel提取納入研究的名稱、第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家/地區(qū)、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用RevMan 5.3中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧商討解決，必要時(shí)請(qǐng)第三方研究者協(xié)助判斷。每項(xiàng)內(nèi)容采用“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)，完全滿足“低風(fēng)險(xiǎn)”為A級(jí)；部分滿足“低風(fēng)險(xiǎn)”為B級(jí)；均不滿足“低風(fēng)險(xiǎn)”為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。因各研究機(jī)構(gòu)與個(gè)人對(duì)量表理解不一，故定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差(SMD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)指標(biāo)。納入的文獻(xiàn)采用CochraneQ檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.05，或I2<50%，提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.05，或I2>50%，說(shuō)明異質(zhì)性較大，使用敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)法找到來(lái)源則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型或只進(jìn)行描述性分析。采用漏斗圖檢測(cè)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，如果資料存在偏倚，會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱地圖形，不對(duì)稱越明顯，偏倚程度越大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與基本特征通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)2706篇，使用Endnote剔除重復(fù)文獻(xiàn)，排除770篇，閱讀文題與摘要，排除明顯無(wú)關(guān)文獻(xiàn)1782篇，參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，最終納入14篇文獻(xiàn)，納入研究對(duì)象1667例，試驗(yàn)組834例，對(duì)照組833例。納入文獻(xiàn)的篩選流程見(jiàn)圖2，基本特征見(jiàn)表1。

圖2 檢索及文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)本研究所納入文獻(xiàn)發(fā)表于2014年12月至2020年9月之間，納入研究對(duì)象年齡均≥60歲，共1667例患者，且干預(yù)組與對(duì)照組間基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5篇文獻(xiàn)[9,12-13,17,20]使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，8篇文獻(xiàn)[7-8,10-11,15-16,18-19]使用隨機(jī)法分組，但未說(shuō)明具體的隨機(jī)方法，1篇文獻(xiàn)[14]根據(jù)患者入院時(shí)間進(jìn)行分組，故該文獻(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)。在納入的文獻(xiàn)中，5篇文獻(xiàn)[9,12-13,17,20]對(duì)分配隱藏進(jìn)行描述，1篇文獻(xiàn)[20]對(duì)實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚進(jìn)行描述，文獻(xiàn)質(zhì)量1篇A，級(jí)13篇B級(jí)。使用Rewman5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，見(jiàn)圖3、表2。

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2續(xù)表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 延續(xù)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理能力評(píng)分總分的影響 8項(xiàng)研究[9-10,12,14,16-17,19-20]對(duì)自我護(hù)理能力總分進(jìn)行比較，共1051例患者，實(shí)驗(yàn)組526例，對(duì)照組525例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有一定的異質(zhì)性(P=0.0004，I2=74%)，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除王榮敏研究后，異質(zhì)性變低(P=0.94，I2=0%)。剔除該文獻(xiàn)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，SMD=1.39，95%CI(1.24,1.53)，P<0.00001，可認(rèn)為在提高自我護(hù)理能力方面，延續(xù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，見(jiàn)圖4。

圖4 延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理能力總分影響的比較

2.3.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理能力自護(hù)責(zé)任感維度得分的影響 11項(xiàng)研究[7-15,17-18]對(duì)自我護(hù)理能力中自護(hù)責(zé)任感維度得分進(jìn)行比較，共1275例患者，干預(yù)組638例，對(duì)照組637例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有一定異質(zhì)性(P=0.0003，I2=69%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，SMD=1.18，95%CI(0.96,1.40),P<0.00001，可認(rèn)為在提高自護(hù)責(zé)任感方面，延續(xù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，見(jiàn)圖5。

圖5 延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)自護(hù)責(zé)任感維度得分影響的比較

2.3.3 延續(xù)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理能力自我概念維度得分的影響 11項(xiàng)研究[7-15,17-18]對(duì)自我護(hù)理能力中自我概念維度得分進(jìn)行比較，共1275例患者，干預(yù)組638例，對(duì)照組637例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)上有較大的異質(zhì)性(P<0.00001，I2=80%)，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除朱麗娟的研究后，異質(zhì)性降低(P=0.07，I2=43%)，進(jìn)一步閱讀全文后發(fā)現(xiàn)，該研究干預(yù)組干預(yù)頻率未說(shuō)明，對(duì)照組3個(gè)月電話隨訪1次，干預(yù)頻率低，對(duì)老年糖尿病患者自我概念影響不明顯。排除此研究后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，SMD=1.09，95%CI(0.97，1.21)，P<0.00001，可認(rèn)為在提高自我概念維度方面，延續(xù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，見(jiàn)圖6。

圖6 延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)自我概念維度得分影響的比較

2.3.4 延續(xù)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理能力自我護(hù)理技能維度得分的影響 11項(xiàng)研究[7-15,17-18]對(duì)自我護(hù)理能力中自我護(hù)理技能維度得分進(jìn)行比較，共1275例患者，干預(yù)組638例，對(duì)照組637例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)上有較大的異質(zhì)性(P<0.00001，I2=83%)，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除朱麗娟、余潔妮的研究后(P=0.10，I2=41%)。排除兩項(xiàng)研究后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，SMD=1.25，95%CI(1.12，1.38)，P<0.00001，可認(rèn)為在提高自我護(hù)理技能維度方面，延續(xù)護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。見(jiàn)圖7。

圖7 延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理技能維度得分影響的比較

2.3.5 延續(xù)護(hù)理對(duì)自我護(hù)理能力健康知識(shí)維度得分的影響 11項(xiàng)研究[7-15,17-18]對(duì)自我護(hù)理能力中健康知識(shí)維度得分進(jìn)行比較，共1275例患者，干預(yù)組638例，對(duì)照組637例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)上有較大的異質(zhì)性(P<0.00001，I2=86%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，SMD=1.37，95%CI(1.04，1.70)，P<0.00001，可認(rèn)為在提高健康知識(shí)維度方面，延續(xù)護(hù)理由于常規(guī)護(hù)理。見(jiàn)圖8。

圖8 延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)健康知識(shí)維度得分影響的比較

2.3.6 各維度發(fā)表偏倚漏斗圖 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)采用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱地分布于豎線兩側(cè)，提示文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖9。

A

B

C

D圖9 自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)維度發(fā)表偏倚漏斗圖注：A：自護(hù)責(zé)任感維度；B：自我概念維度；C：自我護(hù)理技能維度；D：健康知識(shí)維度；

3 討論

本研究納入14篇文獻(xiàn)通過(guò)成立延續(xù)護(hù)理小組，制定個(gè)體化延續(xù)護(hù)理方案，發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，公眾號(hào)定期推送健康知識(shí)，責(zé)任護(hù)士全程管理模式，組織健康知識(shí)培訓(xùn)、病友交流，采取電話隨訪、家庭訪視、微信、QQ等多元化溝通方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，提高老年糖尿病患者的自我護(hù)理能力，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。有研究[21]指出，患者教育程度、規(guī)律用藥、定期復(fù)查和參與健康教育等因素可影響患者自我護(hù)理效能。本研究納入研究間延續(xù)護(hù)理干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率不相同，造成結(jié)果間存在異質(zhì)性。朱麗娟[8]研究中干預(yù)組干預(yù)頻率未說(shuō)明，對(duì)照組3個(gè)月電話隨訪1次，延續(xù)護(hù)理干預(yù)頻率低，干預(yù)時(shí)間短，對(duì)老年糖尿病患者自我概念影響不明顯。且朱麗娟、余潔妮[17]研究中患者教育程度偏低，且缺乏有效的現(xiàn)場(chǎng)自護(hù)技能指導(dǎo)，使患者自我護(hù)理技能不足，從而降低患者自我護(hù)理能力。但納入各文獻(xiàn)間基線資料采集標(biāo)準(zhǔn)不一致，故無(wú)法進(jìn)行亞組分析。

本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理可提高老年糖尿病患者自我護(hù)理能力，與穆曉云等[6]的研究結(jié)果一致。最新全球糖尿病地圖(IDF)顯示[22]，我國(guó)≥65歲糖尿病病人已達(dá)3410萬(wàn)，預(yù)計(jì)2030年將增長(zhǎng)至5430萬(wàn)，到2045年可能增長(zhǎng)至7810萬(wàn)。糖尿病是一種不可治愈的慢性疾病，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，老年糖尿病患者的管理形勢(shì)已非常嚴(yán)峻[23]。長(zhǎng)期堅(jiān)持治療與良好的自我管理是控制血糖的重要方法。延續(xù)護(hù)理使病人獲得協(xié)調(diào)且連續(xù)的護(hù)理，對(duì)促進(jìn)老年人疾病管理、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)務(wù)人員工作壓力發(fā)揮著重要作用,并可提高患者用藥治療依從性，提高血糖達(dá)標(biāo)率，延緩疾病進(jìn)程?；陔娫挼淖晕夜芾碇С挚商岣呋颊唛T(mén)診就診依從性，降低非計(jì)劃入院率[24]。而使用護(hù)士健康指導(dǎo)與可穿戴設(shè)備的使用相結(jié)合的方式，可增強(qiáng)患者的自我效能感[25]。Wang等[26]研究認(rèn)為，基于移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)的持續(xù)護(hù)理顯著提高患者的自我管理能力。Menzin等[27]指出，延續(xù)護(hù)理可提高糖尿病患者的血糖控制而減少就醫(yī)支出，降低家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理對(duì)提高老年糖尿病患者自我護(hù)理能力有積極的作用。但本研究仍存在一定的局限性，納入文獻(xiàn)僅為已發(fā)表中文文獻(xiàn)，且整體質(zhì)量不高。在實(shí)施過(guò)程中干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間、隨訪頻率的不同是造成偏倚的重要原因。

在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于延續(xù)護(hù)理對(duì)老年糖尿病患者自我護(hù)理能力影響的高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究較少，研究樣本量小，證據(jù)可靠程度受限，可進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果予以驗(yàn)證，從而為老年糖尿病患者的延續(xù)護(hù)理提供更可靠的證據(jù)。