煙霧吸入致急性呼吸窘迫綜合征救治的專家共識

陳旭昕，解立新，樊毫軍，李 琦，陳良安，張 波，周 松，韓志海*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學部，北京 100091；3.天津大學應急醫(yī)學研究院，天津 300072；4.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，重慶 400037；5.空軍特色醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100142；6.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院外科，福建 漳州 363000)

煙霧吸入性損傷是火災環(huán)境人員最常見的致傷病癥，也是火災環(huán)境人員重要的死亡原因。煙霧吸入性損傷平時及戰(zhàn)時均有發(fā)生，但戰(zhàn)時更為多見。嚴重煙霧吸入性損傷患者可能發(fā)展為煙霧吸入致急性呼吸窘迫綜合征(smoke inhalation induced acute respiratory distress syndrome，SI-ARDS)。SI-ARDS與其他類型的急性呼吸衰竭窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)具有不同的流行病學特點和救治需求，目前軍內外尚無相關救治規(guī)范。為此，中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇和災難醫(yī)學專業(yè)委員會組織業(yè)內相關專家編寫本共識，以期為SI-ARDS的救治提供依據(jù)。

1 SI-ARDS的定義

廣義上的吸入性損傷是指吸入各種有害物質引起的上呼吸道、氣管、支氣管、肺實質乃至肺間質的損傷。這些物質主要包括有毒煙霧、有害氣體、熱粉塵等。臨床上，以可燃物質產(chǎn)煙所致的吸入性損傷最為多見，因此本共識中所指的煙霧吸入損傷特指吸入可燃物質產(chǎn)煙所致的損傷。

SI-ARDS是指吸入各種可燃物質所產(chǎn)生煙霧而導致的ARDS。由于致傷環(huán)境的特殊性及致傷因素的復雜性，SI-ARDS與其他因素導致的ARDS存在差異，包括大量煙霧顆粒在肺部沉積，刺激性氣體導致全身及局部毒性，聲門上的熱損傷等方面。

2 SI-ARDS的損傷機制

2.1熱損傷是上氣道損傷的主要機制 在機體吸入煙霧后，攜帶高熱量的煙霧會抑制上氣道的散熱能力，使其長時間處于高熱狀態(tài)，對上氣道造成實質性的損害[1]。一般情況下，上氣道可通過熱交換方式有效保護遠端氣道，使其不受損。但當吸入煙霧的溫度過高(超過150 ℃)時[2]，煙霧會立即損壞呼吸道黏膜，使蛋白失活，隨之黃嘌呤氧化酶形成和活性氧(reactive oxygen species,ROS)釋放[3]，在內皮系統(tǒng)內，與一氧化氮(nitric oxide，NO)共同作用，通過增加毛細血管壓和局部通透性誘導上氣道水腫，使上氣道失去對遠端氣道的保護作用。

2.2有毒氣體吸入 吸入有毒物質也參與了SI-ARDS的致傷機制。煙霧吸入的氣體主要包括一氧化碳(carbon monoxide，CO)，氰化氫(hydrogen cyanide，HCN)，二氧化碳(carbon dioxide，CO2)，二氧化氮(nitrogen dioxide，NO2)等，這些氣體對機體均可造成損傷。臨床資料和動物實驗均顯示，煙霧吸入時CO是占比最高的有毒物質，而HCN的毒性最強。有毒物質被吸入呼吸道后所引起的組織細胞損傷可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，可刺激呼吸道黏膜纖毛上皮充血，煙霧顆粒黏附在黏膜表面可影響呼吸道的自我廓清功能，增加細菌定植的危險[4]。

2.3SI-ARDS下呼吸道和肺泡的損傷機制 SI-ARDS時下呼吸道和肺泡的損傷機制包括炎癥失控、氧化應激、凝血功能紊亂及肺表面活性物質喪失等，其中炎癥失控、氧化應激及凝血功能紊亂在損傷機制中占據(jù)重要地位。

炎癥反應失控是SI-ARDS的主要發(fā)生機制之一。參與炎癥反應的細胞主要有多形核白細胞(polymorphonucleocyte，PMN)、巨噬細胞等。煙霧吸入后，PMN在肺部大量聚集，在炎癥細胞和因子的刺激下，活化的PMN釋放大量蛋白水解酶類、ROS和細胞因子如腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素8(interleukin-8，IL-8)等，對肺泡上皮細胞造成損傷。

SI-ARDS發(fā)生時，精氨酸在一氧化氮合酶的作用下生成大量NO，導致NO大量的累積，其與中性粒細胞產(chǎn)生的超氧化物結合，生成強氧化劑過氧亞硝酸鹽(peroxynitrite，ONOO-)。除此以外，煙霧中也含有大量的氧化物和氧自由基，兩者共同作用激發(fā)氧化應激反應，導致脫氧核糖核酸損傷，從而使肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷[5]。

凝血功能紊亂是SI-ARDS時的另一個重要特征，其特點是以肺泡內凝血酶抗凝血酶復合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，活化蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin，AT Ⅲ)、纖維蛋白原活性降低為代表的促凝、抗凝、纖溶的失調[6]。在SI-ARDS的整個過程中，抗凝因子與促凝因子的長期持續(xù)消耗，使促凝-抗凝平衡變得非常脆弱，出血或血栓的風險大大增加，并且加劇了通氣血流比例失調，影響了肺組織的正常氧供。早期研究顯示，煙霧吸入后，肺局部為促凝為主的凝血功能紊亂，表現(xiàn)為FⅡ和FⅤ等凝血因子的降低，隨著吸入時間的延長，F(xiàn)Ⅳ、FⅤ和FⅧ減少而FⅡ沒有顯著改變，從而拮抗了凝血酶的形成。除此以外，由于內皮細胞損傷，上皮細胞壞死脫落，大量凝血因子向肺泡內滲透，富含蛋白的血漿聚集加速了氣道內纖維素的形成。

共識意見1：SI-ARDS主要發(fā)病機制包括煙霧吸入后肺泡內PMN、巨噬細胞引起的炎癥反應的過度激活；氧化應激反應加重了肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞的損傷；促凝-抗凝的失衡，使患者出血與血栓形成的風險增加，誘發(fā)氣道內纖維素形成和上皮細胞的破壞脫落。

3 SI-ARDS的病理生理特點

SI-ARDS可分為三個病理生理學階段：滲出期、增殖期、肺纖維化期。

3.1滲出期 在煙霧吸入后，肺泡內巨噬細胞和中性粒細胞活化、聚集，釋放大量炎癥介質，破壞肺泡上皮細胞、毛細血管內皮細胞，造成彌漫性肺泡損害；富含蛋白質的水腫液及炎癥細胞滲出至肺泡腔和肺間質，促使肺水腫的發(fā)生與發(fā)展[7]。

此外，炎性細胞釋放的TNF-α等炎性因子誘導促凝途徑中的組織因子(tissue factor,TF)大量表達，促進了血小板的激活，造成微循環(huán)內微血栓的形成，使肺泡管和腔內出現(xiàn)以纖維蛋白為主的透明膜[8-9]。最終，上述病理和肺形態(tài)改變可引起肺順應性降低，肺內分流增加，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。若肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞持續(xù)損傷，將會發(fā)展為黏膜脫落和肺內出血，使機體易在72 h后繼發(fā)細菌感染。

3.2增殖期 此階段機體肺泡細胞在由Ⅱ型肺泡上皮向Ⅰ型肺泡上皮的轉化過程中存在一定程度的障礙。由于基底膜的嚴重破壞，導致肺修復過程失衡。同時，成纖維細胞及巨噬細胞過度激活，促纖維化因子大量分泌，損傷的肺組織出現(xiàn)纖維化。值得關注的是，在滲出期毛細血管內皮細胞損傷的基礎上，由于肺毛細血管廣泛收縮，ONOO-導致促炎細胞因子(IL-8等)的產(chǎn)生增加[10]，使肺部炎癥由巨噬細胞介導向中性粒細胞介導轉換，可能會導致患者后期免疫失衡，感染風險增大[8]。

3.3肺纖維化期 在損傷的最后階段，由于纖維素沉積，巨噬細胞、成纖維細胞及其分泌的多種促纖維化因子的共同作用，早期的肺泡炎性滲出轉化為肺間質纖維化樣改變。上述病理改變將導致患者肺順應性降低和無效腔增加，嚴重時易并發(fā)氣胸。同時，若肺微血管內膜發(fā)生纖維化，則易導致進行性肺血管閉塞和肺動脈高壓，使病死率及致殘率增高[11-13]。

共識意見2：SI-ARDS的病理生理過程主要包括滲出期、增殖期、肺纖維化期，這三個階段不一定按時間順序先后發(fā)生，也可重疊發(fā)生。目前SI-ARDS的病理生理特點仍在探索中，其部分區(qū)別于其他類型ARDS的特點主要有：滲出期中性粒細胞浸潤、炎癥途徑激活更早以及早期損傷更為嚴重；增殖期，肺部炎癥由巨噬細胞介導向中性粒細胞介導轉換，可能導致免疫失衡，使SI-ARDS患者晚期更易發(fā)生肺炎等感染性疾病。

4 SI-ARDS組織學改變

SI-ARDS的肺組織學改變目前缺乏人體解剖資料，主要來源于動物實驗。動物試驗結果顯示：在大體上，大鼠吸入煙霧后，肺組織充血水腫，輕度腫脹，重量增加，整體觀呈暗紅色，可有散在出血點或出血斑[14-15]，在煙霧吸入2 h后最為明顯。煙霧吸入12 h后，氣管內有白色泡沫狀液體滲出，肺部出血點伴隨SI-ARDS的全過程；電鏡觀，SI-ARDS大鼠肺泡上皮細胞微絨毛脫落，上皮細胞壞死、脫落。血管皺曲，紅細胞淤滯，黏附于血管內壁。Ⅰ型上皮細胞核周池擴張，核染色質電子密度減低，粗面內質網(wǎng)池擴張，伴有脫顆粒。Ⅱ型肺泡上皮細胞結構松散，細胞表面有少量微絨毛或無微絨毛，有的可見微絨毛的脫落，胞漿內板層小體結構較少，線粒體基質深、模糊、嵴不清楚，少數(shù)線粒體有空泡變，粗面內質網(wǎng)擴張，所含表面活性物質大部分排出；而光鏡下，肺組織病理隨分期改變的特點，見表1。

表1 SI-ARDS的病理學分期

5 診 斷

診斷SI-ARDS需有煙霧吸入暴露史且符合ARDS柏林標準[15]，并除外肺炎、肺栓塞等。通常SI-ARDS多發(fā)生于損傷7 d內[16]。密閉空間吸入，伴有聲音嘶啞、喘息、呼吸困難等癥狀和口鼻頭面部燒傷、口鼻處煙灰炭末、鼻毛燒焦等有利于作出煙霧吸入傷的診斷。支氣管鏡和影像學檢查對SI-ARDS診斷和判斷預后有重要意義。

5.1支氣管鏡檢查 支氣管鏡可以“直視”氣道，鏡下?？砂l(fā)現(xiàn)氣道黏膜充血、水腫、脫落以及炭末附著等。資料顯示支氣管鏡對聲門上或氣管吸入損傷診斷的準確度為86%[17]。基于支氣管鏡檢查結果的吸入性損傷簡要損傷定級(abbreviated injury score,AIS)可以評估損傷程度并判斷預后，見表2。研究發(fā)現(xiàn)支氣管鏡下嚴重氣道炎癥反應、大范圍炭末、黏膜脆弱甚至脫落壞死和氣管黏液阻塞等嚴重吸入損傷表現(xiàn)者更易發(fā)生ARDS，且與機械通氣持續(xù)時間、病死率等直接相關[18]。

表2 基于氣管鏡吸入性損傷AIS分級系統(tǒng)[17,20]

5.2影像學 胸部CT檢查是SI-ARDS嚴重程度判斷的重要補充，見圖1。現(xiàn)常用的為放射科醫(yī)師評分(Radiologist′s Score,RADS)，吸入性損傷患者RADS增加，分值>8分對吸入性損傷的診斷和預后判斷具有指導價值[19]，見表3。

圖1 SI-ARDS肺CT表現(xiàn)

表3 SI-ARDS的RADS評分

5.3其他 血氣分析是SI-ARDS診斷和分級的重要參考依據(jù)，碳氧血紅蛋白(carboxyhemoglobin，COHb)、高鐵血紅蛋白、乳酸和靜脈血氧飽和度等指標對損傷的診斷和病情評估有重要參考價值。CO吸入導致的COHb濃度可以反映CO中毒及缺氧情況。

共識意見3：SI-ARDS需有煙霧暴露史，并滿足柏林標準；支氣管鏡檢查和影像學檢查對診斷和評估有重要意義，支氣管鏡檢查可直視下檢查氣道，準確度較高，胸部CT掃描可以顯示小氣道和肺實質情況，是病情嚴重程度判斷的重要補充。

6 現(xiàn)場評估與院前處置

SI-ARDS進展快，不能單獨以體表損傷評估病情的危重程度和病情發(fā)展的速度，常需對患者進行現(xiàn)場病情評估，并給予必要的緊急醫(yī)療救治。(1)脫離損害環(huán)境，快速病史采集。(2)現(xiàn)場救治措施：①保持呼吸道通暢：清除口鼻部污物及異物，迅速解除氣道阻塞，保持呼吸道通暢是煙霧吸入性損傷的救治關鍵。②給氧：煙霧吸入可導致低氧血癥和COHb升高，可以采用鼻導管或面罩吸氧，并根據(jù)動脈血氧情況調節(jié)吸氧濃度，使動脈血氧分壓達到60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血氧飽和度90%以上。③全身合并傷情況：檢查患者頭頸部、胸腰椎及四肢外傷情況，若合并骨折或嚴重外傷，予以包扎固定。(3)緊急救治措施：①呼吸心臟驟停的識別與處理：煙霧吸入者如存在意識完全喪失伴大動脈搏動消失，應立即給予心肺復蘇支持，心肺復蘇操作流程參考美國心臟協(xié)會心肺復蘇操作標準。②氣管插管高?；颊叩淖R別與處理：煙霧吸入時因可能存在熱能對氣道灼傷，易發(fā)生不同程度的氣道阻塞。氣管插管是保持呼吸道通暢的重要措施。氣管插管指征包括：上呼吸道水腫和阻塞；吸痰或氣管鏡操作時可見氣道大量黑色碳化物質；分泌物排出障礙；精神狀態(tài)的改變；進行性加重的呼吸功能不全[21-22]。③血氣胸的識別與處理：煙霧吸入損傷可合并胸部損傷發(fā)生血氣胸。因此若患者合并胸部外傷，需考慮血氣胸的可能，超聲、肺部影像學尤其是肺部CT可協(xié)助診斷。對于呼吸急促進行性加重且超聲診斷為大量血氣胸的患者，可行緊急穿刺減壓或行胸腔閉式引流，穿刺部位氣胸選擇第2肋間，血胸則選擇腋中線第4肋間。

共識意見4：SI-ARDS進展快，病情惡化迅速，需在現(xiàn)場進行快速病史采集和評估，必要時進行現(xiàn)場救治，包括保持呼吸道通暢、給氧和多發(fā)傷復合傷的處理等。當患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停、氣道梗阻和大量血氣胸等緊急情況時需予以心肺復蘇、氣管插管和胸腔閉式引流等救治措施，見圖2。

圖2 SI-ARDS的院前救治流程

7 針對煙霧吸入的原發(fā)因素治療

火災等事故發(fā)生時煙霧吸入時間越長，肺損傷越重，呼吸困難癥狀越明顯，肺部滲出影及肺間質纖維化的發(fā)生越早。因此盡早脫離煙霧環(huán)境尤為重要。

早期、中等劑量的糖皮質激素使用可減少持續(xù)性的肺泡炎癥反應，還可以減輕氣道水腫。有文獻指出，對于重度SI-ARDS并發(fā)肺間質纖維化的患者，早期糖皮質激素聯(lián)合后期吡非尼酮或尼達尼布可有效治療患者后期出現(xiàn)的肺纖維化，這不僅有利于治療肺纖維化，也減少了長期應用糖皮質激素可能出現(xiàn)的不良反應[23]。

氰化物中毒是煙霧吸入傷時可能發(fā)生的致命性損傷。一旦確診，羥鈷胺素是氰化物解毒的一線用藥，不良反應較小、治療效果好，可用于院前使用和經(jīng)驗性使用，但其見光易分解,價格昂貴,抗氰治療時使用劑量大，可能會產(chǎn)生呼吸困難、面部水腫和麻疹等輕微的不良反應。氰化物解毒三聯(lián)合劑(吸入亞硝酸戊酯、靜脈注射亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉)，可能導致嚴重低血壓和MHb(Met Hb)血癥，合并CO中毒時會導致更嚴重的攜氧障礙。因此，SI-ARDS時慎用氰化物解毒三聯(lián)合劑。

共識意見5：SI-ARDS可早期、短程使用糖皮質激素，但伴有嚴重感染時應慎用。吡非尼酮和尼達尼布是臨床上常用的抗纖維化藥物，SI-ARDS并發(fā)肺間質纖維化可應用糖皮質激素聯(lián)合吡非尼酮或尼達尼布治療。

共識意見6：疑似CO中毒患者應檢測血清COHb水平，COHb超過10%迅速通過面罩或氣管插管給予高流量氧療，當COHb高于25%則建議進行高壓氧治療，當高壓氧不可用時，給予100%常壓氧，直到COHb正常(≤3%)，患者CO中毒癥狀消失。確定氰化物中毒時，首選羥鈷胺素作為解毒劑，慎用氰化物解毒三聯(lián)合劑。

8 呼吸道管理和機械通氣治療

8.1常規(guī)氧療 意識清醒的傷員可采用鼻導管吸氧。PaO2正常時，給予低或中等濃度氧，伴有高碳酸血癥時給氧濃度不應超過35%，CO或氰化物中毒時應給純氧。

8.2氣道管理 熱損傷和化學物質刺激可能導致急性上呼吸道阻塞。出現(xiàn)上呼吸道水腫，盡快建立人工氣道并持續(xù)充分溫濕化，并盡早完善支氣管鏡檢查以明確氣道損傷情況?？赏ㄟ^鼓勵咳嗽、胸部物理治療、氣道吸痰和早期肺康復鍛煉改善氣道廓清能力。

共識意見7：吸入熱氣體直接導致呼吸系統(tǒng)損傷，必須盡快完成評估和緊急處理。懷疑上呼吸道水腫，必須考慮建立可靠人工氣道如氣管插管或氣管切開來維持氣道通暢，并盡早行支氣管鏡檢查評估氣道情況，定期在氣管鏡直視下吸痰，灌洗，清除異物，必要時還可以吸取分泌物行細菌培養(yǎng)以指導用藥。

共識意見8：SI-ARDS的早期常伴有氣道水腫及支氣管痙攣，可吸入支氣管擴張藥物，比如：選擇性β2受體激動劑沙丁胺醇、特布他林，抗膽堿能藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨等減少氣道阻力來改善呼吸力學；黏液松懈劑如N-乙酰半胱氨酸可通過打破二硫鍵促使氣道分泌的黏液溶解，有利于氣道的廓清。

8.3機械通氣 SI-ARDS機械通氣策略主要包括：經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen，HFNC)、低潮氣量通氣(low tidal volume ventilation，LTV)、俯臥位通氣(prone position ventilati，PPV)、動靜脈二氧化碳清除(arteriovenous carbon dioxide removal，AVCO2R)、高頻叩擊式通氣(high frequency percussive ventilation，HFPV)。SI-ARDS常合并顏面部燒傷，故不推薦無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)，吸入煙霧的患者早期高頻震蕩通氣(high frequency oscillation ventilation，HFOV)失敗率和嚴重高碳酸血癥的發(fā)生率更高，不應對SI-ARDS患者常規(guī)使用HFOV[24]。高濃度吸氧、HFNC不能改善患者低氧血癥或者呼吸做功明顯增加時, 應盡快行有創(chuàng)機械通氣[3]。

9 SI-ARDS的液體復蘇管理

通常情況下ARDS都需要液體負平衡以利于消除肺水腫，而發(fā)生SI-ARDS的患者常因合并面積不等燒傷，導致機體液體大量丟失，此時的液體管理難度進一步增加。需要綜合考慮到受燒傷面積、深度、體重、吸入性損傷、延遲復蘇等多種致傷因素的作用，根據(jù)患者具體情況制定“個體化”的補液方案, 并依據(jù)各項休克監(jiān)測指標及時調整補液量及補液速度。

共識意見9：SI-ARDS液體復蘇中可適當增加補液量，在血流動力學穩(wěn)定的條件下，維持液體負平衡，同時給予甘露醇、山梨醇等溶質性利尿劑，改善肺水腫。

10 人工膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)與持續(xù)性腎臟替代(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療

10.1ECMO治療 已有多項研究證明ECMO可降低SI-ARDS患者病死率。適應證可參考其他類型ARDS治療標準[25]：①使用機械通氣時間<7 d；②氧合指數(shù)<50 mmHg超過3 h或者氧合指數(shù)<80 mmHg超過6 h；③調整機械通氣設置后，動脈血pH值仍<7.25且伴有PaCO2>60 mmHg超過6 h。重癥及危重SI-ARDS的上機指征和時機應該前移。Szentgyorgyi 等[26]在一項小范圍的回顧性研究肯定了在循環(huán)穩(wěn)定的情況下VV-ECMO提高吸入性燒傷患者救治成功率的作用。合并右心功能衰竭、難治性心源性休克等可考慮轉為VA-ECMO。而清醒ECMO目前在SI-ARDS中的應用較少，仍需要進一步的臨床證據(jù)。SI-ARDS患者ECMO支持治療時，機械通氣的管理仍是重點，應強調更加嚴格的“保護性通氣策略”。此外，與其他致傷因素相比，在重癥燒傷患者中更加容易誘發(fā)ECMO相關并發(fā)癥，如急性腎衰竭、顱內出血、感染及血栓等。值得關注的是，ECMO 使用時長與預后明顯相關。既往文獻指出，延長ECMO 的使用時間可以增加感染風險和病死率。因此，在肺部原發(fā)病、肺功能以及影像等情況改善、在保護性機械通氣的情況下維持氧合滿意、血氣分析基本穩(wěn)定的條件下，ECMO應盡早撤離。

共識意見10：推薦對藥物及機械通氣治療后仍無效的重癥SI-ARDS患者，參考相關適應證標準，及時盡早應用 VV-ECMO或VA-ECMO輔助機械通氣治療。在治療前和治療過程中評估ECMO相關并發(fā)癥的風險。及時監(jiān)測相關實驗室指標，盡早撤離ECMO。

10.2聯(lián)合CRRT治療 聯(lián)合應用CRRT，不僅能降低SI-ARDS的炎癥相關反應，還可降低ECMO相關的炎癥風險。已有動物實驗發(fā)現(xiàn)，與單獨應用ECMO相比較，ECMO+CRRT聯(lián)合治療能夠清除早期ECMO相關性炎癥反應，但有一定的時間窗(≤4 h)。但也有相反的研究結果，最新的兩項薈萃分析顯示[27-28]，與未接受CRRT的患者相比，聯(lián)合應用CRRT病死率更高，ICU住院時間更長，發(fā)生并發(fā)癥的風險更大且病死率隨CRRT時間的延長而增加。Nosanov等[29]研究認為,與其他原因所致的ARDS相比，SI-ARDS患者發(fā)生ECMO相關腎衰竭的概率更高。而在腎功能正常的ARDS患者中，單獨ECMO治療與聯(lián)合CRRT治療相比，病死率差異無統(tǒng)計學意義。

共識意見11：SI-ARDS中CRRT不推薦常規(guī)使用，但若在治療過程中出現(xiàn)急性腎功能不全，推薦CRRT輔助或聯(lián)合治療。

11 營養(yǎng)治療

SI-ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)物質的合成和分解代謝及在體內的轉化和利用存在障礙，加速疾病進程。

參考國內外營養(yǎng)指南建議，SI-ARDS患者入院首先應給予營養(yǎng)風險篩查，同時盡早進行腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。其次，SI-ARDS患者營養(yǎng)治療的重要目標是準確、恰當?shù)难a給能量和蛋白。能量需求在合并嚴重體表燒傷時可采用第三軍醫(yī)大學燒傷營養(yǎng)公式估算：熱量需要量(kJ/d)=4.184×(1 000×體表面積+25×燒傷總面積)，體表面積=(身高-0.6)×1.5。有條件允許的情況下，可采用間接測熱法進行精準測量。

在國外一些指南中指出，在危重癥患者的急性應激期(如膿毒癥、膿毒性休克、ARDS)，可采用低熱卡方案，待應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給可逐漸恢復正常。有研究表明，與總能量供給相比，高蛋白質攝入與危重癥患者臨床結局改善的關系更為密切，蛋白質攝入≥1.2 g·kg-1·d-1可降低ICU患者病死率，縮短住院總時間。但高蛋白營養(yǎng)支持可能使SI-ARDS患者肝腎臟負擔加重。推薦用于肝功能正常的患者，蛋白質補給可參考1.5～2.0 g·kg-1·d-1。

此外，脂肪補給可以減少體內蛋白質的消耗，同時還能補充脂溶性維生素，防止必需脂肪酸的缺失。脂肪補充量可參考3～4 g·kg-1·d-1且脂肪熱量不宜超過總熱量的30%[30]。

維生素、微量元素以及特殊營養(yǎng)素應及時進行補充有助于提高免疫力，增加維生素C、E的用量(高于推薦日攝入量1.5～3倍)的補充可調節(jié)機體免疫功能，促進創(chuàng)面愈合，降低燒傷患者病死率。SI-ALI患者早期補充微量元素可減少脂質過氧化反應，改善抗氧化反應，降低感染性疾病的發(fā)生。近些年來，國內的燒傷專家普遍認為特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺使用時應嚴格把握適用證。對于存在吸入性燒傷患者、燒傷面積在20%～70%的中、重度燒傷或者燒傷指數(shù)在10～50之間患者應給予谷氨酰胺。

共識意見12:對于血流動力學穩(wěn)定的患者，推薦在24～48 h內開始早期EN；血流動力學不穩(wěn)定的患者，建議待血流動力學穩(wěn)定后盡早低劑量開始EN，逐漸達到目標喂養(yǎng)量。參考相關公式，及時準確供給能量、適量的蛋白質及脂肪酸。維生素和微量元素應及時補充。對于特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺用于SI-ARDS患者時需嚴格把控適應證。

12 SI-ARDS的新療法

當前SI-ARDS的治療策略多為支持性，仍然缺乏目標性治療方案。近年來多種新型的救治方法在動物實驗和臨床試驗中取得良好的效果，值得進一步探索研究。

12.1干細胞療法 間充質干細胞(mesenchymal stem cells，MSC)為多能祖細胞，可在特定條件下分化為多種細胞系。雖然研究顯示，SI-ARDS動物模型進行干細胞靜脈注射可以降低肺組織濕干比、肺損傷評分、炎癥因子水平，改善氧合，提高生存率。但當前至今無相關臨床試驗的展開，其原因是SI-ARDS病例來源的特殊性、MSC來源及醫(yī)療單位救治水平的差異。

12.2抗凝治療 煙霧吸入后，肺泡局部微環(huán)境會出現(xiàn)顯著的凝血因子異常，啟動促凝反應。因此，抗凝藥物的應用一直是SI-ARDS治療的熱點。動物實驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用抗凝藥物，包括霧化吸入組織型纖溶酶原激活物tPA、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin，ATⅢ)、肝素等，可以改善SI-ARDS動物存活率。部分臨床研究也發(fā)現(xiàn)，單純霧化肝素或聯(lián)合霧化肝素可顯著改善SI-ARDS患者肺損傷嚴重程度及肺功能，并提高生存率[31]，同時肝素局部霧化吸入也可帶來全身獲益(5 000～400 000 U/d)[32]。但由于目前缺乏足夠高質量的隨機對照研究，尚不能對上述藥物作出推薦。

12.3炎癥通路調節(jié)因子 SI-ARDS涉及多個炎癥通路調節(jié)因子，因此有多種通路相關因子調節(jié)劑曾用于臨床前研究。趨化因子1[chemokine(C-X-C motif)ligand 1 protein,CXCL1)]抑制劑、細胞因子信號轉導抑制因子1(suppressor of cytokine signaling, SOCS1)及谷氨酰胺在動物實驗中被證明可以降低炎性因子水平、改善肺損傷嚴重程度、降低肺水腫等，然而目前尚無臨床研究進行證實。

選擇素是介導炎癥反應的關鍵因子，選擇素包括內皮細胞上的E-選擇素、P-選擇素和白細胞上的L-選擇素。動物研究發(fā)現(xiàn)，煙霧吸入后，L-選擇素抑制劑可以顯著降低肺內血管滲透性，從而改善肺水腫，但由于缺乏足夠的臨床證據(jù)，該抑制劑的安全性及合理用藥方案仍有爭議[33]。

12.4選擇性一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase,NOS)抑制劑的作用 NOS是SI-ARDS時NO的主要來源。其有多種亞型，包括內皮細胞NOS、神經(jīng)元NOS及誘導性NOS。多項動物實驗發(fā)現(xiàn)，通過抑制誘導性NOS的形成可以改善肺內淋巴回流、肺水腫嚴重程度、減少氣道內鑄型的形成，也可顯著降低炎癥因子的表達[34-36]；動物研究還發(fā)現(xiàn)采用神經(jīng)元NOS抑制劑或者不同NOS抑制劑的聯(lián)合應用可以顯著改善SI-ARDS肺部炎癥因子水平、過氧化酶活性、氣道壓力、肺損傷評分等[37-38]，但目前缺乏相關臨床研究。

12.5吸入硫化氫(hydrogen sulfide，H2S) 多項動物研究已經(jīng)證實了H2S吸入在SI-ARDS的治療作用。H2S不但可以降低肺內炎癥因子水平，也可以降低誘導性NOS的表達，改善肺水腫的嚴重程度[38-40]。未來的研究將著眼于用藥劑量、對心血管的影響及對機體的遠期影響。

12.6氫氣飽和生理鹽水 煙霧中有強氧化劑成分，炎癥反應失控時大量炎性細胞聚集在肺內，產(chǎn)生過量的活性氧，誘導氧化應激損傷。在動物試驗中證實，氫氣飽和生理鹽水可抑制核因子κB激活和細胞凋亡來減輕大鼠的煙霧吸入性損傷[41]。其在臨床患者中的有效性仍需進一步研究。

共識意見13：針對SI-ARDS的新療法，包括干細胞、抗凝治療、炎癥通路調節(jié)因子、NOS抑制劑、吸入H2S及氫氣飽和生理鹽水的應用等，目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)，但基于在臨床前研究中有效性，可結合實際情況在臨床中嘗試使用。

13 繼發(fā)呼吸道感染的處理意見

SI-ARDS時呼吸道黏膜受損，上皮細胞脫落產(chǎn)生大量分泌物，發(fā)生感染的風險大大增加。SI-ARDS在發(fā)病早期，會導致氣道微生物菌群失調。有研究顯示，在損傷后72 h PaO2/FiO2<300 mmHg的患者中，氣道定植菌增加(葡萄球菌屬的豐度增加了84%)、低豐度菌富集如黑素普桿菌，且與低氧血癥的發(fā)生密切相關[42]。最近，一項針對吸入性損傷流行病學特征的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在納入的226例患者中近半數(shù)患者存在吸入性損傷后的呼吸道感染。其中在革蘭陰性菌感染中檢出率居前3位的為鮑曼不動桿菌(14.8%)、銅綠假單胞菌(13.0%)、肺炎克雷伯菌(9.7%)。在革蘭陽性菌感染中甲型溶血性鏈球菌(13.9%)，葡萄球菌(11.7%)檢出率居于前2位。真菌感染中最常見的為念珠菌感染(8.6%)和曲霉菌感染(2.4%)[43]。

SI-ARDS繼發(fā)感染用藥之前應進行血、尿、痰微生物培養(yǎng)，在沒確定病原體之前應盡快使用廣譜強效抗生素，確定病原體之后更換窄譜抗生素，全身預防性使用全身性抗生素不會降低膿毒癥發(fā)生率[44]。

共識意見14：SI-ARDS時需警惕繼發(fā)性肺炎的發(fā)生。一旦感染或者發(fā)生肺炎，早期抗生素治療對改善患者預后至關重要，推薦早期應用廣譜強效抗生素如碳青霉烯類等，不推薦預防性全身性應用抗生素。

14 預后和預防

14.1SI-ARDS的預后 SI-ARDS多同時伴發(fā)燒傷。嚴重燒傷的患者中，約有1/3伴有吸入性肺損傷，頭面部燒傷患者發(fā)生肺損傷的概率更大，且這類患者病死率驟升，是單純皮膚燒傷患者的兩倍之多(總病死率從13.9%至27.6 %)[45-46]。

SI-ARDS預后與吸入煙霧的濃度、暴露時間、燒傷程度密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，多達61%的吸入性損傷患者會發(fā)展成ARDS，33.2%煙霧暴露者需要機械通氣，相關病死率為32.6%，其中38%～60%的患者可發(fā)生氣壓傷、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等各種并發(fā)癥。在煙霧吸入性損傷3～10 d后，病死率可高達60%。資料顯示，ARDS的嚴重程度及患者機械通氣時間和病死率密切相關，中度和重度ARDS是死亡的重要獨立預測因子，其病死率分別增加了4倍和9倍[47-48]，SI-ARDS患者可參考此標準判斷預后。

PaO2/FiO2是判斷SI-ARDS嚴重程度及預后的良好指標。對于嚴重燒傷患者，全身炎癥反應綜合征較早出現(xiàn)，并持續(xù)到燒傷創(chuàng)面完全愈合。臨床研究數(shù)據(jù)表明，SI-ARDS患者第3天血漿促炎細胞因子水平較高且受燒傷程度的影響，血清中TNF-α、IL-1β、IL-6等細胞因子的升高是不良預后的預測因素。然而，血漿細胞因子水平與嚴重程度或病死率之間沒有關系[49]。

共識意見15：對于SI-ARDS合并皮膚燒傷的患者，燒傷面積越大(尤其是全層燒傷部分面積)，發(fā)生中度至重度ARDS的可能性越大。全層燒傷程度與ARDS發(fā)生概率密切相關，全層燒傷總體表面積每增加1%，發(fā)生中度至重度ARDS的概率增加3.4%。

14.2SI-ARDS的預防 SI-ARDS的早期預防對患者的預后至關重要。吸入煙霧或者燒傷后，如果能及時有效地進行早期干預、保護臟器組織細胞及功能，對后續(xù)治療具有重要意義。盡早認識吸入性損傷、監(jiān)測生命體征及動脈血氣，積極治療休克、保持呼吸道通暢、積極預防肺部感染和并發(fā)癥是必不可少的。由于燒傷的嚴重程度與ARDS密切相關，對于煙霧吸入合并皮膚燒傷的患者，有效減輕皮膚燒傷嚴重程度在一定程度上也可減少SI-ARDS發(fā)生。在燒傷后3 h內，用冷水冷卻傷口20 min可以減輕燒傷的嚴重程度并降低并發(fā)癥發(fā)生率[50]。

共識意見16：預防SI-ARDS，需要盡可能減少煙霧暴露時間。應立即將受害者撤離火場，去除外衣等機體附著物，采取全面隔離措施進行消毒。

專家團隊

主持人：韓志海(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科)，解立新(中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學部)

執(zhí)筆者：韓志海，陳旭昕，王佳新，鄭鑫，張麗麗，徐耀迪，李虎明(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科)，宋立成(中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學部)

專家組成員：

韓志海，孟激光，陳旭昕，李泳群，張燕，張春陽，陳韋(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科)，陳良安，解立新，謝菲(中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學部)，李琦(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科)，樊毫軍，趙艷梅(天津大學應急醫(yī)學研究院)，張波(空軍特色醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科)，宋立強(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科)，趙蓓蕾(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科)，王成彬(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心檢驗科)，董宇超(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科)，張建鵬(中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科)，趙衛(wèi)國(中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科)，王曉光(中國人民解放軍92493部隊醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科)，周松(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院外科)