寧夏地區(qū)紋帶棒桿菌感染臨床特點(diǎn)及耐藥性分析

李剛 劉俊楓 王文 馬紅 趙梅 姚琳芳 顧常梅 賈偉

摘要：目的 分析寧夏地區(qū)紋帶棒桿菌（Corynebacterium striatum）感染的臨床特點(diǎn)及耐藥情況。方法 收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2019年4月—2020年6月臨床標(biāo)本中分離的紋帶棒桿菌，通過(guò)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（MALDI-TOF MS）鑒定到種，采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的微量肉湯稀釋法測(cè)定12種抗菌藥物的最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）值，并回顧性分析感染患者臨床特點(diǎn)。結(jié)果 65例紋帶棒桿菌感染男性42例（64.6%），≥60歲23例（35.4%），感染主要集中在肺部（50例，76.9%），以神經(jīng)科（37例，56.9%）和燒傷整形科（12例，18.5%）為主；多數(shù)有肺部感染（61例，93.8%）和神經(jīng)系統(tǒng)（49例，75.3%）基礎(chǔ)疾??；進(jìn)行機(jī)械通氣、氣管插管有創(chuàng)操作60例（92.3%）；對(duì)青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素耐藥率在92.3%～100%；對(duì)利福平和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率在32.3%～47.7%；四環(huán)素與慶大霉素的耐藥率較低，僅為10.8%和4.6%；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感。結(jié)論 紋帶棒桿菌感染多發(fā)生于有肺部感染和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的男性患者，進(jìn)行機(jī)械通氣、氣管插管操作易促成該菌感染，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)其仍具有很好的抗菌活性。

關(guān)鍵詞：紋帶棒桿菌感染；臨床特點(diǎn)；耐藥性

中圖分類號(hào)：R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Clinical characteristics and drug resistance analysis of Corynebacterium striatum infection in Ningxia

Li Gang1，2， Liu Jun-feng3， Wang Wen1，2， Ma Hong1， Zhao Mei1， Yao Lin-fang1， Gu Chang-mei1， and Jia Wei1，2

（1 Medical Experimental Center of General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004; 2 Ningxia Key Laboratory of Pathogenic Microbiology， Yinchuan 750004; 3 Institute of Infection， the First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730013）

Abstract Objective To analyze the clinical characteristics and drug resistance of Corynebacterium striatum infection to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods The 65 strains of Corynebacterium striatum detected in the General Hospital of Ningxia Medical University from April 2019 to June 2020 were identified by mass spectrometry （MALDI-TOF MS） and the minimal broth dilution method was used to detect the minimal inhibitory concentration （MIC） of 12 drugs and retrospectively analyze the clinical characteristics and risk factors of infected patients. Results 42 males （64.6%） were infected with Corynebacterium striatum in 65 cases， 23 cases （35.4%） were 60 years old or older. The infection was mainly concentrated in the lungs（50 cases， 76.9%）， with neurology （37 cases， 56.9%） and burn plastic surgery （12 cases， 18.5%） mainly. Most had lung infections（61 cases， 93.8%） and basic diseases of the nervous system （49 cases， 75.3%）. 60 cases （92.3%） underwent mechanical ventilation and tracheal intubation. The resistance rate to penicillin， ceftriaxone， meropenem， erythromycin， ciprofloxacin， and clindamycin is 92.3% to 100%; the resistance rate to rifampicin and compound trimethoprim is 32.3% to 47.7 %; the resistance rate of tetracycline and gentamicin is low， only 10.8% and 4.6%; it is sensitive to vancomycin and linezolid. Conclusion Corynebacterium striatum infection mostly occurs in male patients with pulmonary infections and neurological diseases. Mechanical ventilation and tracheal intubation can easily promote this bacterial infection. Vancomycin and linezolid still have good antibacterial properties active.

Key words Corynebacterium striatum infection; Clinical features; Drug resistance

棒桿菌屬（Corynebacterium striatum）是一群種類繁多、需氧、無(wú)芽孢、有特殊排列規(guī)則的革蘭陽(yáng)性桿菌，主要包括白喉棒桿菌、假白喉棒桿菌、潰瘍棒桿菌、干燥棒桿菌、紋帶棒桿菌等，大多數(shù)為條件致病菌[1]。同白喉棒桿菌相比，紋帶棒桿菌既往很少引起關(guān)注，但是近年來(lái)在臨床工作中由耐藥紋帶棒桿菌引起的院內(nèi)感染呈逐年上升趨勢(shì)，這些感染的范圍已擴(kuò)大到肺部感染[2]、顱內(nèi)感染[3]、血流導(dǎo)管相關(guān)性感染[4]、骨髓炎、心內(nèi)膜炎[5]和關(guān)節(jié)炎[6]等，尤其是免疫抑制患者[7]。而國(guó)內(nèi)僅少量關(guān)于紋帶棒桿菌相關(guān)研究，且早期通過(guò)紙片擴(kuò)散法研究其耐藥性，并無(wú)統(tǒng)一的判讀標(biāo)準(zhǔn)。本文就2019年4月—2020年6月本院臨床標(biāo)本中分離到的65株紋帶棒桿菌，對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析，并通過(guò)微量肉湯稀釋法檢測(cè)12種臨床常用抗生素的最低抑菌濃度（MIC），明確該地區(qū)紋帶棒桿菌耐藥譜，以更好的指導(dǎo)臨床診治。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2019年4月—2020年6月經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確認(rèn)為紋帶棒桿菌感染患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鏡下見革蘭陽(yáng)性桿菌；②同一部位≥2次培養(yǎng)出該菌純菌落，肺泡灌洗液與深部組織≥1次培養(yǎng)出該菌純菌落，最終用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）鑒定到種；③有感染征象（發(fā)熱或血液學(xué)感染指標(biāo)升高或見影像學(xué)感染病灶）。通過(guò)綜合分析，為紋帶棒桿菌感染，而不是標(biāo)本污染或細(xì)菌定植。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的培養(yǎng)鑒定

培養(yǎng)鑒定流程按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版[8]操作進(jìn)行，最終用MALDI-TOF MS鑒定到種。

1.2.2 抗菌藥物敏感性分析

根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，采用微量肉湯稀釋法檢測(cè)12種藥物包括青霉素、慶大霉素、利福平、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration， MIC），以2016年CLSI M45-ED3[9]文件作為折點(diǎn)判讀標(biāo)準(zhǔn)。微量肉湯稀釋法所用藥敏板、陽(yáng)離子調(diào)節(jié)的MH肉湯（CAMHB）加2%～5%溶解的馬血（LHB）藥敏接種培養(yǎng)液等相關(guān)試劑于溫州泰康生物科技有限公司定制。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922以及肺炎鏈球菌ATCC49619，購(gòu)自美國(guó)菌種保存中心。

1.2.3 β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定

將分離到的65株菌株用頭孢硝噻吩紙片（重慶龐通醫(yī)療有限公司）測(cè)定其β-內(nèi)酰胺酶。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213陽(yáng)性；金黃色葡萄球菌ATCC25923陰性，購(gòu)自美國(guó)菌種保存中心。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性分析已確診為紋帶棒桿菌感染患者的病例，對(duì)其感染部位、科室分布、基礎(chǔ)疾病、轉(zhuǎn)歸預(yù)后及易患因素進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析計(jì)數(shù)，用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示[n（%）]，對(duì)于符合正態(tài)分布連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s） 表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)與四分位間距M（P25～P75）表示。

2 結(jié)果

2.1 感染部位

共檢出158株紋帶棒桿菌，剔除了同一患者同一部位分離株，共65株。紋帶棒桿菌感染主要集中在肺部（50例，76.9%），其余分別為皮膚軟組織（8例，12.3%）、動(dòng)靜脈導(dǎo)管（4例，6.1%）和鼻腔分泌物、下肢手術(shù)取材于肩部手術(shù)取材各1例。

2.2 感染科室分布

紋帶棒桿菌感染科室以神經(jīng)科和燒傷整形科為主，分別為37例（56.9%）和12例（18.5%），其余為ICU 7例（10.7%）、急診科6例（9.2%）、呼吸科2例（3.1%）和骨科1例（1.5%）。

2.3 基礎(chǔ)疾病組成

紋帶棒桿菌感染患者多數(shù)有肺部感染（61例，93.8%）和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?9例，75.3%），其余為外傷或手術(shù)（44例，68.7%）、高血壓（33例，50.7%）、消化系統(tǒng)疾?。?9例，29.2%）、心血管疾?。?6例，25.6%）、腎臟疾病（13例，20.0%）、大面積燒傷（9例，13.8%），惡性腫瘤、糖尿病和血液病都為3例（4.6%），合并兩種及兩種以上基礎(chǔ)疾病的患者59例（90.7%）。

2.4 易患因素

大多數(shù)患者有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性操作與使用廣譜抗菌藥物（≥7 d），見表1。

2.5 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

65例紋帶棒桿菌感染患者中48例（73.8%）經(jīng)抗感染或手術(shù)清創(chuàng)治療后好轉(zhuǎn)出院。10例（15.4%）發(fā)展為呼吸衰竭，自動(dòng)出院。5例（7.6 %）因腦卒中基礎(chǔ)疾病致昏迷狀態(tài)，預(yù)后不良，自動(dòng)出院。2例發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭，院內(nèi)死亡。

2.6 藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

65株紋帶棒桿菌對(duì)青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素耐藥率較高，達(dá)92.3%～100%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥，見表2。

2.7 β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定結(jié)果

65株紋帶棒桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

3 討論

紋帶棒桿菌廣泛存在于人體皮膚和自然環(huán)境中，早期鑒定僅籠統(tǒng)認(rèn)定為革蘭陽(yáng)性桿菌，當(dāng)痰培養(yǎng)提示該菌時(shí)，卻被認(rèn)為是標(biāo)本污染。1980年首次被報(bào)道為慢性淋巴細(xì)胞白血病患者肺部感染病原菌[10]，該菌引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行的報(bào)道越來(lái)越多[11]，

臨床檢出率逐年增高，現(xiàn)已成為重要的條件致病菌。

本研究中65例紋帶棒桿菌主要在呼吸道標(biāo)本檢出（50株，76.9%），這與趙智凝等的研究一致[12]，但與Asgin等[13]所報(bào)道主要在血液中檢出（35例，45.2%）和Suh等[14]所報(bào)道主要在尿液（24例，35.8%）與皮膚膿腫（22例，32.8%）中檢出有所不同，但未見該菌對(duì)人體某個(gè)組織部位有特別親嗜性的相關(guān)報(bào)道。本研究中該菌感染主要集中在神經(jīng)科和燒傷整形科，分別為37例（56.9%）和12例（18.5%），且大多數(shù)患者有肺部感染（61例，93.8%）和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?9例，75.3%），這與大多數(shù)研究所報(bào)道的該菌感染好發(fā)于腦卒中、肺部感染患者相一致[12-14]；國(guó)內(nèi)孫杰源等[15]分析總結(jié)43例神經(jīng)科患者，認(rèn)為該科患者常病情危重，因氣管插管、機(jī)械通氣等因素，引起不同程度的肺部感染，或因顱內(nèi)感染，需長(zhǎng)期給予廣譜抗菌藥物，容易促成該菌感染。

本研究中紋帶棒桿菌感染年齡分布未見明顯差異，這和相關(guān)報(bào)道[11]以老年患者為主有所不同。平均住院時(shí)長(zhǎng)（23.5±26.6） d，有66.1%的患者入住ICU，這些患者有更多機(jī)會(huì)接觸醫(yī)院環(huán)境和進(jìn)行機(jī)械通氣等風(fēng)險(xiǎn)性操作。本研究中進(jìn)行機(jī)械通氣、氣管插管操作的占比92.3%，有研究顯示[16]機(jī)械通氣治療時(shí)氣管插管的使用會(huì)破壞患者正常的呼吸道屏障，使呼吸道黏膜受刺激，痰液增多、喉頭水腫、痰液不易排出，Souza等[17]認(rèn)為紋帶棒桿菌生物膜的產(chǎn)生使其能夠依附于用于氣管插管的儀器。本研究中進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺置管操作有48例（73.8%），從置管尖端中培養(yǎng)出4例（6.1%），有研究發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)操作易引起紋帶棒桿菌菌血癥[18]，這可能與該菌易在穿刺導(dǎo)管定植所致。

本研究顯示使用大量激素、免疫抑制劑的患者并不多，這些特點(diǎn)有別于其他研究[19-20]中所描述的。Verroken等[21]研究發(fā)現(xiàn)近期使用廣譜抗菌藥物是紋帶棒桿菌感染的危險(xiǎn)因素，Wong等[22]提出紋帶棒桿菌在反復(fù)使用廣譜抗生素、侵入性醫(yī)療操作或慢性疾病患者中具有更強(qiáng)的致病性，本研究結(jié)果與其一致，使用廣譜抗菌藥物7 d以上的有60例（92.3%）。本研究中大多數(shù)患者經(jīng)抗感染或手術(shù)清創(chuàng)治療后好轉(zhuǎn)出院（48例，73.8%），少部分患者最終發(fā)展為膿毒癥、感染性休克或呼吸衰竭（10例，15.4%），這與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)積極有效的抗感染治療，僅少量患者進(jìn)展為菌血癥甚至膿毒癥[15]相一致。

本研究中65株紋帶棒桿菌對(duì)青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素耐藥率在92.3%～100%；對(duì)利福平、復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率在32.3%～47.7%；四環(huán)素與慶大霉素的耐藥率較低，僅為10.8%和4.6%；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感。這與楊佩紅等[23]研究結(jié)果中利福平、慶大霉素與四環(huán)素耐藥率分別為2.5%、45.0%和62.5%不太一致，然而王雪冰等[24]研究中唐山地區(qū)利福平耐藥率也達(dá)到51%，利福平耐藥率的升高，值得臨床醫(yī)師注意。尤其是本地區(qū)出現(xiàn)青霉素、頭孢曲松、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素多重耐藥現(xiàn)象較其他相關(guān)研究[25]更嚴(yán)重，這更容易導(dǎo)致臨床上治療失敗和紋帶棒桿菌感染遷延不愈，從而促進(jìn)院內(nèi)感染傳播的發(fā)生。

65株紋帶棒桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)均陰性，這與相關(guān)研究一致[12，23]，可能是青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的改變導(dǎo)致紋帶棒桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的耐藥。紋帶棒桿菌耐藥機(jī)制研究尚不完全清楚，有研究表明紋帶棒桿菌對(duì)四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與ermX基因、tetAB基因有關(guān)[26]，對(duì)喹諾酮類耐藥與gyrA基因突變有關(guān)[27]，對(duì)氨基糖苷類耐藥與氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶AAC-（3）-Ⅺ有關(guān)[28]。

總之，臨床上對(duì)于有肺部感染和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的男性患者，特別是對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣、氣管插管操作和使用廣譜抗菌藥物的患者，當(dāng)在下呼吸道等標(biāo)本中反復(fù)分離出相同的紋帶棒桿菌純菌落，應(yīng)當(dāng)引起微生物實(shí)驗(yàn)室及臨床醫(yī)師的高度重視，警惕紋帶棒桿菌在神經(jīng)科等高發(fā)科室流行暴發(fā)，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)其仍具有良好的抗菌活性。

參 考 文 獻(xiàn)

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收稿日期：2021-03-12

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技基礎(chǔ)資源調(diào)查專項(xiàng)（No. 2019FY101200）和國(guó)家自然科學(xué)基金（No. 81960386）

作者簡(jiǎn)介：李剛，男，生于1982年，副主任技師，主要從事臨床微生物感染與耐藥性研究，E-mail： gone.lee@163.com

*通訊作者，E-mail： Jiawei6365@126.com