康復(fù)期情境式交往訓(xùn)練對(duì)雙相情感障礙患者的影響

徐麗緘 郭賽玲 張婷 高鎮(zhèn)松

雙相情感障礙又稱躁郁癥，是一組在病程不同時(shí)期先后或同時(shí)出現(xiàn)的不同程度的狂躁及抑郁發(fā)作的精神類疾病[1]。臨床治療結(jié)果顯示，雙相情感障礙患者的治療會(huì)經(jīng)過(guò)由不穩(wěn)定到穩(wěn)定的變化過(guò)程，最終到達(dá)穩(wěn)定期后，患者此時(shí)的自我效能感較低，回歸社會(huì)意愿較弱。而目前主要的治療方式仍為藥物治療，但僅能改善患者部分認(rèn)知功能障礙問(wèn)題，暫時(shí)僅靠藥物尚無(wú)法達(dá)到完全治愈的最終目的，所以需結(jié)合心理干預(yù)。越來(lái)越多的研究人員認(rèn)為，情境式交往訓(xùn)練是通過(guò)呈現(xiàn)生活所需的溝通交流場(chǎng)景，與患者共同探討人際交往策略的訓(xùn)練方式[2]。本研究對(duì)康復(fù)期雙相情感障礙患者實(shí)施情境式交往訓(xùn)練，評(píng)價(jià)其對(duì)自我效能和社會(huì)功能的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月至2019年12月汕頭市第四人民醫(yī)院收治的160例雙相情感障礙患者經(jīng)急性期治療后病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）CCMD-3》[3]雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)過(guò)藥物治療后，病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)維持治療階段；（3）年齡18～55歲；（4）患者或其親屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；（2）不配合相關(guān)檢查者；（3）無(wú)法完成本研究者；（4）不同意本研究者。按住院號(hào)先后順序分為研究組和對(duì)照組，每組各80例。其中，研究組2例中途要求退出、1例不配合完成檢查，共脫落3例，實(shí)際完成77例；對(duì)照組3例中途要求退出、1例實(shí)施過(guò)程中合并冠心病、2例不配合完成檢查，共脫落6例，實(shí)際完成74例，兩組的脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組77例中，男41例，女36例，年齡18～54歲，平均（28.6±4.3）歲，病程1～14年，平均（4.51±3.52）年，受教育年限7～16年，平均（11.27±2.49）年，雙相躁狂46例，雙相抑郁31例；對(duì)照組74例中，男43例，女31例，年齡18～55歲，平均（29.56±3.35）歲，病程1～14年，平均（3.68±2.81）年，受教育年限7～15年，平均（10.68±2.81）年，雙相躁狂42例，雙相抑郁32例。兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較（平均年齡、性別構(gòu)成、平均病程、平均受教育年限和雙相障礙亞型構(gòu)成等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均以病情穩(wěn)定康復(fù)藥物治療方案維持治療和精神科常規(guī)護(hù)理，由醫(yī)生為患者開(kāi)具精神類藥物并督促其按時(shí)服藥，同時(shí)，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)活動(dòng)干預(yù)：（1）針對(duì)性心理疏導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，消除其負(fù)面情緒，積極發(fā)現(xiàn)生活中美好事物，使其養(yǎng)成良好的生活方式；（2）開(kāi)展健康教育：將情感障礙的發(fā)病原因、發(fā)病特點(diǎn)及常規(guī)治療方法向患者及其親屬講解清楚，并根據(jù)患者的疾病程度不同實(shí)行個(gè)性化藥物療法，提高患者的服藥依從性；（3）開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)活動(dòng)；（4）每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖。連續(xù)實(shí)施干預(yù)8周。

研究組在對(duì)照組患者干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施情境式交往訓(xùn)練。（1）評(píng)估患者病情：由醫(yī)護(hù)小組收集患者的臨床資料，掌握患者患病原因后予以個(gè)性化康復(fù)治療；（2）了解患者情境交往存在的困難和問(wèn)題：設(shè)置不同生活情境：如交往新朋友的情境，被誤解的情境，被激怒的情境，被孤立的情境，遇到挫折的情境，患病了很痛苦的情境，患病了需要治療的情境，找工作或找對(duì)象的情境，工作任務(wù)需要緊急完成的情境等；（3）模擬情境式交往訓(xùn)練：讓患者利用交往技巧來(lái)完成。交往過(guò)程中，仔細(xì)觀察患者的語(yǔ)言表達(dá)、情緒表達(dá)及肢體表達(dá)情況，醫(yī)師對(duì)患者不當(dāng)表達(dá)方式給予正確引導(dǎo)，改善其不良情緒；（4）談體會(huì)：在醫(yī)師的引導(dǎo)下，各患者對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程的體會(huì)進(jìn)行互相交流，尤其對(duì)于病情康復(fù)中存在的問(wèn)題或各自覺(jué)得舒適的環(huán)節(jié)進(jìn)行分享；（5）針對(duì)存在的困難和問(wèn)題進(jìn)行講解和開(kāi)展講座：醫(yī)生和護(hù)理人員定期開(kāi)展健康講座，促進(jìn)醫(yī)生與患者，患者與患者間的交流，為患者提供更專業(yè)的建議，指導(dǎo)其更好的恢復(fù)；（6）總結(jié)并提出新問(wèn)題：根據(jù)模擬情境式交往訓(xùn)練的進(jìn)展情況進(jìn)行績(jī)效分析，提出新的情境式交往訓(xùn)練要求。每周對(duì)以上（1）～（6）步驟進(jìn)行重復(fù)，情境式交往訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行角色互換。連續(xù)干預(yù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前和8周干預(yù)后評(píng)估。

1.4.1 抑郁或躁狂病情程度評(píng)估 采用漢密頓抑郁量表（Hamiiton depression scale，HAMD）[4]評(píng)價(jià)患者抑郁程度，采用 Bech-Rafaelsen躁 狂 量 表（Bech-Rafaelsen mania scale，BRMS-R）[5]評(píng)價(jià)患者狂躁程度。HAMD和BRMS-R量表評(píng)分越高代表抑郁或躁狂程度越嚴(yán)重。

1.4.2 兩組患者的自我效能感 采用目前應(yīng)用國(guó)際較廣泛的自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[6]評(píng)價(jià)兩組患者的自我效能感，GSES量表分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)應(yīng)的自我效能感越強(qiáng)。

1.4.3 評(píng)估記錄兩組患者的社會(huì)功能 采用國(guó)際通用的社會(huì)功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）[7]予以評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表明了患者的社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

1.4.4 干預(yù)8周的總有效率統(tǒng)計(jì) 綜合記錄兩組患者干預(yù)后的康復(fù)狀況，按臨床療效4級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[8]，即臨床痊愈：各項(xiàng)量表評(píng)分顯著改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；顯著好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)量表評(píng)分改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)量表評(píng)分改善，臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)；無(wú)效：各項(xiàng)量表評(píng)分無(wú)改善，臨床癥狀未好轉(zhuǎn)?？傆行?（臨床痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以 （）表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)施干預(yù)前后抑郁和狂躁程度比較

兩組干預(yù)前HAMD評(píng)分和BRMS-R評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組HAMD評(píng)分、BRMS-R評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者實(shí)施干預(yù)前后抑郁和狂躁程度比較（分，）

表1 兩組患者實(shí)施干預(yù)前后抑郁和狂躁程度比較（分，）

組別 例數(shù) HAMD評(píng)分 BRMS-R評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 77 16.82±5.68 9.69±4.26 5.92±1.71 3.52±0.53對(duì)照組 74 15.65±5.17 12.38±3.64 5.64±1.84 4.98±0.76 t值 - 1.322 4.164 0.969 13.737 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者實(shí)施干預(yù)前后自我效能感比較

兩組患者在干預(yù)前GSES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組GSES評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 77 24.82±4.25 31.35±4.47對(duì)照組 74 25.01±4.71 29.76±4.13 t值 - 0.261 2.268 P值 - ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者實(shí)施干預(yù)前后社會(huì)功能比較

干預(yù)前，兩組SDSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3；干預(yù)后，與對(duì)照組相比，研究組SDSS評(píng)分更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者干預(yù)前社會(huì)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前社會(huì)功能評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) 職業(yè)功能 家庭職能 關(guān)注社會(huì) 社會(huì)退縮 責(zé)任心研究組 77 1.51±0.62 1.47±0.56 1.79±0.69 1.79±0.63 1.31±0.62對(duì)照組 74 1.65±0.67 1.32±0.51 1.85±0.76 1.69±0.56 1.22±0.51 t 值 - 1.333 1.719 0.508 1.029 0.972 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者干預(yù)后社會(huì)功能評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)后社會(huì)功能評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) 職業(yè)功能 家庭職能 關(guān)注社會(huì) 社會(huì)退縮 責(zé)任心研究組 77 0.81±0.11 0.76±0.10 0.82±0.08 0.69±0.07 0.68±0.11對(duì)照組 74 0.91±0.13 0.89±0.09 0.95±0.11 0.83±0.08 0.76±0.10 t值 - 5.110 8.386 8.329 11.457 4.670 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者實(shí)施干預(yù)8周后總有效率比較

經(jīng)不同方式干預(yù)后，研究組的總有效率為96.10%，顯著高于對(duì)照組的83.78%（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)8周總有效率比較[例（%）]

3 討論

隨著當(dāng)今社會(huì)的快速進(jìn)步，人民生活的方式也發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，同時(shí)經(jīng)濟(jì)飛速增長(zhǎng)，國(guó)民人均收入不斷增高，生活水平也逐漸改善，然而也為當(dāng)前的人們帶來(lái)了更大的生存壓力，隨之而來(lái)的便是越來(lái)越多的人忽略了心理健康的重要性，如抑郁癥，雙相情感障礙等。雙相情感障礙是一類既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又出現(xiàn)抑郁的常見(jiàn)復(fù)雜的精神障礙疾病，是僅次于抑郁癥的第二大心理障礙疾病，發(fā)病年齡于青春期居多[9]。躁狂發(fā)作時(shí)患者常伴有情感高漲、精力充沛等，抑郁發(fā)作時(shí)患者則表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落、精力衰減及活動(dòng)欲望降低等，其中最為典型的癥狀則是躁狂和抑郁交替間歇性或持續(xù)性的發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知障礙、社會(huì)功能及生存質(zhì)量，臨床上具體病因尚未明確，當(dāng)前的研究表明，雙相情感障礙的發(fā)病誘因還可能包括遺傳、神經(jīng)生理、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)以及心理社會(huì)等諸方面的因素。根據(jù)既往臨床治療結(jié)果看，目前多藥物進(jìn)行治療，包括情感抑制以及抗抑郁等，但迄今為止無(wú)論中西醫(yī)均只能減輕患者的認(rèn)知功能障礙，無(wú)法完全消除其損害，另一方面，該類患者在日常生活中常出現(xiàn)交流障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)社會(huì)人格方面的問(wèn)題，嚴(yán)重者甚至并發(fā)各類的身心疾病。所以，不僅要加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，同時(shí)模擬交流也是十分必要。已有研究表明，心理干預(yù)可有效改善雙相情感障礙患者的負(fù)面情緒，避免自我攻擊甚至自殺情況的發(fā)生，可提升患者的生存質(zhì)量。情境式交往訓(xùn)練作為心理干預(yù)的一種方法，主要通過(guò)讓患者學(xué)習(xí)模擬社會(huì)環(huán)境中存在的交往場(chǎng)景，患者扮演各類的人際關(guān)系，使其認(rèn)識(shí)到在日常交往中可能出現(xiàn)的問(wèn)題并加以解決，通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練培養(yǎng)熟練的應(yīng)對(duì)措施，同時(shí)在情景模擬中降低因心理緊張出現(xiàn)的緊繃感，最大限度的為自身提供日后正常且有效的交往方式。在患者與患者，患者與醫(yī)護(hù)人員的交往過(guò)程中，允許存在失敗的人際交往實(shí)例，但肯定有成功的人際交往練習(xí)，使患者的成功演練回饋給患者，提高患者的自信心，從而在患者與社會(huì)之間形成優(yōu)良的康復(fù)事件[10]。

已有文獻(xiàn)中記錄黃仕善等采用情境式交往訓(xùn)練干預(yù)雙相情感障礙緩解期患者，與本研究結(jié)果基本相符的地方在于參與情境式交往訓(xùn)練的患者抑郁情況和躁狂情況出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量也有較大的提升。另一方面，徐慧慧的研究結(jié)果顯示，用藥后加以情境式交往訓(xùn)練干預(yù)的雙相情感障礙患者，社會(huì)功能明顯強(qiáng)于常規(guī)用藥組[11]，說(shuō)明在藥物治療具有一定療效，但用藥治療期間采取精神以及心理層面的干預(yù)能積極提升患者的康復(fù)效果，因此，該研究通過(guò)采取情境式交往訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療的方式探討對(duì)患者自我效能和社會(huì)功能康復(fù)效果的影響。

本研究結(jié)果顯示，情境式交往訓(xùn)練干預(yù)8周后，研究組患者的HAMD評(píng)分、BRMS-R評(píng)分以及SDSS各維度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明情境式交往訓(xùn)練能有效改善患者不良情緒，提高患者職業(yè)功能、家庭職能、關(guān)注社會(huì)、社會(huì)交往和責(zé)任心等領(lǐng)域的社會(huì)功能，與上述學(xué)者的研究結(jié)果相符。研究人員對(duì)于自我效能感有著基本一致的說(shuō)法，主要指?jìng)€(gè)體對(duì)自身是否具有完成某一行為的能力所進(jìn)行的推測(cè)與判斷。根據(jù)既往報(bào)道來(lái)看，患有該病的患者的自我效能感評(píng)分通常較正常人更低，代金蘭等[12]認(rèn)為患者一方面可能存在因長(zhǎng)期治療而產(chǎn)生的自我歧視現(xiàn)象，另一方面，患者對(duì)的自我效能感可能會(huì)因?yàn)槲茨芗皶r(shí)有效的完成某些事情而大大降低。本研究關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者自我效能感的影響結(jié)果表明，干預(yù)8周后研究組患者的GSES評(píng)分更高（P＜0.05），數(shù)據(jù)表明，研究提供的情境式交往訓(xùn)練能有效提高患者的自我效能感，并通過(guò)提升效能感而增強(qiáng)患者融入社會(huì)的自信心?？赡茉蛟谟诨颊吡私獠煌钋榫诚碌奶幨路绞胶笾匦聦徱暳俗约?。

綜上所述，對(duì)康復(fù)期雙相情感障礙患者在維持治療藥物的基礎(chǔ)上，實(shí)施情境式交往訓(xùn)練能有效改善患者的臨床癥狀、提高患者自我效能感、增強(qiáng)社會(huì)功能，有利于患者早日恢復(fù)正常的社會(huì)人際交往水平，早日回歸社會(huì)，值得臨床推廣與應(yīng)用。