胸腔鏡下手術(shù)治療老年難治性自發(fā)性氣胸的有效性

文/廉亮亮

從生理功能上來(lái)看，如果胸膜腔的完整性、密封性等遭遇嚴(yán)重的損壞，一般會(huì)導(dǎo)致氣體滲透到胸膜腔中，然后使其聚集在一起，誘發(fā)氣胸問(wèn)題。如果不存在外源性因素的深入，則屬于自體引發(fā)的，所以一般稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸患者臨床中有胸悶、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)重者有缺氧表現(xiàn)，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭，進(jìn)而對(duì)其生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。而老年患者由于自身生理功能逐漸衰退，心肺功能相對(duì)較弱，經(jīng)常合并其他慢性疾病，會(huì)增加自發(fā)性氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在發(fā)病后，受劇烈大幅度動(dòng)作影響，易導(dǎo)致肺泡破裂，甚至引發(fā)出血不止。所以老年難治性自發(fā)性氣胸疾病在治療方面一直是臨床上很難克服的一個(gè)重要難點(diǎn)，探究其原因，與肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等造成的氣腫型肺大皰破裂有很大的相關(guān)性。而且還有一部分患者會(huì)出現(xiàn)肺纖維化問(wèn)題，這對(duì)于下一步的治療及護(hù)理造成一定的阻礙與限制，進(jìn)一步誘發(fā)一些不良問(wèn)題。當(dāng)下針對(duì)氣胸相關(guān)疾病，為幫助患者快速恢復(fù)，臨床中應(yīng)使用適合方式進(jìn)行治療。而手術(shù)作為當(dāng)前自發(fā)性氣胸治療中的常用方式，能夠快速有效治愈患者病情，但不同手術(shù)措施取得效果存在差異。對(duì)于這一類患者而言，特別是中老年患者在治療的過(guò)程中，胸腔鏡手術(shù)的操作效果比傳統(tǒng)手術(shù)更加顯著。由于我國(guó)醫(yī)療器械技術(shù)得到持續(xù)性發(fā)展，并且臨床中大量研究顯示胸腔鏡下手術(shù)治療方案可作為自發(fā)性氣胸患者安全有效的治療措施。尤其是對(duì)于一些無(wú)法耐受開(kāi)胸術(shù)的老年病患而言，這種治療方式更顯得高效且安全。本研究納入我院選取的60例老年難治性自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行治療分析，根據(jù)治療方式分組后，并對(duì)兩組手術(shù)效果進(jìn)行比較，重點(diǎn)探討胸腔鏡下手術(shù)治療方式應(yīng)用效果，具體分析如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次研究從2018年1月至2021年8月我院收治的難治性自發(fā)性氣胸老年患者中選取60例進(jìn)行治療觀察，根據(jù)治療方式對(duì)患者進(jìn)行分組，建立對(duì)照組與觀察組，每組30例，對(duì)照組：男18例，女12例，年齡60-86歲，平均年齡（72.67±3.34）歲，左側(cè)14例、右側(cè)10例、兩側(cè)6例，張力型氣胸8例、閉合型氣胸15例、交通型氣胸7例；第一次發(fā)病是13例，復(fù)發(fā)是17例；術(shù)前都做過(guò)胸腔閉式引流術(shù)，次數(shù)1-4次，平均（3.0±0.2）次。觀察組：男13例，女13例，年齡61-85歲，平均年齡（72.70±3.41）歲，左側(cè)13例、右側(cè)11例、兩側(cè)6例，張力型氣胸9例、閉合型氣胸13例、交通型氣胸8例；第一次發(fā)病是13例，復(fù)發(fā)是17例；術(shù)前都做過(guò)胸腔閉式引流術(shù)，次數(shù)1-5次，平均（3.3±0.5）次。對(duì)比兩組患者基線資料差異不明顯（P＜0.05），以下研究能夠體現(xiàn)出明顯的對(duì)比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②經(jīng)診斷確診為難治性自發(fā)性氣胸，且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③肺體積壓縮＞30%；④經(jīng)保守治療5d后患者癥狀未見(jiàn)改善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎、心臟等基礎(chǔ)性疾??；②合并嚴(yán)重心、腎等器官衰竭；③精神意識(shí)障礙；④對(duì)治療方式配合度低下；⑤存在手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2 方法

在對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)處理前，必須要指導(dǎo)患者接受常規(guī)的身體檢查，促使患者的各項(xiàng)條件都能夠滿足手術(shù)要求。在特定情況下必須要對(duì)患者實(shí)施補(bǔ)液處理，同時(shí)，還需要針對(duì)性地預(yù)防水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等方面的問(wèn)題。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療，具體措施：對(duì)患者進(jìn)行全麻處理，幫助患者維持90°健側(cè)臥位，并于患者側(cè)胸壁肌肉處做以長(zhǎng)約7-9cm切口，切口從側(cè)胸壁肌肉開(kāi)始切至背闊肌筋膜，將患者皮膚、皮下組織等依次切開(kāi)，對(duì)其病灶進(jìn)行詳細(xì)探查，并切除肺大皰，然后縫合患者切口，術(shù)后進(jìn)行抗炎、抗感染處理。

觀察組行胸腔鏡下手術(shù)治療，具體措施：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉到位后于患者患側(cè)第6肋、第7肋間做一長(zhǎng)度約1.5cm觀察口，并將胸腔鏡置入患者體內(nèi)，探查患者病變組織，確定其病情變化；并結(jié)合患者肺大皰切除操作需要，于患者腋前線第3肋、第4肋間做一手術(shù)切口，于胸腔鏡下引導(dǎo)切除肺大皰，并采取交叉褥式縫合。若手術(shù)病理檢查結(jié)果為彌漫性肺大皰，應(yīng)采取胸膜固定術(shù)，若數(shù)量為1，則采用基底縫扎術(shù)。術(shù)后，采取漏氣試驗(yàn)，并將引流管放置于患者胸腔位置，然后逐層縫合胸壁組織；另外，還需要對(duì)患者進(jìn)行二聯(lián)抗生素治療，同時(shí)定期實(shí)施痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果靈活地調(diào)整抗生素的類型與劑量；并且對(duì)于一些合并哮喘病的高危病患來(lái)說(shuō)，還需要預(yù)防性地服用止咳平喘類的解痙藥物，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)扶持，在特殊情況下需要對(duì)其實(shí)施靜注營(yíng)養(yǎng)液等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間，長(zhǎng)度和時(shí)間越短、流量越低，手術(shù)方式使用效果越理想。

（2）肺功能：記錄并比較每分鐘最大通氣量(MVV)、每秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值(FVC)、殘氣量(RV)。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者肺漏氣、胸腔積液和肺水腫幾項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)生率越低，治療方式使用安全性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t和x檢驗(yàn)法，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)分別是（92.81±10.57）ml、（57.68±7.01）min、（1.52±0.2）cm、（142.65±23.0）ml、（2.11±0.42）d、（6.21±1.20）d，對(duì) 照組的以上指標(biāo)分別是（199.67±25.64）ml、（95.69±8.35）min、（8.02±2.31）cm、（203.59±36.8）ml、（4.42±0.99）d、（9.02±2.13）d，由此來(lái)看，觀察組的各項(xiàng)手術(shù)情況指標(biāo)明顯更優(yōu)，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

2.2 兩組患者肺功能比較

觀察組的MVV、FEV1、FVC和RV幾項(xiàng)肺功能指標(biāo)分別 是（113.65±8.57）L/min、（1.43±0.15）L、（3.69±0.41）L、（4.12±0.93）L；對(duì)照組分別是（98.57±8.62）L/min、（1.07±0.20）L、（2.81±0.38）L、（4.83±0.75）L，由此來(lái)看，觀察組以上肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能比較（±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為33.33%，兩組發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科中較為常見(jiàn)的疾病，該病發(fā)生原因與肺臟實(shí)質(zhì)、臟胸膜受無(wú)醫(yī)源性或外源性因素影響相關(guān)。在發(fā)生肺部疾病后，易導(dǎo)致臟層胸膜或肺組織發(fā)生破裂，進(jìn)而導(dǎo)致患者支氣管或肺部中的空氣透過(guò)破裂處進(jìn)入到胸膜中，并經(jīng)過(guò)不斷積累引發(fā)肺功能損傷。發(fā)病后若未能及時(shí)采用有效方式進(jìn)行治療，隨著病情加重，會(huì)導(dǎo)致患者肺部產(chǎn)生嚴(yán)重功能障礙，甚至?xí)＜盎颊呱踩绕涫巧砉δ苤饾u退化的老年患者群體，會(huì)增加疾病治療難度，因?yàn)榇祟惢颊邥?huì)存在不同程度的心肺功能障礙。

另外，站在臨床治療角度來(lái)看，一些老年自發(fā)性氣胸手術(shù)在操作期間，難點(diǎn)是比較多的，例如，在實(shí)施分離粘連過(guò)程中操作復(fù)雜，難點(diǎn)大，對(duì)此，必須要有效地控制術(shù)后出血量，而且還需要預(yù)防漏氣等問(wèn)題的發(fā)生。考慮到大部分老年患者都存在一些基礎(chǔ)性病癥，而且具有長(zhǎng)期的患病史，不可避免地出現(xiàn)胸腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)粘連，比如胸頂與縱隔面粘連等，促使手術(shù)操作更加煩瑣、復(fù)雜等。若要處理這一類問(wèn)題，必須要對(duì)其實(shí)施術(shù)前胸部CT排查，然后了解病變位置并確定其粘連區(qū)域。有關(guān)研究表明，通過(guò)對(duì)自發(fā)性氣胸老年患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，能夠快速有效改善其肺部功能，并且提升治療效果，幫助患者快速恢復(fù)，手術(shù)方式在臨床中具有推廣應(yīng)用價(jià)值。以往治療中以傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療方案為主，能夠快速解決患者氣胸問(wèn)題，但由于該方式會(huì)在老年患者機(jī)體上留存較大切口，增加了術(shù)后出血量，延長(zhǎng)了恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也加大了術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?duì)少數(shù)患者肺功能造成影響，臨床效果不佳，對(duì)患者負(fù)面影響較大，這就需要采用安全有效的手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療。對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)療法來(lái)說(shuō)，在應(yīng)用期間，雖然大部分氣胸患者都能夠在發(fā)病早期進(jìn)行胸腔引流或穿刺處理，臨床效果短期內(nèi)是不錯(cuò)的，不過(guò)在患者出院之后，往往面臨著很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)整理發(fā)現(xiàn)：以胸腔引流或者穿刺手術(shù)進(jìn)行治療的效率不高，若患者存在持續(xù)性漏氣問(wèn)題，并且其延續(xù)時(shí)間超過(guò)2d，而且臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯改善跡象的話，醫(yī)護(hù)人員則需要結(jié)合實(shí)際情況，調(diào)整治療方式。

胸腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中的重點(diǎn)是發(fā)揮胸腔鏡的最大功能，其對(duì)應(yīng)的手術(shù)切口非常小，并且能夠最大化地彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)方案中存在的一些短板與不足，避免對(duì)患者的機(jī)體造成損害，而且大大地縮減患者的治愈周期，改善患者的預(yù)后狀態(tài)。在術(shù)中實(shí)施胸腔鏡檢查的過(guò)程中，關(guān)于切口的探查不局限于一些常規(guī)的入路方式，針對(duì)一些不存在粘連的位置，一般很容易入路，而對(duì)于一些存在粘連的位置，則需要分離出充足的操作空間，以便于順利置入內(nèi)窺鏡。對(duì)于手術(shù)操作者而言，其手法一定要輕柔，避免隨意牽拉肺組織。若要預(yù)防患者術(shù)后肺組織出現(xiàn)漏氣等，則需要實(shí)施與切割縫合器完全配置的管狀型奈維補(bǔ)片，其效果是非常顯著的，而且在對(duì)老年病患實(shí)施逐葉排查的過(guò)程中，能夠預(yù)防病灶遺漏等。針對(duì)肺小皰，則需要對(duì)絲線結(jié)扎處理，預(yù)防縫合引起的針眼漏氣等。在手術(shù)操作期間，必須要確保漏氣口密閉，而且還需要摘除一些存在破裂復(fù)發(fā)的肺大皰等，但是不能夠?yàn)榱藦氐渍榷鴽](méi)有原則地將手術(shù)時(shí)間拖后，否則會(huì)引起術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大大提升。另外，對(duì)于術(shù)后的護(hù)理來(lái)說(shuō)，若胸膜腔出現(xiàn)粘連，一般可以通過(guò)干紗布或聚維酮碘紗球?qū)Ρ趯訉?shí)施摩擦，然后對(duì)其實(shí)施胸膜固定處理，方可獲得最理想的成效?？偠灾?，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，臨床中為進(jìn)一步提升手術(shù)治療效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的影響，開(kāi)始采用腹腔鏡下手術(shù)方式，取代傳統(tǒng)開(kāi)胸修切除肺大皰手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)措施具有創(chuàng)傷小、感染率低和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)得到醫(yī)患人員廣泛認(rèn)可，并被應(yīng)用于自發(fā)性氣胸治療中。

本次治療研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間以及住院時(shí)間短于對(duì)照組，且切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組MVV、FEV1、FVC和RV等肺功能指標(biāo)明顯更優(yōu)，組間差異顯著（P＜0.05）；而觀察組肺漏氣、胸腔積液和肺水腫幾項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（33.33%），組間差異顯著（P＜0.05）。此次研究結(jié)果說(shuō)明，難治性自發(fā)性氣胸老年患者治療期間，手術(shù)效果與手術(shù)方式密切相關(guān)，采用傳統(tǒng)手術(shù)方式能夠取得一定效果，但治療方式安全性不足。與之相比，考慮縮小切口、減輕對(duì)患者機(jī)體損傷的手術(shù)措施，有效利用胸腔鏡手術(shù)治療，可減輕手術(shù)治療對(duì)患者的負(fù)面影響，加快術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)速度，同時(shí)能夠進(jìn)一步改善患者肺部功能，提升手術(shù)方式治療安全性，該手術(shù)方式在臨床中具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，將胸腔鏡手術(shù)治療措施應(yīng)用于難治性自發(fā)性氣胸老年患者疾病治療中，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，不僅可提升手術(shù)治療效果，降低手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷，提升治療方式安全性，而且可有效改善患者病情，在臨床中具有推廣應(yīng)用價(jià)值。