劉又文教授治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗擷英

孫墨淵　楊光耀　王秋苑　楊玉霞　賈宇東　劉又文

【摘 要】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“膝痹病”的范疇，是臨床上較為常見的疾病，對患者的下肢運動功能影響較大。劉又文教授認為，該病發(fā)生的根本原因在于肝腎虧虛，重要誘因在于風寒濕邪侵襲人體。治療上主張發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)不同分型辨證論治，同時聯(lián)合中藥熏洗、玻璃酸鈉注射等療法進行治療，以做到內(nèi)外兼顧，衷中參西，取得良好療效。本文通過總結(jié)劉又文教授治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗和用藥特點，以期為中醫(yī)藥治療該病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;痹癥;臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A? 【文章編號】1007-8517（2022）05-0103-04

基金項目：河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2021ZY2231）。

作者簡介：孫墨淵（1993-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究。Email：smy14@qq.com

通信作者：賈宇東（1984-），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究。E-mail：jiayudong2ci@126.com

指導教師：劉又文（1963-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，研究方向為中醫(yī)藥防治腰髖疾病的臨床研究。Email：liuyouwen543@sina.com

Professor Liu Youwen's Experience in the Treatment of Knee Osteoarthritis

SUN Moyuan1 YANG Guangyao1 WANG Qiuyuan1 YANG Yuxia2 JIA Yudong^2*LIU Youwen^2△

1. Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China;

2. Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province（Henan Province orthopaedic Hospital）， Luoyang 471002， China

Abstract：Knee osteoarthritis belongs to the category of “Knee Arthralgia Disease” in traditional Chinese medicine， which is a relatively common disease in clinical practice and has a great impact on the lower limb motor function of patients. Professor Liu Youwen believes that the root cause of the disease lies in deficiency of liver and kidney， and the important reason lies in the invasion of wind， cold and dampness. In the treatment， it is advocated to give play to the characteristics of traditional Chinese medicine， treat according to different types and syndrome differentiation， and combine traditional Chinese medicine fumigation and washing， sodium hyaluronate injection and other therapies for treatment， so as to achieve both internal and external considerations， combination of East and West， and achieve good clinical treatment effect. In order to provide more theoretical basis for the treatment of knee joint osteoarthritis with traditional Chinese medicine， this paper summarizes Professor Liu Youwen's treatment experience and characteristics of drug use.

Key words：Knee osteoarthritis;Arthralgia;Clinical experience

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一種非化膿性，慢性退化性疾病，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學中“痹癥”的范疇，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨下及關(guān)節(jié)邊緣有骨贅生成^[1]。臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛為主伴關(guān)節(jié)畸形僵硬、活動度變差為主要癥狀，后期可導致患者喪失勞動力，給其造成巨大的生理及心理傷害^[2]。劉又文教授為河南省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)毛天東教授，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富，在治療髖膝關(guān)節(jié)疾病方面有其獨到的見解并且取得了良好的治療效果。劉又文教授認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎雖屬中醫(yī)學“痹癥”范疇，但按其部位分類，應細分為“膝痹”。筆者有幸跟隨劉又文教授學習，現(xiàn)將其治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，以期能為中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供更多理論依據(jù)。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

1 病因病機

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》曰：“膝蓋骨，即連骸，亦名髕骨。”劉又文教授認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”中“膝痹”的范疇?！毒霸廊珪吩唬骸氨哉撸]也。以血氣為邪，不得通行而病也。”劉又文教授認為膝痹病的總體病機是患者由于素體正氣不足，肝腎虧虛，復感風、寒、濕三邪，引起局部經(jīng)絡閉組，氣血阻滯，筋脈骨髓難以得到濡養(yǎng)，最終導致膝關(guān)節(jié)疼痛難忍、僵硬畸形、重著酸楚。其病因是由內(nèi)因和外因共同作用而引起的，外因為風、寒、濕三邪侵襲人體，內(nèi)因為肝腎虧虛。

1.1 風、寒、濕三邪侵襲人體 《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹病概括》曰：“三痹之因，風寒濕三氣雜合而為病也?！眲⒂治慕淌谡J為，膝痹病的發(fā)生，與氣候因素及環(huán)境因素密切相關(guān)，若患者長期居住于寒冷潮濕的環(huán)境中，或遇到氣候變化，導致風、寒、濕三邪侵襲人體，客居于筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)、孔竅、骨髓中，導致膝關(guān)節(jié)局部氣血運行不暢，不通則痛，所以膝痹病的患者臨床癥狀上可表現(xiàn)為患肢局部紅腫熱痛，喜溫喜暖，惡風惡寒等癥狀。風、寒、濕三邪可同時致病，也可由于其中某一外邪侵襲人體而導致發(fā)病，風邪“善行而數(shù)變”，風邪侵襲人體而引起膝痹病的特點是關(guān)節(jié)游走性疼痛，痛無定處，同時患者可兼具外感癥狀。寒邪具有“寒性收引”“寒性凝滯”的特點，“寒性收引”使得膝關(guān)節(jié)附近肌肉筋脈拘集，“寒性凝滯”則導致膝關(guān)節(jié)附近血脈運行不暢，形成瘀血，不通則痛，不榮則痛，寒邪侵襲人體引起膝痹病的特點是膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，喜溫喜暖，同時患者可有惡寒發(fā)熱等癥狀。濕邪具有“濕性重濁”“濕性趨下”的特點，濕邪侵襲人體而引起的膝痹病會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸沉隱痛，病程綿長甚至引起下肢水腫的癥狀，同時患者可兼具周身困重等癥狀。若風、寒、濕三邪相兼致病，則病情更加復雜，因此劉又文教授認為診斷膝痹病要準確辨證，明確其致病因素，同時從整體出發(fā)，不可忽略患者的其他癥狀。

1.2 肝腎虧虛為根本原因 《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！眲⒂治慕淌谡J為，人體正氣充沛，臟腑，經(jīng)絡，氣血運行正常，是抵御一切疾病的關(guān)鍵，若正氣虛弱，臟腑功能衰退，經(jīng)絡氣血運行失和，同時外邪趁虛侵入人體，則會導致疾病的發(fā)生?！端貑枴ぴu熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！眲⒂治慕淌谡J為，肝主筋，束骨而利關(guān)節(jié)，腎主骨，生髓，肝腎虧虛是導致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本原因。《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！庇捎谠摬〉闹饕颊呷后w為中老年人^[3]，中老年人肝氣虧虛，肝血不足，宗筋不堅，關(guān)節(jié)不暢，則會導致膝關(guān)節(jié)活動度變差，下肢運動不利;同時腎精虧虛，髓海不足，骨髓無以生化，則會導致老年人骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)磨損嚴重，甚至關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。劉又文教授認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，其中內(nèi)因為根本原因，外因是重要原因，老年人正氣不足、肝腎虧虛，又遇風、寒、濕三邪侵襲人體，正虛邪實，相互交爭，故而發(fā)病。

2 臨證經(jīng)驗

劉又文教授根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點以及病因病機，認為治療本病要立足于疾病發(fā)生的本源，同時結(jié)合不同患者的自身情況對癥治療。本病是以中老年人肝腎虧虛為本，復感風、寒、濕三邪侵襲人體，造成肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)相應的癥狀，因此在治療時要做到攻補兼施、內(nèi)外并重、衷中參西，通過多種手段，減輕患者痛苦。

2.1 中藥內(nèi)服，攻補兼施 劉又文教授在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，立足于發(fā)病之本，本病發(fā)病的內(nèi)因在于肝腎不足，而又復感風、寒、濕三邪，因此劉又文教授倡導在補益肝腎的同時根據(jù)患者自身情況辨證論治，祛邪和補虛相結(jié)合。

2.1.1 風寒濕痹型 此證型多為患者感受風、寒、濕三邪，或長期居住于陰冷潮濕的環(huán)境中，或遇天氣變化，感受陰雨等原因引起。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，屈曲不利，活動受限，惡寒畏風，喜溫喜暖，或有發(fā)熱，鼻流清涕，周身酸楚疼痛，苔薄白，脈弦緊。治以祛風散寒除濕，通絡止痛，方用獨活寄生湯或烏頭湯加減。獨活寄生湯方藥組方為：獨活12 g，秦艽、防風各9 g，川芎、桑寄生、當歸、生地黃、芍藥、茯苓、肉桂、杜仲、牛膝、人參、甘草、細辛各6 g。方中獨活辛苦微溫，有祛風除濕、通痹止痛的功效，善治風寒濕痹，腰膝疼痛，《本草匯言》中記載到：“獨活，善行血分，祛風行濕散寒之藥也?！鼻剀挫铒L寒，止痹痛，善治筋脈拘攣;防風、細辛均為祛風除濕散寒之要藥;川芎、當歸、生地黃、芍藥有養(yǎng)血活血之功效;桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎而強筋骨，且杜仲善治足膝萎軟，牛膝有引血下行以通利下肢血脈之功效;肉桂有散寒止痛，溫通經(jīng)脈之功效;人參、茯苓、甘草健脾益氣同時調(diào)和諸藥。配伍之后共奏祛風除濕，通痹止痛，補益肝腎，益氣養(yǎng)血之功效。烏頭湯組方為：川烏2 g，麻黃、赤芍、黃芪、甘草各9 g。方中川烏辛苦性熱，有祛風除濕、溫經(jīng)止痛的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中評價川烏有“除寒濕痹”的作用;麻黃辛溫微苦，有發(fā)汗解表散寒之功效;黃芪健脾益氣，赤芍散瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥又可降低川烏毒性，諸藥配伍后得以溫經(jīng)散寒，宣痹除濕之法。

2.1.2 瘀血內(nèi)阻型 此證型多為患者跌撲損傷之后日久未愈，或由于失治、誤治導致病程遷延日久所致。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛難忍，痛處固定拒按，或脹痛不適，或痛如針刺，活動受限，日輕夜重，舌質(zhì)或淡或暗，苔或白或青，脈沉細澀。治以活血化瘀、通絡止痛，方用身痛逐瘀湯加減。身痛逐瘀湯組方為：桃仁、紅花、牛膝、當歸各12 g，川芎、甘草、沒藥、五靈脂、地龍各9 g，秦艽、羌活、香附各6 g。方中桃仁、紅花作為對藥使用，有活血化瘀，通經(jīng)止痛的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載桃仁可治“瘀血血閉”，而紅花在《本草綱目》中記載到可“止痛散腫”;牛膝除了能補肝腎、強筋骨外，還可逐瘀通經(jīng)，引血下行，對下肢痿痹療效極佳;川芎、當歸補血活血，善治跌撲損傷，風濕痹痛;沒藥、五靈脂、香附活血行血，散瘀止痛，地龍性善下行，走竄通絡，與牛膝合用，引藥直達病處;羌活、秦艽祛風除濕，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍之后，共奏活血化瘀，通絡止痛之功效。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

2.1.3 肝腎虧虛型 此證型患者多無明顯外傷史，但膝關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，病程日久難愈。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛日久，以隱痛或酸痛為主，下肢萎軟無力，遷延日久，反復發(fā)作，遇勞則重，或有心煩失眠，口燥咽干，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。治以滋腎養(yǎng)肝，壯骨生髓，方用左歸丸加減。左歸丸組方為：熟地黃24 g，枸杞、山藥、山茱萸、龜板膠各12 g，牛膝、菟絲子、鹿角膠各9 g。伴氣虛者加黃芪、白術(shù)各12 g，伴潮熱盜汗者加煅牡蠣9 g，白芍12 g，五味子5 g，下肢拘攣無力嚴重者加杜仲9 g，伸筋草12 g。左歸丸中熟地黃滋腎益精，《本草綱目》記載熟地黃可“填骨髓，長肌肉，生精血”;枸杞滋補肝腎，善治腰膝痿軟，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到久服枸杞可“堅筋骨，輕身不老”;山茱萸補益肝腎，善治腰膝無力，山藥健脾固腎，亦能益精，山藥與熟地黃、山茱萸合用，肝、脾、腎三臟共補;龜板膠滋陰養(yǎng)血，偏于補陰;鹿角膠溫補肝腎，養(yǎng)精益血，偏于補陽;補陰藥中加入補陽藥，意為“陽中求陰”，以達到“陰平陽秘”的動態(tài)平衡;牛膝、菟絲子補益肝腎，強筋壯骨。諸藥配伍之后在補益肝腎的同時又可強筋壯骨。伴氣虛者加黃芪、白術(shù)以益氣固表;伴潮熱盜汗者加煅牡蠣、白芍、五味子以斂陰止汗;下肢拘攣無力嚴重者加杜仲、伸筋草以強筋骨，舒筋活絡。

2.2 中藥熏洗，內(nèi)外兼顧 有研究^[4]表明，中藥熏洗療法對關(guān)節(jié)軟組織損傷有緩解作用，具有加快局部血運，改善機體代謝，促進機體功能恢復的療效。劉又文教授認為，對于風寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在中藥內(nèi)服的同時配合中藥熏洗療法進行治療，會起到良好的治療效果。劉又文教授用伸筋草30 g，透骨草30 g，千年健20 g，威靈仙20 g，炒三棱20 g，炒莪術(shù)20 g，五加皮20 g，海桐皮20 g，炒白芷15 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，艾葉10 g，炒花椒10 g，蘇木10 g等對患肢行中藥熏洗治療。方中伸筋草、透骨草、威靈仙、五加皮、千年健可祛風除濕，通絡止痛，強筋壯骨;桃仁、紅花、蘇木可活血化瘀，消腫止痛;三棱、莪術(shù)破血行氣、消腫止痛;艾葉、花椒、白芷可溫經(jīng)散寒、消腫止痛?；颊哌M行熏洗治療期間，要避免患肢負重，日常生活盡量借助拐杖或輪椅進行活動。熏洗時充分暴露熏洗部位，將中藥液加熱后利用蒸汽進行熏蒸，當藥液溫度降到40 ℃左右時，可將紗布墊浸泡在藥液中充分吸收藥液后敷于熏洗部位進行治療，每次熏洗時間在30 min左右，14 d為1個療程。在進行熏洗治療時，要控制好藥液加熱的溫度，避免溫度過高燙傷皮膚，治療后期可根據(jù)患者自身感受適當延長熏洗時間。

2.3 玻璃酸鈉注射治療 有研究^[5]表明，玻璃酸鈉（Sodium hyaluronate，SH）能夠使關(guān)節(jié)液粘稠性增加，加強了關(guān)節(jié)液的潤滑作用，促進已損傷的關(guān)節(jié)軟骨的修復和再生。劉又文教授認為，將玻璃酸鈉注射到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有助于減輕關(guān)節(jié)軟骨之間的摩擦，緩解患者的痛苦。具體操作方法為：患者取仰臥位，患膝伸直并充分暴露，用碘伏對操作部位進行常規(guī)消毒，在無菌操作下行膝關(guān)節(jié)髕骨中央外側(cè)緣下關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液則對積液進行抽取，然后將玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051837）3 mL注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，拔針后對針眼進行消毒并用無菌敷料包扎，隨后患者在操作者幫助下被動屈伸膝關(guān)節(jié)使得玻璃酸鈉均勻覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面。7 d注射1次，4次為1個療程。患者進行玻璃酸鈉注射治療期間，要避免患肢負重。

3 驗案舉隅

患者某某，男，55歲，2019年11月14日初診，主訴為右膝部疼痛，活動受限2周，加重3 d。2周前患者因氣溫驟降導致右膝部受寒，隨即出現(xiàn)疼痛，活動受限等癥狀，近3 d疼痛明顯加重，喜溫喜暖，面色蒼白，聲低息微，舌淡苔薄白，脈沉細。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位示：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)軟骨下高密度增高及有骨贅形成。MRI示：右膝關(guān)節(jié)諸組成骨邊緣變尖，股骨及脛骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面下及髁間窩見片狀長T1長T2信號，邊界欠清晰，髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)見戶型長T1長T2信號。查體示右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚溫度正常，局部有壓痛，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限，浮髕試驗陽性，研磨試驗陽性，過伸過屈試驗陽性。西醫(yī)診斷為：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷為：膝痹，證屬風寒濕痹型。治法：祛風散寒，通絡止痛。處方：獨活12 g，秦艽9 g，防風9 g，川芎9 g，桑寄生9 g，當歸9 g，生地黃6 g，赤芍9 g，茯苓9 g，肉桂6 g，杜仲9 g，牛膝9 g，五加皮9 g，伸筋草12 g，黨參9 g，甘草6 g，細辛3 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。住院期間，每天行中藥熏洗治療2次，每次30 min左右，熏洗時首先將藥液加熱，待加熱到合適溫度后囑患者俯臥于熏蒸床上，膝關(guān)節(jié)對準蒸汽出口進行熏蒸，溫度降低后可用紗布墊浸濕藥液于患肢處進行熱敷。同時每周行玻璃酸鈉注射治療1次，14 d后右膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)腫脹基本消失，功能活動情況良好，患者出院。后期隨訪未見病情復發(fā)。

按語：本案患者為中年男性，《素問·上古天真論》曰：“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”本案患者已逐漸步入中老年，肝氣漸衰，腎精漸少，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，且抵御外邪入侵的能力也有所下降，又遇氣候變化，氣溫驟降，寒邪趁機侵襲人體，客于關(guān)節(jié)周圍肌肉筋脈之中，阻滯氣機，不通則痛，故出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀?；颊哧P(guān)節(jié)周圍喜溫喜暖，說明其寒證以實邪為主，但考慮其年齡偏大，肝腎漸虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，因此在治療時除了要祛除實寒之外，還要針對病人身體特點加以補虛，故治以祛風散寒，通絡止痛之法，方選獨活寄生湯加減。方中獨活祛風除濕、通痹止痛;秦艽祛風濕、止痹痛;防風、細辛均為祛風除濕散寒，川芎、當歸、生地黃、赤芍養(yǎng)血活血;五加皮、桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨;伸筋草祛風除濕、舒筋活絡;肉桂有散寒止痛，溫通經(jīng)脈之功效;黨參、茯苓健脾益氣;甘草調(diào)和諸藥。本方藥物大多以辛溫為主，其溫字含義有二：一曰溫通，二曰溫補，患者感受寒邪入侵膝關(guān)節(jié)后疼痛較重，因此先以獨活、細辛、肉桂等藥物溫通經(jīng)脈、散寒止痛，再配合桑寄生、杜仲、牛膝等藥物溫補肝腎，又適當佐以黨參、茯苓等補氣健脾類藥物滋養(yǎng)氣血生化之源，肝脾腎三臟同時進補，患者服藥后配合中藥熏洗發(fā)揮中醫(yī)治療特色的同時配合玻璃酸鈉注射，中西結(jié)合，內(nèi)外并重，14 d后癥狀好轉(zhuǎn)，后期未見復發(fā)。

4 結(jié)語

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)逐漸成為了困擾老年人身體健康的疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎致病因素復雜，劉又文教授認為其發(fā)病本源在于肝腎虧虛，同時復感風、寒、濕三邪入侵。在治療方面，劉又文教授認為，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎要發(fā)揮中醫(yī)特色，標本兼顧，內(nèi)外并重，同時要做到衷中參西，不能忽視現(xiàn)代醫(yī)學在診斷和治療疾病方面的優(yōu)勢，才能發(fā)揮多種治療方法各自的優(yōu)勢和特長，以減輕患者的痛苦。

參考文獻

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（收稿日期：2021-10-08 編輯：黃麗君）E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD