1例獲得性肝腦變性的病例報道及文獻復(fù)習(xí)

文/李志欣，江寶林，王嵐

1 引言

獲得性肝腦變性（AHCD）是終末期肝病罕見并發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為錐體外系癥狀，包括震顫等帕金森樣癥候群、認知能力下降、共濟失調(diào)等。本文將通過分析臨床診斷為AHCD的病例資料，了解其基本特征，以提高神經(jīng)科醫(yī)生對此類疾病的認識。

2 病例資料

患者祁某某，女，65歲，退休人員。因“步態(tài)不穩(wěn)伴腰背部、雙下肢疼痛3年”于2021年9月30日收入武漢市普愛醫(yī)院脊柱外科。

現(xiàn)病史：患者于3年前起無明顯誘因開始出現(xiàn)腰背部疼痛，行走后可伴雙下肢疼痛加劇，期間逐漸加重，后進展為步態(tài)不穩(wěn)，后于多家醫(yī)院進行診治，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，以“腰椎病”收治于我院脊柱外科，后經(jīng)我神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診后轉(zhuǎn)至我科進一步診治。

既往曾有乙肝、肝硬化病史數(shù)十年，期間發(fā)生數(shù)次肝性腦病，長期服用恩替卡韋治療，曾因脾大于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“脾切除術(shù)”，否認高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核病史。

入院查體：體溫37.6℃，心率68次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，精神差，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，計算力差，記憶力差，不愛說話，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，心肺腹查體陰性。心肺腹未見明顯異常，四肢肌張力增高，以雙下肢為主，四肢腱反射活躍，雙側(cè)病理征（+），四肢肌力4級，閉目難立征（+），伴有步態(tài)不穩(wěn)，左上肢可見姿勢性震顫，深淺感覺未見明顯有異常。

既往曾有乙肝、肝硬化病史數(shù)十年，期間發(fā)生數(shù)次肝性腦病，長期服用恩替卡韋治療，曾因脾大于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“脾切除術(shù)”，否認高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核病史。

輔助檢查：K-F環(huán)陰性。血常規(guī)、凝血功能、腎功能、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、貧血三項、TNI、尿常規(guī)、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌素O、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、自身免疫抗體、糖化血紅蛋白均未見明顯異常；肝功能：術(shù)前檢查：乙型肝炎核心抗體（HBcAb）5.03（s/co）↑，乙型肝炎e抗體（HBeAb）0.23（s/co）↓，BNP 152.5（pg/ml）↑；2021-10.1血氨（NH3）487.06（umol/L）；2021-10.6 血氨（NH3）326.75（umol/L），2021-10.8 血氨（NH3）307.26（umol/L）；顱腦磁共振可見雙側(cè)蒼白球T1WI對稱性高信號（見圖1）。

圖1 MRl：T1Wl可見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號

診療過程：患者9月30日入院時有發(fā)熱，完善血常規(guī)后未見明顯感染，指標上升，于脊柱外科予以神經(jīng)妥樂平以止痛及苦碟子注射液活血化瘀治療，9.31日經(jīng)我科醫(yī)師會診后次日10月1日轉(zhuǎn)至我神經(jīng)內(nèi)科進一步診治，完善血氨檢查提示血氨（NH3）487.06（umol/L）；完善顱腦MR平掃后提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)T1WI對稱性高信號，門冬氨酸鳥氨酸顆粒降血氨、多稀磷脂酰膽脂膠囊護肝、甲鈷胺注射液（1000ug/d）營養(yǎng)神經(jīng)以及多巴絲肼片（62.5mg）癥狀性治療，患者類帕金森癥狀較前明顯緩解，同時更正其診斷為獲得性肝腦變性，予以10月6日及10月8日分別再次復(fù)查血氨為（NH3）326.75（umol/L），血氨（NH3）307.26（umol/L）；經(jīng)治療后患者血氨較前明顯下降，同時四肢肌張力較前明顯降低，步態(tài)不穩(wěn)等癥較前好轉(zhuǎn)，同時記憶力及精神較治療前有所改善。

3 討論

獲得性肝腦變性（AHCD）是臨床上少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，部分肝病晚期患者可并發(fā)此疾病，在臨床工作中常常被醫(yī)師所誤診為肝性腦病，由于目前針對AHCD的流行病學(xué)報道不多，故其具體發(fā)病率還不明確，XDong等學(xué)者對此展開一項調(diào)查，結(jié)果表明AHCD在晚期肝病患者發(fā)病率約3.37%，而國外一項研究顯示其發(fā)病率約為1%，還有一些研究提示AHCD在慢性肝病患者的總發(fā)病率在0.8%-2%，總的來說，AHCD在臨床上仍然是一組極少見的病癥，多繼發(fā)于反復(fù)發(fā)作的肝性腦病患者。

AHCD的臨床表現(xiàn)多變，但其典型的表現(xiàn)以錐體外系損害的帕金森樣癥狀及小腦共濟失調(diào)為主，其中包括靜止性震顫、姿勢性震顫、共濟失調(diào)、運動遲緩、舞蹈徐動、構(gòu)音障礙，還有一些患者可以同時表現(xiàn)為精神神經(jīng)癥狀，其中最常見的如認知功能障礙等。除此以外，還有一些AHCD患者也可以表現(xiàn)為孤立性眩暈，但由于AHCD發(fā)生于終末期肝病患者，故除神經(jīng)系統(tǒng)體征外，患者常?？杀憩F(xiàn)伴有門脈高壓增高、肝硬化腹水甚至肝衰竭。

有關(guān)AHCD的發(fā)病機制在學(xué)術(shù)界仍存在不少分歧，起初一些學(xué)者認為AHCD可能與氨中毒有關(guān)，因此，乳果糖曾被用于治療AHCD，但隨著氨濃度降低，患者的臨床癥狀仍然無法得到改善。目前大量研究表明AHCD的發(fā)病不是某單一因素引起，普遍認為是多種因素聯(lián)合作用所致，其中錳離子沉積被認為在AHCD的發(fā)病中起到主要影響，Mileti等發(fā)現(xiàn)AHCD患者血清和腦脊液中的錳離子明顯提升，提示錳離子可能是導(dǎo)致AHCD發(fā)病的因素之一，錳離子是人體不可缺少的微量元素，正常人體中的錳離子可以經(jīng)膽汁快速排泄，而長期慢性肝病患者體內(nèi)錳離子無法正常代謝排出，經(jīng)體循環(huán)長時間內(nèi)在大腦中聚集，長期聚集于大腦的錳離子逐漸沉積于基底神經(jīng)節(jié)，由此干擾神經(jīng)遞質(zhì)攝取，從而減少多巴胺的釋放，這可能在一定程度上能夠解釋為何AHCD患者T1WI序列上常常以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號表現(xiàn)，同時也有一些學(xué)者對晚期肝病患者做了病檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者的蒼白球錳離子濃度遠超過正常人體，但腦內(nèi)其他金屬物質(zhì)濃度并未出現(xiàn)明顯升高。

目前對AHCD的診斷并沒有統(tǒng)一的標準，許多患者可能神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早于肝臟相關(guān)表現(xiàn)而就診于神經(jīng)科，所以這對神經(jīng)科醫(yī)師準確判別該疾病造成了很大的困難，目前主要依靠詳細的病史，準確的神經(jīng)系統(tǒng)體征以及對顱腦MRI的影像學(xué)特點進行綜合評判，AHCD患者典型的顱腦MRI主要表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)或腦室旁白質(zhì)對稱性T1WI高信號，而在T2序列及FLAIR序列上表現(xiàn)為正常，但是另有研究報道，有部分AHCD患者MRI還可表現(xiàn)為T2WI、FLAIR序列白質(zhì)高信號。

學(xué)術(shù)界對AHCD的診斷標準尚未有統(tǒng)一的標準，所以既往大多數(shù)診斷條件常需要參考文獻進行判斷，一般常參照PIGONI A等的研究，目前對符合以下標準的可以考慮診斷為AHCD：①長期慢性肝病患者，肝硬化失代償期； ②既往曾多次發(fā)作肝性腦??；③以錐體外系受損為主要表現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙；④顱腦MRI可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性T1WI高信號；⑤除外其他疾病。

鑒別診斷：①肝性腦?。阂唤M代謝紊亂引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，常常由嚴重的肝臟疾病所誘發(fā)。其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷，但該疾病一般不伴有器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)的損害；②帕金森?。河捎谠S多AHCD患者常見癥狀類似于帕金森樣癥狀，所以臨床上對此病需要鑒別，二者起病形式不同，AHCD患者類似帕金森樣癥狀常進展速度快，數(shù)月內(nèi)便可出現(xiàn)，且其癥狀多呈雙側(cè)對稱出現(xiàn)，對于治療帕金森病的多巴胺類藥物不敏感；③肝豆?fàn)詈俗冃裕菏且唤M由銅代謝障礙引起的肝硬化以及基底節(jié)損害為主的腦變性疾病，臨床上以精神癥狀及錐體外系統(tǒng)損害、腎功能損害以及最具特異性的K-F環(huán)為主要表現(xiàn)；④還有一些基底節(jié)區(qū)T1WI高信號疾病如：雙側(cè)基底節(jié)鈣化、缺血缺氧性腦病等。

臨床上對AHCD尚無有效的治療方法，由于AHCD主要表現(xiàn)為類似帕金森樣癥狀，所以臨床上可以使用抗帕金森藥物如多巴絲肼治療，但目前尚無文獻對該治療手段給予肯定的證據(jù)。一些研究報道錳離子螯合劑驅(qū)錳可能是潛在的治療手段。還有一些文獻研究表明早期進行肝臟移植后AHCD患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可得到緩解，部分患者顱腦MRI高信號可降低甚至消失，所以早期肝移植可能是有效的方法。

4 結(jié)語

總之，AHCD在臨床上是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上診斷較為困難，且臨床表現(xiàn)多變，臨床醫(yī)師在工作中容易將其忽視、混淆，其發(fā)病機制及有效的治療不明確，還需要進一步研究。