針灸治療帶狀皰疹的臨床療效及安全性系統(tǒng)評價和Meta分析

劉同心　岳銘坤　夏宇　周良榮

〔摘要〕 目的 系統(tǒng)評估針灸治療帶狀皰疹的臨床療效及安全性。方法 檢索中國知網(wǎng)、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2021年12月18日發(fā)表的針灸治療帶狀皰疹的臨床隨機對照試驗。以患者總有效率、疼痛評價、并發(fā)癥、安全性評價作為結局指標。根據(jù)Cochrane偏倚風險評估標準對文獻質量進行評價，由兩名研究者進行文獻篩選，并使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 最終共納入43篇文獻，3381例患者納入本研究，試驗組1750例，對照組1631例。Meta分析表明：與抗病毒等西醫(yī)常規(guī)治療比較，針灸治療顯著提高了患者總有效率（OR=4.20，P<0.000 01）;緩解了疼痛，例如降低了疼痛評分（MD=-1.44，P<0.000 01），減輕了疼痛強度（MD=1.39，P<0.000 01）;減少了不良反應事件（OR=0.16，P=0.01）;降低了并發(fā)癥發(fā)生率，如降低了30 d（OR=0.18，P=0.26）、60 d（OR=0.27，P=0.99）、90 d（OR=0.28，P=0.98）后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。結論 針灸治療帶狀皰疹的臨床療效優(yōu)于西醫(yī)治療，在今后的臨床治療中可考慮采用針灸治療。

〔關鍵詞〕 中醫(yī);針灸;西醫(yī)治療;帶狀皰疹;Meta分析

〔中圖分類號〕R246.7? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.018

Clinical efficacy and safety of acupuncture in the treatment of herpes zoster：

A system review and meta-analysis

LIU Tongxin YUE Mingkun XIA Yu ZHOU Liangrong

（1. College of Humanities and Management， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. College of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of acupuncture in the treatment of herpes zoster. Methods Randomized controlled clinical trials of acupuncture in the treatment of herpes zoster were retrieved from China National Knowledge Infrastructure （CNKI）， Wan-Fang Database， Chinese Scientific Journal Database （VIP database）， the Chinese Biomedical Literature Database （CBM）， and PubMed from its establishment to December 18， 2021. Total? effective rate， pain evaluation， complications and safety evaluation were used as outcome indexes. Literature quality was evaluated according to the bias risk assessment criteria of Cochrane， literature selection was conducted by two investigators， and meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results A total of 43 articles with 3381 patients were contained in the study， including 1750 in the treatment group and 1631 in the control group. Meta-analysis showed that compared with conventional treatment in western medicine such as antiviral therapy， acupuncture treatment remarkably improved the patients’ total effective rate （OR=4.20， P<0.000 01）; relieved the pain： decreased pain scores （MD=-1.44， P<0.000 01）， reduced pain intensity （MD=1.39， P<0.000 01）; decreased adverse events （OR=0.16， P=0.01）. The incidence of complications was reduced， for example， the incidence of residual neuralgia after 30 days （OR=0.18， P=0.26）， 60 days （OR=0.27， P=0.99）， 90 days （OR=0.28， P=0.98）. Conclusion The therapeutic effect of acupuncture on herpes zoster is better than that of western medicine， so it can be considered in the future clinical treatment.

〔Keywords〕 traditional Chinese medicine; acupuncture; western medicine treatment; herpes zoster; meta-analysis

帶狀皰疹是一種影響神經(jīng)和皮膚的感染性疾病，中醫(yī)學又稱為“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“蛇串瘡”等，由水痘—帶狀皰疹病毒引起，表現(xiàn)為疼痛、沿著單側周圍神經(jīng)走向成群分布的水泡。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是該病最常見的并發(fā)癥，易致患者出現(xiàn)焦慮、失眠、抑郁、消瘦等，嚴重影響患者及家屬的生活、日常工作和健康[1]。

從西醫(yī)角度看，機體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導致機體抵抗力下降，激活了潛伏于體內的病毒，從而誘發(fā)本病[2]。從中醫(yī)角度看，蛇串瘡多為肝膽火盛、濕熱內蘊、復感邪毒所致;或飲食不節(jié)，脾失健運，濕邪內生，蘊而化熱，濕熱內蘊，外溢肌膚而生;或感染毒邪，濕熱火毒蘊結于肌膚而成。年老體虛者，常因血虛肝旺，濕熱毒盛，氣血凝滯，以致疼痛劇烈，病程遷延。中醫(yī)主要以清熱解毒、祛濕止痛、活血化瘀為原則[3]。西醫(yī)常規(guī)主要以抗病毒、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療為主，但因藥物引起的一系列不良反應，如頭暈、嘔吐、皮膚瘙癢甚至肝功能損傷[4]等，且治療效果不明顯，給患者帶來一定的困擾，同時也加重了患者的疾病經(jīng)濟負擔。

中醫(yī)針灸在帶狀皰疹的非藥物治療中具有獨特的優(yōu)勢，能改善患者疼痛程度和生活質量，操作簡便，成本較低廉，安全性高，且痛苦少，容易被患者接受。盡管臨床上已廣泛應用針灸治療帶狀皰疹，但大眾對其療效和社會效益知之甚少，此外，目前尚缺乏針灸治療帶狀皰疹的循證研究。因此，本文旨在進一步了解針灸治療帶狀皰疹的療效及相關因素，以期為未來的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1? 信息來源和文獻檢索

根據(jù)系統(tǒng)評價和Meta分析的首選報告項目指南，進行Meta分析。

（1）電子檢索：檢索中國知網(wǎng)、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫中有關針灸治療帶狀皰疹的臨床隨機對照試驗。（2）中文數(shù)據(jù)庫檢索：以主題為“中醫(yī)”“針灸”“針刺”“電針”“火針”“刺絡拔罐”“刺血拔罐”“西醫(yī)治療”“帶狀皰疹”“隨機對照”“臨床試驗”檢索詞采取不同的組合方式或同時進行檢索。如“帶狀皰疹”和“針灸”或“針灸”和“臨床試驗”或“隨機對照”。（3）英文數(shù)據(jù)庫：以主題為“TCM”“acupuncture”“electroacupuncture”“fire needling”“bloodletting puncture and cupping”“randomized controlled trial”“western medicine treatment”“herpes zoster”“clinical trials”檢索詞合并部分自由詞進行檢索。（4）檢索時間為建庫至2021年12月18日。

1.2? 納入標準

研究類型為僅納入針灸治療帶狀皰疹的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT），不分出版物或地區(qū)，但語言僅限于中文和英文：（1）研究對象為帶狀皰疹患者，無性別、年齡和種族限制;（2）干預措施中試驗組采用針灸治療，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療;（3）主要結局指標包括：總有效率、疼痛評分;次要結局指標包括：安全性評價（不良反應事件）、并發(fā)癥（30、60、90 d后遺神經(jīng)痛發(fā)生率）。

1.3? 排除標準

（1）重復發(fā)表或雷同的文獻;（2）數(shù)據(jù)不完整，無法提取分析的文獻;（3）文獻研究數(shù)據(jù)明顯錯誤者（研究中數(shù)據(jù)前后矛盾）;（4）雖然使用針灸治療進行臨床研究，但同時合并中藥、中成藥或穴位注射等;（5）合并其他疾病的帶狀皰疹研究。

1.4? 文獻選擇

數(shù)據(jù)提取和質量評估由2名研究人員根據(jù)篩選標準獨立進行，然后對數(shù)據(jù)進行交叉核對。如有意見沖突，通過集體討論解決。在文獻篩選過程中，排除標題不相關的文獻，進一步閱讀摘要和全文，確定最終納入文獻。

1.5? 數(shù)據(jù)提取與質量評估

（1）基本信息：包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、療程;（2）對最終納入的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具進行評價，具體有隨機序列生成、分配隱藏、盲法方法、結果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告，分為“高偏倚風險”“低偏倚風險”或“風險不清楚”;（3）根據(jù)Cochrane Collaboration網(wǎng)絡的偏倚風險評估標準評價文獻質量。

1.6? 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3進行Meta分析。二分變量的計算用優(yōu)勢比（OR）表示，對連續(xù)變量計算平均差（MD）或標準化平均差（SMD）。兩者均以95%的置信區(qū)間（CI）表示為數(shù)值。通過I2和卡方檢驗評估異質性大小，如果I2≤50%，則使用固定效應模型進行分析;如果I2>50%，則使用隨機效應模型。結果采用森林圖展示。

2 結果

2.1? 文獻檢索結果

最初從各大數(shù)據(jù)庫共提取文獻480篇（中文478篇、英文2篇），參照納入標準和排除標準剔除重復文獻，閱讀標題、摘要和全文后，最終納入43篇文獻[5-47]，納入文獻全部為中文文獻，共涉及3381例患者，其中試驗組1750例、對照組1631例。詳見圖1。

2.2? 納入文獻的質量和特點

共納入43篇文獻用于Meta分析。納入文獻的基本情況見表1。

在納入的43篇文獻中，15篇[6，8，12，16，20，23-24，26-27，31，33-34，38，40，45]文獻報道了具體的隨機分組方法，被評為低偏倚風險，其他均未提及隨機序列生成方法，評為風險不清楚。7篇[14，28，33-34，38，41，45]文獻報告了盲法，被評為低偏倚風險，其他研究均未提及是否對受試者或研究者施盲，評為風險不清楚。6篇[10，33，37-38，41，45]文獻具有良好的數(shù)據(jù)完整性，被評為低偏倚風險，有5篇[18，24，28，34，42]文獻報道了病例脫落，評為高偏倚風險。全部43篇文獻都無法確定其他偏倚，并被評為風險不清楚。詳見圖2-3。

2.3? 主要結局指標

本研究的主要結局指標是總有效率、疼痛評價，其中疼痛評價包括治療后疼痛評分得分和疼痛改善程度。共有37篇[5-39，44，46]文獻（n=2917）報道了臨床總有效率。經(jīng)異質性檢驗，I=0%，P=0.48，采用固定效應模型分析，總有效率為OR=4.20，95%CI=[3.19，5.52]，P<0.000 01，差異有顯著統(tǒng)計學意義，Meta分析結果表明針灸治療帶狀皰疹的總有效率高于西醫(yī)常規(guī)治療，詳見圖4。共有26篇[6，8-14，18，20，22-25，27，30-31，35，39-44，46-47]文獻（n=1890）報道了疼痛評價情況。經(jīng)異質性檢驗，I=98%，P<0.000 01，采用隨機效應模型分析，治療后疼痛評分得分為MD=-0.97，95%CI=[-1.00，-0.94]，P<0.000 01，差異有顯著統(tǒng)計學意義;經(jīng)異質性檢驗，I=99%，P<0.000 01，采用隨機效應模型分析，疼痛改善程度為MD=1.39，95%CI=[1.03，1.75]，P<0.000 01，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義，表明針灸治療帶狀皰疹在疼痛的改善程度方面要顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。詳見圖5-6。

2.4? 次要結局指標

本研究的次要結局指標是安全性評價（不良反應事件的發(fā)生）、并發(fā)癥（30、60、90 d后遺神經(jīng)痛發(fā)生率）。在安全性評價方面，共有14篇[8，10-11，13，18，24，27，33，38，41-43，45，47]文獻（n=888）報道了針灸治療與西醫(yī)常規(guī)治療帶狀皰疹的不良事件，經(jīng)異質性檢驗，I2=56%，P=0.01，采用隨機效應模型分析，OR=0.16，95%CI=[0.04，0.56]，P<0.000 01，表明相較于西醫(yī)常規(guī)治療，針灸治療減少了不良反應事件的發(fā)生，詳見圖7。對于并發(fā)癥，報道針灸治療與西醫(yī)常規(guī)治療帶狀皰疹30、60、90 d后遺神經(jīng)痛發(fā)生率各9篇[10-11，13-14，18，34，41，42，45]文獻，經(jīng)異質性檢驗，均提示組間無異質性，采用固定效應模型分析，結果分別為“OR=0.18，95%CI=[0.12，0.27]，P=0.26”“OR=0.27，95%CI=[0.14，0.52]，P=0.99”“OR=0.28，95%CI=[0.13，0.62]，P=0.98”，表明與西醫(yī)治療相比，針灸治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，詳見圖8-10。

2.5? 發(fā)表偏倚分析

以針灸治療帶狀皰疹的總有效率為例制作倒漏斗圖，根據(jù)倒漏斗圖結果顯示，未見明顯不對稱性，提示該Meta分析納入的文獻不存在明顯發(fā)表偏倚，系統(tǒng)評價得出的結果可信。詳見圖11。

3 討論

帶狀皰疹，屬于中醫(yī)學“火丹”范疇，生于不同部位的命名有異，發(fā)于頭面部名為“抱頭火丹”，生于胸肋名為“纏腰火丹”“串腰龍”，生于其他部位名為“蜘蛛丹”等[48]?！吨T病源侯論》最早記載了帶狀皰疹的病因病機：“甑帶瘡者，纏腰而生，此亦風濕搏于血氣所生，狀如甑帶，因以為名，又云此瘡繞腰背則殺人。”

通過納入和排除標準嚴格篩選，本研究共納入43篇文獻，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)表明：（1）針灸治療顯著提高了帶狀皰疹的總有效率，降低了疼痛評分，表明針灸在治療帶狀皰疹總的臨床療效方面比西醫(yī)治療更顯著。（2）在安全性方面，共有15個研究出現(xiàn)不良反應，針灸治療少于西醫(yī)常規(guī)治療，主要為嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢，所有不良反應在停止治療或對癥治療后癥狀均好轉。共有9篇文獻報道了并發(fā)癥是后遺神經(jīng)痛，本研究結果顯示，針灸治療大大減少了不良反應事件的發(fā)生，改善了帶狀皰疹并發(fā)癥發(fā)生情況。綜上所有結果，可見針灸在治療疾病、控制病情和安全性方面具有其獨特的優(yōu)勢，西醫(yī)治療一般從抗病毒治療入手，但可出現(xiàn)由于個體差異而治療效果不理想的情況[49]，而中醫(yī)治療帶狀皰疹強調根據(jù)病人不同體質、不同發(fā)病階段、不同發(fā)病部位進行辨證施治[50]。針灸一方面具有疏通人體經(jīng)絡、調和氣血運行的作用，能改善局部血液循環(huán)、調節(jié)全身代謝情況，扶正與祛邪同時并進，直達病所[51]，另一方面，針灸治療操作簡單，治法多樣，且經(jīng)濟實惠。總體來看，中醫(yī)治療不僅能有效提高疾病的臨床療效，還能顯著減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。

盡管目前證據(jù)初步表明針灸治療帶狀皰疹療效優(yōu)于西醫(yī)治療，但仍存在一定局限：（1）納入文獻中試驗組雖然都采用了針灸治療，但具體的針灸方式多樣，且每項研究對照組西醫(yī)治療的用藥也不盡相同，可致結果出現(xiàn)實施偏倚;（2）納入文獻的干預時間各有差異，可致結果偏倚;（3）本次研究納入的RCT總數(shù)量可觀但高質量較少，被納入研究的輕度發(fā)表偏倚和低質量的RCT可能會削弱本Meta分析的能力。

近年來，應用針灸治療帶狀皰疹的臨床研究逐漸增多，但試驗的方法學質量有待提高，有限的樣本量可能會影響整個結果的全面性。目前的研究中針灸治療帶狀皰疹的系統(tǒng)評價較少，本次通過對既往針灸治療帶狀皰疹的臨床研究進行Meta分析，結果表明，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，針灸治療顯著提高了帶狀皰疹患者的臨床療效，且安全性更高。在今后的臨床治療中，醫(yī)生可以視具體情況為患者提供針灸治療。本次分析得出結論也存在一些問題，今后尚需更多精心設計、嚴格實施和高質高量的RCT來驗證針灸治療帶狀皰疹的良好效果，為臨床治療提供安全可靠的循證證據(jù)。

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（本文編輯? 周? 旦）