中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病早期腎病臨床觀察

張秋艷

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院綜合內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

糖尿病腎臟疾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一。2型糖尿病患者DKD的發(fā)病率高達(dá)28.54%［1］。目前西醫(yī)對(duì)DKD的治療方法非常有限，目前相關(guān)的指南中對(duì)DKD的治療主要以控制血糖、降壓、他汀類藥物降脂、改善生活方式、達(dá)格列凈等SGLT2抑制劑改善腎小球高灌注及高濾過、控制血尿酸水平等為主［2］。近年來越來越多的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明中藥治療DKD具有良好的療效［3-4］。筆者用中西醫(yī)結(jié)合方法治療早期2型糖尿病性腎病效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2018年3月至2021年3月我院就診患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各43例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡45～74歲，平均（66.69±7.65歲）；病程1～7年，平均（4.76±1.23）年。觀察組男24例，女19例；年齡43～72歲，平均（66.09±7.85歲）；病程1～7年，平均（4.85±1.09）年。兩組性別、年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［5］、《糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專家共識(shí)》［6］中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。有糖尿病史，表現(xiàn)為多尿、煩渴、多食癥以及體重減輕，持續(xù)蛋白尿，每個(gè)月檢查1次尿液，連續(xù)3次，超過2次尿白蛋白排泄率（UAER）介于20～200μg/min或連續(xù)2次以上尿蛋白＞0.5g/24h，即可診斷為DKD。中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證，主要表現(xiàn)為神倦乏力，口燥咽干，少氣懶言，五心煩熱，自汗盜汗，舌體瘦薄、舌質(zhì)紅或淡紅苔白，脈象沉細(xì)無力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史，屬于2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病）；②經(jīng)診斷確診為DKD，屬于早期（尿白蛋白排泄率每天少于等于300mg，無其他并發(fā)癥）；③中醫(yī)診斷屬于氣陰兩虛證；④符合醫(yī)學(xué)倫理的要求并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；⑤患者知情同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病以外的其他類型糖尿病，不能服用中藥，不屬于氣陰兩虛證；②明顯高血壓、尿路感染及其他原發(fā)或繼發(fā)性腎炎引起的非糖尿病損傷；③腎惡性腫瘤；④妊娠或哺乳期；⑤藥物濫用史；⑥其他不符合研究條件。

2 治療方法

兩組均給予沙格列汀改善血糖，并控制飲食（脂肪不超過總量的30%，膽固醇攝入量每日少于300mg，蛋白質(zhì)攝入量每日在0.6g/kg～0.8g/kg，食鹽攝入量每日少于6g），控制血糖，控制血壓，降脂，利尿，保護(hù)腎臟等常規(guī)治療。二甲雙胍緩釋片（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041986）0.5g，日2次，飯后30min，口服；沙格列汀片（安立澤）（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，國藥準(zhǔn)字J20160069）5mg，口服，每日1次。

觀察組加用參芪地黃湯。藥用黨參30g，黃芪30g，熟地黃15g，山藥15g，茯苓9g，澤瀉9g，牡丹皮9g，山茱萸9g。脾胃虛弱加炒白術(shù)12g，水腫加豬苓9g并茯苓加至20g，失眠加合歡皮9g，陰虛內(nèi)熱加石斛12g。為中藥配方顆粒，每日2次，每次100mL溫開水沖服，飯后服用，早晚各1次。

兩組療程均為6個(gè)月，均囑保持心情舒暢，適量運(yùn)動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

腎功能：采用放射免疫法檢測(cè)血清中尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）水平。

尿蛋白：空腹晨尿檢測(cè)尿白蛋白（UP）（免疫透射比濁法）以及24h尿微量清蛋白排泄率（UAER）。

炎癥因子水平：測(cè)定血清中超敏反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

中醫(yī)臨床證候積分。主癥為神倦乏力、口燥咽干，次癥為少氣懶言、五心煩熱、自汗盜汗，分無、輕、中、重，主癥計(jì)0、2、4、6分，次癥計(jì)0、1、2、3分。分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］

顯效：臨床癥狀顯著改善，UAER降低50%以上。有效：臨床癥狀有所改善，UAER降低30%以上。無效：臨床癥狀沒有改善或加重，UAER降低不足30%甚至增加。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 8.01±0.91 7.29±0.74 145.67±14.32119.23±9.21觀察組 43 7.98±1.02 6.11±0.88 147.42±13.01 95.68±7.64 t 0.144 6.729 0.593 12.905 P 0.443 ＜0.05 0.277 ＜0.05

兩組治療前后尿蛋白水平比較見表3。

表3 兩組治療前后尿蛋白水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后尿蛋白水平比較 （±s）

組別 例 UAER（mg/24h） UP（g）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 139.65±23.22 85.62±7.98 1.57±0.45 1.11±0.35觀察組 43 140.29±19.87 42.36±5.21 1.61±0.51 0.72±0.12 t 0.137 29.766 0.386 6.911 P 0.446 ＜0.05 0.350 ＜0.05

兩組治療前后炎癥因子水平比較見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例 CRP（mg/L） TNF-α（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 19.15±3.22 9.62±1.18 49.51±5.49 30.51±3.05觀察組 43 19.01±2.87 7.36±0.78 50.61±4.76 21.79±2.42 t 0.213 10.477 0.992 14.687 P 0.416 ＜0.05 0.161 ＜0.05

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 主癥（分） 次癥（分）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 5.75±1.84 3.62±1.35 4.57±1.68 2.56±1.76觀察組 43 5.68±1.87 1.82±1.28 4.61±1.89 1.63±0.85 t 0.158 15.766 0.172 13.562 P 0.462 ＜0.05 0.564 ＜0.05

6 討 論

DKD是糖尿病常見的并發(fā)癥，遺傳、高血糖狀態(tài)下的代謝失調(diào)、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常以及局部的炎癥反應(yīng)在DKD的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色［8］。研究表明，尿蛋白增長過程中體內(nèi)炎性蛋白水平也會(huì)隨之增加，CRP、TNF-α等炎性因子會(huì)導(dǎo)致腎臟血流變化、誘導(dǎo)其他炎性因子產(chǎn)生進(jìn)而參與DKD的發(fā)生發(fā)展過程［9］。TNF-α?xí)T導(dǎo)炎性細(xì)胞因子聚沉和黏附過程，擴(kuò)張微血管，增強(qiáng)通透性，損傷腎小球功能。2型糖尿病患者自身血清C反應(yīng)蛋白（CRP）處于升高狀態(tài)，CRP直接參與DKD患者血管內(nèi)膜損傷的過程，同時(shí)使其毛細(xì)血管痙攣、微循環(huán)等發(fā)生障礙。因此，調(diào)節(jié)CRP、TNF-α等炎性因子的水平對(duì)早期DKD的治療具有較高的臨床價(jià)值［10］。

DKD屬中醫(yī)“消渴“、”水腫“等范疇。飲食不節(jié)、氣陰兩虛、脾腎陰虛、內(nèi)生燥熱是主要病因病機(jī)，故治療應(yīng)以益腎、健脾、益氣養(yǎng)陰為基本原則。參芪地黃湯出自《雜病犀燭》，具有益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾功效，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于早期糖尿病的治療［11］。方中黃芪、黨參益氣健脾，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，茯苓、澤瀉利水滲濕，熟地黃滋陰降火、生津止渴。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎之功。參芪地黃湯加減聯(lián)合西藥治療DKD可減少尿蛋白，改善腎功能，提高療效。