四肢骨折的診治經驗擷要

陳希龍　姚金龍　李益亮　梁曉輝　李娟　孫紹裘

〔摘要〕 介紹國家級名中醫(yī)孫達武治療四肢骨折的學術思想與臨床經驗。孫教授在長期的中醫(yī)臨床工作中以“筋骨并重、動靜結合、內外兼治、醫(yī)患合作”為核心理念治療四肢骨折。治療上強調手法整復的重要性;內治法強調三期論治，尤其重視調養(yǎng)脾胃，配伍精良，標本兼治;外治法則重在“祛瘀活血止痛”治療。并附尺橈骨雙干骨折驗案1則以佐證。

〔關鍵詞〕 四肢骨折;尺橈骨雙干骨折;手法復位;名醫(yī)經驗;醫(yī)案;孫達武

〔中圖分類號〕R274.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.002

Summary of experience in diagnosis and treatment of limb fractures： Study on the academic thoughts and clinical experience of famous orthopaedic teacher Sun Dawu （2）

CHEN Xilong， YAO Jinlong， LI Yiliang， LIANG Xiaohui， LI Juan SUN Shaoqiu

（The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China）

〔Abstract〕 This paper introduces national famous doctor of traditional Chinese medicine （TCM） Sun Dawu's academic thoughts and clinical experience in the treatment of limb fracture. Professor Sun has treated limb fracture with the core concept of "equal emphasis on bones and muscles， combination of activity and inertia， internal and external treatment， doctor-patient cooperation" in his long-term clinical work of TCM. In the treatment， the importance of manual rehabilitation is emphasized. In the treatment of internal therapy， while emphasizing the three-stage treatment， special attention is paid to regulating spleen and stomach， excellent compatibility， and treating both symptoms and root causes. The external treatment principle focuses on the treatment of "removing stasis， promoting blood circulation and relieving pain"， and a ulnoradial shaft fractures case is attached to prove it.

〔Keywords〕 limb fracture; ulnoradial shaft fractures; manual reduction; famous medical experience; medical record; Sun Dawu

四肢骨折是臨床上最常見的骨折[1]。四肢骨折的治療一直隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展而在不斷地發(fā)生變化，主要涉及固定原則、復位方法以及固定器械的演變[2]。四肢骨折的治療原則已經由20世紀60年代內固定研究協(xié)會所主張的堅強內固定理論轉變?yōu)橹鲝堒浗M織保護、微創(chuàng)治療的生物骨合成理論[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學固定器械主要有外固定與內固定兩種。固定材料有碳纖維、石膏、樹脂、塑料、鈦合金等，固定材料大多硬度高，但是彈性較差[4]。中醫(yī)學在治療四肢骨折上具有獨特優(yōu)勢[5]，越來越受到醫(yī)學界的重視，治療上多采用手法復位結合小夾板外固定的方式。手法整復治療多采用無創(chuàng)治療，剛好契合了目前西醫(yī)學軟組織保護的固定理論[6]，此外，小夾板的彈性固定，也能有效消除手法整復殘留的骨折移位[7]。

孫達武，教授，主任醫(yī)師，第二、第三、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名中醫(yī)，湖湘張氏骨傷學術流派第六代傳承人，多次被國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局評為全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作優(yōu)秀指導老師。孫教授為第二屆、第三屆“國醫(yī)大師”候選人，獲“中華中醫(yī)藥學會成就獎”，中華中醫(yī)藥學會“中醫(yī)骨傷名師”稱號，湖南中醫(yī)藥大學“本科教育60年春華秋實獎”。孫教授在學術上以“跌打損傷氣血主，三期分治破和補”為指導思想，尤其以“重視筋傷、以筋束骨、以骨張筋、筋骨并重、內合肝腎”為正骨理論核心，同時以“功能為首、時間為金、腫痛為警、從瘀論治”為骨傷的診療原則，治療上擅長以手法復位、小夾板外固定治療四肢骨折。孫教授對四肢骨折的復位診治具有獨到的心得體會，嚴格遵守骨折治療的“動靜結合”“筋骨并重”“內外兼治”“醫(yī)患合作”4項原則，以論治為基礎，貫徹固定與活動的統(tǒng)一，局部與整體同步治療的診治思路。筆者有幸跟師侍診，得以管窺，略有所得，經系統(tǒng)梳理總結后，對孫教授診治四肢骨折的臨床經驗簡述如下。

1 病因病機

很多原因均可導致骨折，大體上可以分為外傷性與病理性。當外界因素造成骨小梁斷裂，骨的連續(xù)性與完整性破壞后，就會出現(xiàn)骨折。不同暴力常?？梢詫е虏煌问降墓钦郏┝Φ男问揭灿欣鄯e應力、肌肉牽拉力、直接暴力與間接暴力之別。病理性的因素有激素水平的異常、腫瘤、結核、急慢性骨髓炎等，都可以造成骨質的異常，而當遭受輕微損傷時，就導致骨折發(fā)生[8]。

中醫(yī)學認為，人體是一個有機的整體。人體的臟腑、氣血、津液與筋骨之間是由內到外的整體，它們彼此相連、息息相關，臟腑功能失調常常影響筋骨的生長發(fā)育，而筋骨的損傷也可導致臟腑功能的失常。因此，傷科疾病的發(fā)生和發(fā)展，在外與皮肉、筋骨相關，在內又與氣血津液、臟腑等密切聯(lián)系，局部和整體之間相互作用[9]。骨折外傷疾患多導致皮肉筋骨損傷，從而引起氣血瘀阻、經絡阻塞、津血虧損、瘀血邪毒，而致臟腑不和。因此，傷骨不只是筋骨損傷，也常常累及氣血臟腑，進而導致人體正常生理功能障礙。正如傷科專著《正體類要·序》中所述：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！币虼?，除了需要注意局部肌肉筋骨的治療，還要注重從臟腑整體上進行治療[10]?！端貑枴ご桃摗分幸灿杏涊d：“筋傷必內動肝……骨傷則內動腎。”腎不生髓則不能養(yǎng)骨，血不濡筋則筋松而不能束骨。孫教授認為，骨折導致氣血瘀滯，氣不行則血不行，因而影響肝血輸布，日久及腎，容易造成肝腎虧虛，形成本虛標實之證。骨折所致血瘀氣滯，此為標實;日久累及肝腎，導致肝腎虧虛，而致筋脈失養(yǎng)、髓耗肉消，此為本虛。

2 明確診斷，掌握復位標準

孫教授常常告誡學生，在復位骨折之前，首先對患者的病史要有充分詳細的了解，包括患者受傷的原因、受傷機制、體格檢查、相關的輔助檢查以及既往史等，從而在患者身體能夠承受的范圍內選擇最合適的整復手法。對于任何骨折，都要認真仔細進行整復，爭取達到解剖對位。對于某些類型的骨折，實在無法達到解剖復位，也需要達到功能復位的標準。功能復位需要徹底糾正旋轉、分離移位。成人下肢短縮不超過1 cm，兒童不超過2 cm。成角移位只能與關節(jié)活動方向一致或者骨干弧度一致，并且不超過10°。長骨干的骨折，骨折端至少需要1/3左右對齊，兒童骨骺端需要有3/4對齊[11]。

3 抓準復位時機，切忌使用暴力

骨折后，骨折復位的時機選擇十分重要，損傷初期局部腫脹不嚴重，肌肉尚未發(fā)生痙攣，此時復位相對較為容易。復位時，牽引用力講究徐徐用力。切不可盲目使用暴力，加大軟組織損傷。復位時要注意掌握穩(wěn)、準、巧的復位手法。

4 穩(wěn)中有巧，整復骨折

骨折復位有兩種常見治療方式：手法整復結合外固定和手術治療[12]。孫教授認為，手法復位應該是整復四肢骨干骨折的首選方式，因其能夠滿足大部分四肢的功能復位需求，并且?guī)缀鯚o創(chuàng)傷。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云：“手法者，誠正骨之首務哉?！笔址ㄕ麖瓦^程中，應力求做到穩(wěn)妥、準確、輕柔。穩(wěn)妥是指復位時要注意手法的穩(wěn)定性，不可隨意挪動位置。準確是指手法整復時要注意復位位置的準確性，也要注重復位所需力度的準確性。輕巧是指復位時不可盲目使用暴力，加重軟組織損傷，要注意力度輕巧。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法總論》所云：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！?/p>

5 夾板固定，動靜結合

良好的固定應該具有以下特征：（1）應該起到良好的固定作用，對被固定的肢體周圍軟組織無損傷，不影響骨折斷端的血液供應情況。（2）能夠有效地消除不利于骨折愈合的外力影響，使得骨折端相對穩(wěn)定。（3）對患肢的約束較小，有利于早期的功能活動。（4）對骨折整復以后殘留的移位具有矯正作用。小夾板固定是中國傳統(tǒng)固定骨折的的一種方式，除了滿足良好固定的條件外，還具有可塑性、彈性、韌性、吸附性、通透性、質地輕等特點。冷繼揚等[13]通過對中醫(yī)小夾板以及石膏外固定治療橈骨遠端骨折療效的Meta分析，發(fā)現(xiàn)小夾板在治療橈骨遠端骨折的優(yōu)良率、視覺模擬評分以及骨折愈合時間方面均優(yōu)于石膏外固定。孫教授十分重視針對不同的骨折，使用不同的夾板以及不同壓墊來固定骨折，固定后需要密切觀察傷肢血運情況，及時調整扎帶的松緊度，并且定期來醫(yī)院復查骨折愈合情況。針對四肢骨折，孫教授常常使用6～7 mm厚的杉木板，夾板的長短也因人而異。壓墊固定的方法種類多樣，常用的有一墊固定、二墊固定及三墊固定，而不同的壓墊所放的位置，也因不同的骨折而有所差異。

6 驗案舉隅

胡某，男，11歲。初診：2021年9月23日。主訴：外傷致右上肢腫痛，活動受限半小時。患者半小時前右手遭遇重物撞擊，當時即感右上肢劇烈疼痛，活動受限，遂來我院骨傷科門診就診。右尺橈骨正側位攝片提示：右尺橈骨遠端骨折。見圖1。體格檢查：患者患肢腫脹短縮畸形，皮膚未見明顯破損流血，可捫及明顯骨擦音、骨擦感，局部壓痛明顯，右上肢縱向叩擊痛陽性，肢端血運未見明顯異常。舌質紫黯，苔薄黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：右尺橈骨雙干骨折。中醫(yī)診斷：骨折（氣滯血瘀證）。孫教授囑兩位助手分別于骨折兩端反向牽引，細細觸捫整復，墊棉置板，收繩打結，一氣呵成，最后夾板固定右前臂于功能位。見圖2。配合中藥內服。治法：活血化瘀，行氣止痛。方用孫教授自擬經驗方：熟地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，三七6 g，赤芍10 g，桃仁6 g，紅花3 g，陳皮10 g，柴胡10 g，雞血藤15 g，白術15 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g，延胡索10 g。7劑，每天1劑，水煎服，早晚溫服。另予以院內自制中藥硬膏熱敷貼（主要藥物成分為黃柏、梔子、生石膏、牡丹皮、當歸、黃芩、赤芍、大黃、白芍、姜黃、柴胡、紅花、香附、龍膽）外敷患處，1貼/d。

二診：2021年9月30日?；颊哂仪氨勰[痛情況好轉，神清，精神可，飲食、睡眠一般，舌淡，苔薄白，脈弦細。在原方基礎上去桃仁、紅花、柴胡、延胡索，加續(xù)斷10 g，伸筋草15 g進行接骨續(xù)筋治療。14劑，煎服法同前，另繼續(xù)予以院內自制藥中藥硬膏熱敷貼外敷患處，1貼/d，連續(xù)治療2周。并且指導患者在無負重下條件下逐步進行功能鍛煉。

三診：2021年10月30日?；颊呔植刻弁础⒛[脹緩解，神清，精神可，納眠可，舌淡，苔薄白，脈弦細。復查右腕關節(jié)X線片（見圖3A），拆除夾板并指導患者逐步進行負重功能運動，恢復前臂以及肘、腕關節(jié)功能。見圖3B、圖3C、圖3D。

按：孫教授認為，患者右前臂尺、橈骨同時發(fā)生骨折，前臂雙骨折，由于其解剖學特點，骨折后容易發(fā)生重疊、成角、旋轉及側方移位，而治療的成功與否直接關系到前臂的旋轉功能恢復好壞。因此，前臂雙骨折當視為關節(jié)內骨折處理，復位時必須將尺橈骨準確對位，讓4種畸形均得到矯正，恢復兩骨的長度及固有的生理弧度后方可。整復前臂雙骨折時，更應該明確先整復尺骨，還是先整復橈骨。必須根據骨折的受傷機制、類型及特點，認真分析，加以決策，若將其整復的先后順序顛倒，將會影響骨折的準確復位。本病案中，患者是11歲青少年，手術切開復位創(chuàng)傷大，甚至有可能損傷患者骨骺，影響患肢的生長發(fā)育。因此，應該盡可能地通過有效的手法整復減少患者創(chuàng)傷，先通過拔伸牽引，解除患肢肌肉痙攣，然后采用搖擺、折頂、端擠的手法進行有效地復位，使得骨折端的對位、對線情況基本接近于解剖復位，從而獲得有效可靠的治療?；颊呓罟菙嚯x，血逸出于脈外，“離經之血便是瘀”，瘀血阻遏氣機，不通則痛，形成氣滯血瘀證候，因此，患者舌質紫黯，苔薄黃，脈弦澀。故治以活血化瘀，行氣止痛?；颊呤自\方中予以熟地黃、當歸、川芎、三七、赤芍、桃仁、紅花、雞血藤補血活血，延胡索、柴胡疏肝理氣，陳皮、白術、澤瀉健脾理氣消腫，配合炙甘草調和諸藥。共奏行氣活血、化瘀消腫之功[14-15]。二診時，患者腫痛情況緩解，去桃仁、紅花、柴胡、延胡索，加續(xù)斷、伸筋草，然瘀阻去而未盡，筋骨未接，因此，加續(xù)斷、伸筋草發(fā)揮接骨續(xù)筋之功。輔以無負重條件下的功能運動，動靜結合，恢復關節(jié)的活動功能。三診時患者腫痛基本消失，骨折已經達到臨床愈合標準，因此，囑患者拆除夾板后，進行負重運動，靜中有動，逐步恢復患肢功能。

7 結語

“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作”，是孫教授多年來在治療四肢骨折中始終遵守的治療原則。充分利用現(xiàn)代醫(yī)學的手術方式，結合現(xiàn)代生物力學的觀念[16-17]，手術指征明確的患者優(yōu)先考慮手術治療，對于保守治療的患者，要注意手法復位的力度、準度，爭取達到解剖復位的標準，對于無法達到解剖復位的患者，也要爭取達到功能復位的標準。孫教授在治療骨斷筋傷之時，除了辨證論治以外，還常常佐以健脾益胃之藥，孫教授認為“脾主四肢” “脾胃為后天之本，為氣血生化之源”[18-19]，而骨折筋傷的再續(xù)，全依賴氣血的濡養(yǎng)，因而佐以健脾益胃之藥有利于損傷后的修復[20]。血逸脈外是脾氣失攝之故，因此，固護脾胃，還有消腫祛瘀的功效。再者，活血化瘀之藥多為辛燥之品，易傷胃津，因此，需要佐以健脾益胃之藥，減輕藥物不良反應，正如《外科證治全書·胃氣論》云：“諸藥不能自行，胃氣行之”[21]。因此，需要顧護脾胃，有利于藥物的吸收，發(fā)揮藥效。此外，孫教授治療骨折后的氣血虛弱，多用植物性藥物，少用血肉有情之品，是以“殺生求生，去生更遠”之故。

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（未完待續(xù)）

（本文編輯? 賀慧娥）