采用心臟變時功能評價2型糖尿病自主神經(jīng)損害的價值

王亞莉，李世鋒，龐 超，田紅旭，趙 潔，王利紅

1)河南省軍區(qū)醫(yī)院心電圖科 鄭州450014 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科 鄭州450014

周圍神經(jīng)病變在糖尿病患者中十分常見。自主神經(jīng)是周圍神經(jīng)最主要的組成部分，調(diào)節(jié)心臟變時功能(chronotropic response，CR)。目前常采用24 h動態(tài)心電圖(DCG)的頻域分析法測定心率變異性(heart rate variability，HRV)來評價自主神經(jīng)病變［1-2］。作者聯(lián)合DCG 和樓梯運動試驗這兩種方法，觀察糖尿病自主神經(jīng)功能損害患者CR 的變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2010年12月在河南省軍區(qū)醫(yī)院確診的2 型糖尿病且不合并冠心病的患者103例，年齡38～67(51±9)歲。剔除基本心律為非竇性心律(心房顫動、心房撲動)、房室阻滯、室性期前收縮、嚴重高血壓、心臟瓣膜疾病、心肌病及心肌炎者。所有入選者接受DCG 且完成樓梯運動試驗。

1.2 DCG 檢驗 采用美高儀公司12 導(dǎo)聯(lián)DCG 監(jiān)測儀，對所有研究對象行24 h 連續(xù)監(jiān)測，DCG 檢查前1 周未服用影響自主神經(jīng)或心率的藥物。

1.3 樓梯運動試驗 DCG 結(jié)束前1 h 進行上下樓梯運動，即反復(fù)往返走兩層樓梯共88 個臺階直至達目標(biāo)心率，運動過程中保持勻速不間斷，并盡量減少上肢甩動，以免影響結(jié)果分析。出現(xiàn)下列之一情況即為達運動終點:①患者不能耐受，要求終止。②運動中出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、頭暈頭痛等表現(xiàn)。③心率達到亞極量標(biāo)準(zhǔn)(190 －年齡)。運動停止后，囑患者休息10 min 后摘取DCG。

1.4 觀測指標(biāo) 經(jīng)人機對話，排除偽差和干擾，分析DCG 結(jié)果的同時采集靜息心率、最大心率、運動最高心率，計算rHR。rHR =運動最高心率/預(yù)測最大心率(220 －年齡)×100 %［3-5］。以rHR ＜80%為CR 異常。采用時域法分析HRV，SDNN 表示所有正常R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差，以SDNN ＜100 為HRV 異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0 處理數(shù)據(jù)，2 種方法檢查結(jié)果的比較應(yīng)用kappa 一致性檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.6 結(jié)果 2 種方法檢測的結(jié)果比較見表1。以HRV 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CR 異常診斷糖尿病患者自主神經(jīng)損害的靈敏率為96.15%，特異度為86.96%。

表1 HRV 與CR 檢測結(jié)果的比較

2 討論

近年來，糖尿病自主神經(jīng)病變受到越來越多的關(guān)注。自主神經(jīng)損害成為糖尿病患者發(fā)生無痛性心肌梗死、猝死、體位性低血壓的主要原因。文獻［6］報道，糖尿病合并自主神經(jīng)病變所致猝死率或病死率遠遠高于無自主神經(jīng)病變的糖尿病患者及非糖尿病患者。然而，糖尿病自主神經(jīng)損害早期臨床表現(xiàn)隱匿，不容易診斷。所以探索檢測糖尿病自主神經(jīng)損害的有效方法就顯得非常有意義。

CR 是指人體在運動、休息等各種生理情況下心率可以隨著機體代謝需要的變化而適量變化的功能，它通過多種機制完成［7-8］，但最終“共同的道路”似乎都是自主神經(jīng)系統(tǒng)。因此可以用CR 來評價自主神經(jīng)病變。

該研究排除冠心病(因冠心病經(jīng)常伴自主神經(jīng)損害)、非竇性心律及明顯心律失常者，且所有入選者均在檢查前1 周內(nèi)未服用影響自主神經(jīng)及心率的藥物。研究結(jié)果顯示，以HRV 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CR異常診斷自主神經(jīng)損害的靈敏度和特異度分別為96.15%和86.96%，說明通過DCG 聯(lián)合樓梯運動試驗檢測CR，在一定程度上可以用來評價糖尿病患者的自主神經(jīng)功能。糖尿病患者自主神經(jīng)受損，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率的功能下降，靜息狀態(tài)下，心率不能隨著身體活動度減小而調(diào)節(jié)到正常的心率，表現(xiàn)為靜息心率增高; 活動狀態(tài)下，心率又不能隨之迅速增高到身體需要的量［9］。用CR 指標(biāo)就體現(xiàn)為rHR 下降，心率儲備率(HRR)下降。該研究結(jié)果顯示以CR 診斷糖尿病患者自主神經(jīng)損害的靈敏度較高，而特異度低的原因可能與CR 異常受吸煙等很多不易控制因素的影響有關(guān)。

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