葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味用于腹腔鏡急性闌尾炎切除術(shù)后效果觀(guān)察

齊鵬遠(yuǎn)，黃 蕾

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院中藥科，河南 南陽(yáng) 473000）

急性闌尾炎（AA）發(fā)病率居各種急腹癥之首，是外科常見(jiàn)病，發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)右下腹痛、反跳痛等，可伴有持續(xù)伴陣發(fā)性的惡心、嘔吐［1］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）是目前治療該病的有效手段，具備診斷、治療雙重功能，且創(chuàng)傷小、疼痛輕，能夠迅速解除病痛［2］。LA雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中難免會(huì)造成不同程度的胃腸功能障礙，不利于早期胃腸功能恢復(fù)，影響患者康復(fù)進(jìn)程。AA屬中醫(yī)“腸癰”的范疇，病位在腸腑，多因過(guò)食油膩生冷、情志不暢、外邪侵襲等傷及脾胃及腸腑，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)壅塞，氣虛凝滯，郁而化熱，瘀熱相博，血敗肉腐而發(fā)為本病，治療的關(guān)鍵在于清熱解毒、消癰散結(jié)?！督饏T要略》中記載的大黃牡丹湯具有散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié)，《傷寒論》中記載的葛根芩連湯具有解表清里之效。本研究在LA術(shù)后用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味干預(yù)效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共65例，均為2018年1月至2021年1月我院收治患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組33例和觀(guān)察組32例。對(duì)照組男17例，女16例；年齡18～71歲，平均（33.56±4.08）歲；病程2～22h，平均（10.84±2.02）h；疾病類(lèi)型為單純性AA16例、壞疽穿孔性AA4例，化膿性AA13例。觀(guān)察組男18例，女14例；年齡20～68歲，平均（33.62±4.10）歲；病程3～25h，平均（11.12±1.92）h；疾病類(lèi)型為單純性AA14例，壞疽穿孔性AA6例，化膿性AA12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》［3］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。右下腹痛，呈漸進(jìn)性加重，可伴有腹瀉、乏力、頭暈頭痛、發(fā)熱等；腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)為陽(yáng)性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，伴有腹膜刺激征，右下腹觸及包塊，腹部B超顯示腫大的闌尾或膿腫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率上升。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中瘀滯化熱型。右下腹痛加劇，有明顯跳痛及肌緊張，便秘溲赤，發(fā)熱口干，苔黃或黃膩、舌質(zhì)紅，脈弦滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于等于18歲，臨床資料完整，符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能異常，對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏，精神疾病，合并嚴(yán)重、復(fù)雜內(nèi)科疾病。

2 治療方法

所有患者均用LA治療。全麻，做1cm長(zhǎng)弧形切口于臍下緣，建立CO2氣腹，壓力為14mmHg，置入10mmTrocar及腹腔鏡，然后分別做0.5cm、1.0cm切口于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及相應(yīng)對(duì)側(cè)切口，Trocar穿刺后分別置入分離鉗和彈簧鉗。沿結(jié)腸帶尋找病變闌尾，游離闌尾系膜，分離出闌尾動(dòng)脈后行鈦夾夾閉，緊貼闌尾壁將系膜切斷至闌尾根部，超聲刀灼燒殘端以代替包埋。

術(shù)后予以常規(guī)治療，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量、氨基酸進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)靜滴甲硝唑氯化鈉注射液（廣東怡翔制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113496），每次100mL，日2次；在0.9%氯化鈉注射液100mL中加入頭孢他啶（深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021366）4.0g靜滴，日2次。

觀(guān)察組加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療。藥用葛根、蒲公英、金銀花、野菊花各20g，牡丹皮、大黃各15g，川楝子、赤芍各12g，冬瓜仁、桃仁各10g，黃連、黃芩各9g，芒硝、甘草各8g。水煎取汁400mL，分早晚2次溫服，日1劑。

兩組均連續(xù)治療7d。

3 觀(guān)察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：對(duì)右下腹痛、便秘溲赤、發(fā)熱口干3項(xiàng)中醫(yī)癥狀按照無(wú)、輕度、中度、重度計(jì)0～3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

胃腸功能和切口愈合時(shí)間：記錄胃腸功能指標(biāo)，包括腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，并記錄切口愈合時(shí)間。

炎癥因子水平和免疫功能：于術(shù)前、術(shù)后7d抽取清晨空腹靜脈血5mL，檢測(cè)炎癥因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（NEU）；并采用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值。

并發(fā)癥：如切口感染、腸梗阻、腸黏連、腹腔殘余膿腫等。

不良反應(yīng)：如惡心、嘔吐、頭暈等。

4 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 右下腹痛 便秘溲赤 發(fā)熱口干治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 1.78±0.22 1.03±0.14* 1.74±0.18 1.05±0.16* 1.81±0.23 0.98±0.20*觀(guān)察組 32 1.84±0.19 0.72±0.16* 1.81±0.20 0.74±0.13* 1.77±0.19 0.65±0.12*t 1.175 8.320 1.484 8.558 0.763 8.035 P 0.244 0.000 0.143 0.000 0.448 0.000

兩組胃腸功能恢復(fù)和切口愈合時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)和切口愈合時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)和切口愈合時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣恢復(fù)時(shí)間 排便恢復(fù)時(shí)間 切口愈合時(shí)間對(duì)照組 33 1.32±0.35 1.42±0.20 1.63±0.24 9.05±2.15觀(guān)察組 32 1.04±0.23 1.10±0.14 1.16±0.15 6.24±1.08 t 3.799 7.451 9.433 6.626 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后炎癥因子水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例 CRP（mg/L） ESR（mm/h） TNF-α（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 50.24±6.72 24.23±3.08* 31.16±7.20 23.55±2.34* 76.51±14.17 79.52±18.23*觀(guān)察組 32 51.13±6.33 12.45±2.47* 31.22±7.55 17.21±2.32* 77.22±14.18 68.44±13.78*t 0.549 16.979 0.033 10.967 0.202 2.758 P 0.585 0.000 0.974 0.000 0.841 0.008

續(xù)表3

兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 42.14±5.22 23.45±5.21* 36.11±4.78 23.65±4.15* 1.62±0.14 1.08±0.20*觀(guān)察組 32 42.22±5.08 29.62±5.16* 36.32±4.37 28.17±4.24* 1.59±0.12 1.33±0.21*t 0.063 4.796 0.185 4.343 0.926 4.916 P 0.950 0.000 0.854 0.000 0.358 0.000

兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

不良反應(yīng)：治療期間兩組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 討 論

LA是當(dāng)前治療AA的有效手段，手術(shù)切口小，且腹腔鏡直視下可獲得較佳的手術(shù)視野，精準(zhǔn)切除病灶組織，利于術(shù)后恢復(fù)。然而受麻醉藥物、手術(shù)損傷腸道等因素的影響，會(huì)影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，易出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，加劇腹部疼痛，且胃腸功能若不能及時(shí)的恢復(fù)可造成機(jī)體免疫功能紊亂，抵抗力下降，故術(shù)后盡早促進(jìn)腸道功能恢復(fù)尤為重要［5-6］。西醫(yī)針對(duì)LA術(shù)后主要采用抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等常規(guī)治療。中醫(yī)關(guān)于腸癰早有記載，如《醫(yī)燈續(xù)焰》記載：“腸癰者，……不節(jié)食欲，不適寒溫，或積垢瘀凝，或敗血留滯，……，久郁不化成熱，久熱腐膿，而癰斯成矣［7］?！痹敿?xì)闡述腸癰的病因病機(jī)，病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、寒熱交替不適，病機(jī)為氣滯、血瘀、熱壅，治療應(yīng)施以散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié)、活血祛瘀之法。

研究表明，在A(yíng)A患者血清中炎癥因子水平顯著升高［8］。此外，手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，可引起炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)。CD4+、CD8+是重要的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子，前者負(fù)責(zé)對(duì)外來(lái)病原等進(jìn)行殺滅，后者負(fù)責(zé)制約CD4+殺傷能力，避免過(guò)度免疫［8］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)及切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，CRP、ESR、TNF-α、IL-6、WBC計(jì)數(shù)、NEU水平低于對(duì)照組，CD4+、CD8+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療期間兩組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，表明在A(yíng)A患者行LA術(shù)后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療可緩解臨床癥狀，改善胃腸功能和免疫功能，促進(jìn)炎癥吸收，且并發(fā)癥少，安全可靠。葛根芩連湯合大黃牡丹湯方中蒲公英消腫散結(jié)、清熱解毒，金銀花、野菊花清熱解毒、宣散風(fēng)熱，牡丹皮、赤芍活血化瘀、清熱涼血、消炎止痛，大黃解毒化瘀、清熱瀉下，川楝子清肝火、瀉郁熱，冬瓜仁利水消腫、清熱解毒，桃仁活血化瘀，芒硝瀉火消腫、潤(rùn)腸通便，葛根解熱生津，黃連、黃芩瀉火解毒、清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥。全方有清熱解毒、散結(jié)消腫、活血祛瘀之效。現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃中含有黃酸、大黃素、蘆薈等，可增加腸腔的滲透壓，興奮平滑肌上M膽堿受體，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；牡丹皮中含有多糖、丹皮酚、總苷等成分具有抗炎、提高免疫力、鎮(zhèn)熱鎮(zhèn)痛等作用；芒硝具有高滲作用，可減少組織間隙中水分，改善局部微循環(huán)，并能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)［9-10］。在LA治療基礎(chǔ)上加用大黃牡丹湯可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

綜上所述，在A(yíng)A行LA術(shù)后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療能改善胃腸功能，促進(jìn)炎癥吸收，效果顯著，安全可靠，利于預(yù)后。