彩超引導(dǎo)下納米炭示蹤在PTC患者微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

曹一鳴，卿佳林，王丹英, 張敏敏

廣西柳州市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西 柳州 545006

甲狀腺癌是臨床常見內(nèi)分泌腫瘤，相關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示我國(guó)甲狀腺癌主要為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率逐年增高，多數(shù)早期發(fā)病隱匿，少部分具有較高的局部侵襲性，臨床常見合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最為常見。目前國(guó)內(nèi)指南對(duì)于早期甲狀腺癌的術(shù)式推薦多為甲狀腺腺葉峽部切除或全切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于傳統(tǒng)開放手術(shù)常會(huì)遺留頸部永久性瘢痕，腔鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的美容學(xué)效果目前正受到越來越多患者的歡迎。有研究[2]提示，由于甲狀腺及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，術(shù)前的精準(zhǔn)定位及淋巴結(jié)示蹤一直是困擾臨床的難題。對(duì)于位置深、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及脂肪組織豐富的病例，在手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的過程中不易辨識(shí)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，盲目探查可能引起甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。既往研究[3]提示，局部染料注射是甲狀腺癌尤其是淋巴結(jié)示蹤及定位的主要方法，可用于手術(shù)中胃癌區(qū)域引流淋巴結(jié)的示蹤，利于手術(shù)中肉眼辨認(rèn)和清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，從而減少組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、增加淋巴結(jié)的清除數(shù)量，達(dá)到徹底清掃淋巴的目的，減少惡性腫瘤復(fù)發(fā)的概率，但腔鏡下的納米炭注射存在操作不方便且容易造成染色劑外溢至甲狀腺周圍的缺點(diǎn)，其相關(guān)改進(jìn)方法及術(shù)前定位方法的研究資料較少，因此本研究旨在探討術(shù)前彩超引導(dǎo)下注射納米炭混懸液用于淋巴結(jié)顯影及染色并指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師實(shí)施腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月于柳州市人民醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療(甲狀腺全切或腺葉峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃)的PTC患者98例，根據(jù)患者是否采用術(shù)前超聲下納米炭示蹤技術(shù)將患者分為示蹤組(58例)和傳統(tǒng)組(40例)。示蹤組和傳統(tǒng)組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、病灶情況、病灶分布、腺體切除范圍、結(jié)節(jié)鈣化、腫瘤T分期情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡范圍18～59歲；術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)；淋巴結(jié)分期屬于cN0期，臨床檢查觸診檢查未發(fā)生腫大淋巴結(jié)；均為首次接受手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有頸部或胸部放化療病史；既往手術(shù)復(fù)發(fā)患者；心肺功能異常；凝血功能障礙；合并頸部感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

傳統(tǒng)組：實(shí)施腔鏡下甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。胸乳入路置入腔鏡，頸前區(qū)分離皮瓣建腔；切開頸白線，沿被膜行患側(cè)腺葉切除或全切除，切除過程中注意尋找并保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)；在無染色劑示蹤的情況下辨識(shí)并保護(hù)上下位甲狀旁腺，并逐步游離暴露喉返神經(jīng)，同時(shí)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，患側(cè)喉返神經(jīng)骨骼化清掃，健側(cè)中央?yún)^(qū)不做常規(guī)清掃，如雙側(cè)癌灶或峽部癌灶則行雙側(cè)清掃，對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)次骨骼化清掃；術(shù)野沖洗后縫合白線，引流管放置，切口縫合[5]。

示蹤組：術(shù)前彩超引導(dǎo)下注射納米炭混懸液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。儀器使用美國(guó)GE公司超聲診斷儀(型號(hào)AU-400)，高頻線陣探頭，5～12 MHz頻率。麻醉成功后，首先超聲掃查可疑頸部淋巴結(jié)，并記錄大小、數(shù)目，然后繼續(xù)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)頸前帶狀肌穿刺患側(cè)甲狀腺注射納米炭，根據(jù)超聲顯影注射大約0.1～0.2 mL，觀察有無示蹤劑外溢，于注射后5 min內(nèi)繼續(xù)超聲探查淋巴結(jié)顯影情況，根據(jù)術(shù)前的超聲探查和術(shù)中的納米炭顯影指導(dǎo)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。超聲引導(dǎo)及納米炭注射完畢后馬上進(jìn)行腔鏡手術(shù)，手術(shù)步驟同傳統(tǒng)組。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h取空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)血鈣水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PTH水平，試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照步驟和要求進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 示蹤組和傳統(tǒng)組的手術(shù)過程指標(biāo)比較

示蹤組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在納米炭的顯影下，示蹤組患者手術(shù)中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性數(shù)目均高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 示蹤組和傳統(tǒng)組的手術(shù)過程指標(biāo)比較

2.2 示蹤組和傳統(tǒng)組患者的血清PTH、血鈣水平變化比較

術(shù)前，示蹤組和傳統(tǒng)組患者的血清PTH、血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，兩組患者的血清PTH、血鈣水平均較本組手術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后24 h、72 h，兩組血清PTH、血鈣水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，傳統(tǒng)組患者的血清PTH、血鈣水平較示蹤組降低程度更為明顯。見表2。

表2 示蹤組和傳統(tǒng)組患者的血清PTH、血鈣水平變化比較

2.3 示蹤組和傳統(tǒng)組的手術(shù)并發(fā)癥情況比較

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，示蹤組的并發(fā)癥率為3.45%，低于傳統(tǒng)組的22.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 示蹤組和傳統(tǒng)組的手術(shù)并發(fā)癥情況比較

3 討論

納米炭屬于新型示蹤劑，可在淋巴結(jié)聚集滯留，對(duì)淋巴系統(tǒng)的趨向性極高，進(jìn)而幫助術(shù)者清晰識(shí)別甲狀旁腺，具有較大的臨床應(yīng)用潛力[6-10]。近年來，臨床上將納米炭應(yīng)用于甲狀腺癌區(qū)域淋巴結(jié)染色示蹤的應(yīng)用雖然較為普遍，但研究報(bào)道以開放手術(shù)居多。本研究采用的術(shù)前超聲引導(dǎo)下納米炭注射在一定程度上避免了上述問題，甲狀腺周圍由于有肌肉及周圍被膜組織的覆蓋，納米炭在超聲引導(dǎo)下注射后可根據(jù)腺體大小及顯影效果準(zhǔn)確控制注射量，避免外溢。即使出現(xiàn)少量外溢，也因存在周圍組織保護(hù)覆蓋，避免旁腺、淋巴結(jié)外的纖維脂肪組織被過度黑染，更有利于發(fā)揮染色示蹤的目的及優(yōu)勢(shì)。

較多的研究報(bào)道均提示[11]，納米炭示蹤劑具有獨(dú)特的淋巴示蹤效果，不僅能對(duì)甲狀腺腺體進(jìn)行染色，更易通過淋巴管道且穩(wěn)定后顯色，淋巴管道顯影特異度高，同時(shí)還能染色頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，黑染效果較好，有利于提高手術(shù)清除有效率。本研究結(jié)果顯示示蹤組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)組患者，原因在于有了清晰的淋巴結(jié)顯影及示蹤，可以更好更快地辨認(rèn)旁腺及神經(jīng)，節(jié)約不必要的探查辨識(shí)時(shí)間，也減少了相關(guān)手術(shù)操作帶來的出血。本研究示蹤組在納米炭的顯影下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)陽性數(shù)目均高于傳統(tǒng)組，也提示部分非染色示蹤狀態(tài)下的“隱藏”的淋巴結(jié)可以通過納米炭的高效顯影而被發(fā)現(xiàn)并清除，提高了手術(shù)清掃的效率，這與以往的一些相關(guān)研究結(jié)論較為一致[12]。

本研究血清PTH、血鈣水平變化的比較結(jié)果顯示傳統(tǒng)組患者較示蹤組降低更為顯著，該結(jié)果提示如果在腔鏡手術(shù)實(shí)施術(shù)前程序——即彩超引導(dǎo)注射納米炭混懸液淋巴結(jié)示蹤及探查，這一方法可有效地降低手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損傷。黑染的淋巴結(jié)及淋巴管使甲狀旁腺產(chǎn)生了負(fù)顯影效果，有利于術(shù)者清晰分辨甲狀旁腺和周圍正常組織，提高手術(shù)切除精準(zhǔn)率，更好地保護(hù)甲狀旁腺，減少或避免甲狀旁腺誤切的情況發(fā)生。本研究示蹤組和傳統(tǒng)組的手術(shù)并發(fā)癥情況比較結(jié)果的差異同樣顯示了納米炭負(fù)顯影效果也有利于降低術(shù)后聲音嘶啞和神經(jīng)損傷的發(fā)生率，筆者考慮原因同樣在于B超引導(dǎo)和術(shù)前注射這一方式提高了淋巴結(jié)顯影的效果，避免了示蹤劑外溢染色神經(jīng)及周圍組織，因而也減少了手術(shù)對(duì)于喉返神經(jīng)的損傷或刺激。但有研究[13,14]提示甲狀旁腺在有包膜外侵時(shí)，納米炭對(duì)甲狀旁腺負(fù)顯影及辨識(shí)度下降，如果甲狀旁腺存在包膜外侵的情況，手術(shù)需要額外注意，本研究入組不包含被膜侵犯的病例，因此甲狀旁腺可疑被侵犯時(shí)腔鏡手術(shù)能否通過術(shù)前的B超引導(dǎo)注射提高定位及顯影效率還有待進(jìn)一步的研究。此外，也有研究[15]報(bào)道納米炭注射定位后存在一過性面部潮紅的現(xiàn)象，未進(jìn)行特殊處理且可自行緩解，可能是與偶發(fā)的注射后低熱有關(guān)，本研究在術(shù)前注射定位的應(yīng)用過程中沒有發(fā)現(xiàn)上述情況。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下注射納米炭混懸液指導(dǎo)PTC患者的腔鏡下手術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，提高淋巴結(jié)清掃效率，降低甲狀旁腺的副損傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。腔鏡手術(shù)術(shù)前實(shí)施超聲引導(dǎo)注射及探查這一方法值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。