144例感染性心內(nèi)膜炎臨床及病原學特點分析

馬序竹， 李湘燕， 鄭 波

144例感染性心內(nèi)膜炎臨床及病原學特點分析

馬序竹1，2， 李湘燕2， 鄭 波2

目的分析北京大學第一醫(yī)院近10年感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）患者的臨床及病原學特點。方法回顧性分析2006年至2015年144例IE患者的臨床資料，包括人口學資料、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果以及微生物學檢查結(jié)果。結(jié)果全組患者以男性為主（2.3∶1），平均年齡46.6歲。最為常見的合并心臟疾病為先天性心臟?。?2.9%），其次為退行性心瓣膜?。?8.8%）；合并風濕性心臟病的患者比例僅為10.4%。最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（91.7%），其次為心臟雜音（90.3%）和貧血（76.4%）。最常見受累的心臟瓣膜為二尖瓣（40.3%）及主動脈瓣（39.6%）。右心瓣膜受累的IE患者均為先天性心臟病患者。在87例血培養(yǎng)陽性的IE患者中，草綠色鏈球菌占55.2%，為最常見的致病菌。分離出的鏈球菌屬細菌對青霉素G的敏感率為94.1%；葡萄球菌屬細菌占24.1%，其中甲氧西林耐藥葡萄球菌屬細菌比例38.1%。結(jié)論IE患者合并先天性心臟病和退行性心瓣膜病的比例已經(jīng)超過風濕性心臟病。草綠色鏈球菌仍是我國IE患者的主要病原菌。

感染性心內(nèi)膜炎； 先天性心臟??； 退行性心臟瓣膜??； 草綠色鏈球菌

Abstract: ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and microbiological pathogens associated with infective endocarditis(IE) in Chinese patients in a university hospital over a 10-year period.MethodsWe retrospectively evaluated 144 adult IE patients admitted to Peking University First Hospital from 2006 to 2015. Statistical analysis was performed to analyze data on demographics,clinical and laboratory fi ndings, as well as microbiological pathogens.ResultsThe mean age of the 144 patients was 46.6 years.The male to female ratio was 2.3. The most common underlying heart diseases were congenital heart disease (22.9%), followed by degenerative valvular disease (18.8%) and rheumatic heart disease (10.4%). The most common clinical manifestation was fever(91.7%), followed by cardiac murmur (90.3%) and anemia (76.4%). Mitral (40.3%) and aortic valves (39.6%) were most frequently affected. The right-sided IE cases were all found in patients with congenital heart disease. Positive blood culture was documented in 87 IE patients.Streptococcus viridanswas the most common pathogen (55.2%, 48 episodes), followed byStaphylococcus(24.1%, 21 episodes). The prevalence of methicillin-resistantStaphylococcuswas 38.1%. Forty-eight (94.1%) of the 51 strains ofStreptococcusspp. were susceptible to penicillin.ConclusionsCongenital heart disease and degenerative valvular disease have overtaken rheumatic heart disease as the major underlying heart diseases associated with IE.Streptococcus viridansis still the most common pathogen of IE in China.

Key words:infective endocarditis; congenital heart disease; degenerative valvular disease;Streptococcus viridans

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是嚴重的系統(tǒng)性感染疾病，它是由病原菌直接感染引發(fā)的鄰近大動脈內(nèi)膜炎性反應或心瓣膜心室壁炎性反應，常見的病原體為細菌，病毒、真菌、衣原體以及立克次體等也可能引發(fā)此病，院內(nèi)病死率15%～20%，嚴重威脅到患者的生命[1]。在過去的10余年中，IE患者的臨床和病原學特點發(fā)生著變化：發(fā)生于風濕性心臟病的IE患者逐年減少，老年性退行性心臟瓣膜病的比例增加；感染草綠色鏈球菌的IE比例減少，葡萄球菌屬細菌的比例增加[1-3]。及時了解IE的臨床及致病原變化特點對IE患者的診斷及治療意義重大。本研究通過回顧北京大學第一醫(yī)院過去10年間，IE住院患者的病例資料，意圖闡明IE患者的臨床特點，特別是細菌學特點的變遷。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2006年1月－2015年12月在北京大學第一醫(yī)院住院并確診為IE的144例成年患者資料。所有病例均符合改良的Duck診斷標準[4]。

1.2 方法

回顧患者人口學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲心動結(jié)果以及細菌學檢查結(jié)果。實驗室檢查（血白細胞、血紅蛋白、C反應蛋白、血白蛋白、血肌酐和尿常規(guī)）數(shù)據(jù)為患者發(fā)熱初或剛?cè)朐簳r。免疫抑制狀態(tài)的判定為符合以下5條中任一者：①近1個月每天服用≥30 mg潑尼松（或相當劑量的糖皮質(zhì)激素）；②最近3個月內(nèi)進行了化療或放療；③原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷綜合征（包括HIV感染）；④癌癥；⑤實體器官或骨髓移植患者。

統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0軟件進行 （SPSS Inc.， Chicago， IL， USA）。計量資料以均數(shù) ± 標準差表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

144例患者的基本情況匯總于表1?；颊吣挲g18～85歲，男性占69.4%；8.3%為人工瓣膜合并感染。無合并基礎(chǔ)心臟病的患者69例（47.9%），33例（22.9%）合并先天性心臟病，27例（18.8%）合并退行性心瓣膜病，15例（10.4%）合并風濕性心臟病。先天性心臟病包括動脈導管未閉5例、房間隔缺損1例、室間隔缺損17例、主動脈瓣二葉畸形10例。退行性心臟瓣膜病變?yōu)槎獍昝摯?8例、主動脈瓣鈣化狹窄9例。22例（15.3%）患者罹患IE前進行過口腔操作、人工血管植入、血液透析、起搏器植入的操作。院內(nèi)死亡14例（9.7%），另有12例（8.3%）在病情尚不穩(wěn)定的情況下自動出院。

表1 144例感染性心內(nèi)膜炎患者的基本情況Table 1 General information of 144 patients with infective endocarditis

2.2 臨床資料

本組患者主要的癥狀、體征、實驗室檢查以及贅生物部位見表2?；颊咦畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)為發(fā)熱，其次為心臟雜音及貧血。132例（91.7%）患者起病有發(fā)熱表現(xiàn)，另12例患者以夜間陣發(fā)性呼吸困難為主訴。36例（25.0%）患者有血栓栓塞并發(fā)癥。受累部位以二尖瓣（單獨或合并主動脈瓣）最常見。全部13例右心心內(nèi)膜炎均為先天性心臟病患者（室間隔缺損及動脈導管未閉）。根據(jù)患者既往合并心臟病情況，將患者分為先天性心臟病組，退行性心臟瓣膜病組、風濕性心臟病組和無合并心臟病組，并進行組間比較（見表3）：先天性心臟病組患者年齡較其他三組患者?。≒=0.001），右心心瓣膜受累比例高（P=0.001）；四組患者臨床表現(xiàn)及感染病原菌分布均無明顯差異（P＞0.05）。比較2006－2010年與2011－2015年入院的IE患者合并心臟病情況的異同，見圖1。在2011－2015年入院IE患者以退行性心臟瓣膜病為基礎(chǔ)心臟病的比例較2006－2010年入院IE患者高，風濕性心臟病比例少，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 144例感染性心內(nèi)膜炎患者臨床表現(xiàn)Table 2 Clinical manifestations of 144 patients with infective endocarditis

2.3 病原學資料

87例（60.4%）患者血培養(yǎng)陽性，鏈球菌屬細菌為主要檢出病原體，其次為葡萄球菌屬細菌和腸球菌屬細菌。革蘭陰性桿菌包括布魯菌、大腸埃希菌等，見表4。57例血培養(yǎng)陰性的布魯菌、軍團菌及立克次體血清學檢查均為陰性，其中51例（89.5%）在血培養(yǎng)前接受過抗菌藥物治療。在124例左心心內(nèi)膜炎和13例右心心內(nèi)膜炎患者中，葡萄球菌屬細菌分離率分別為13.7%和23.1%，鏈球菌屬細菌分離率36.3%和25.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分離的21株葡萄球菌屬細菌中，甲氧西林耐藥菌株38.1%（7株MRSE，1株MRSA）。2006－2010年段和2011－2015年段患者分離細菌對抗菌藥物的敏感性無明顯差異。鏈球菌屬細菌對青霉素敏感率94.1%。葡萄球菌及鏈球菌屬細菌對抗菌藥物的敏感性見表5。

表3 合并不同基礎(chǔ)心臟病感染性心內(nèi)膜炎患者臨床表現(xiàn)比較Table 3 Clinical characteristics of infective endocarditis patients in terms of underlying heart disease

3 討論

本研究中醫(yī)院獲得性感染的病例數(shù)比較少，為13例患者，發(fā)生于腎病綜合征免疫抑制治療過程中、進行血液透析、心內(nèi)裝置植入、血管內(nèi)置管。人工心瓣膜患者發(fā)生IE一般在先天性心臟病或風濕性心臟病換瓣后2年以上，無換瓣早期病例。因此，多數(shù)仍為社區(qū)獲得性感染。本研究中人工心瓣膜感染病原學分布有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、咽峽炎鏈球菌、星座鏈球菌、銅綠假單胞菌，因為例數(shù)過少，未能發(fā)現(xiàn)同自身瓣膜感染病例在病原學分布上的差異存在統(tǒng)計學意義。

圖1 2006－2010年和2011－2015年144例感染性心內(nèi)膜炎患者合并基礎(chǔ)心臟病分布比較Figure 1 Distribution of underlying heart diseases in 144 infective endocarditis cases compared between 2006-2010 and 2011-2015 period

IE患病率在我國尚缺乏確切的流行病學數(shù)據(jù)，國外數(shù)據(jù)顯示為3/10萬～10/10萬[5]，隨著我國人口老齡化、人工瓣膜置換術(shù)、各種血管內(nèi)檢查操作的增加，IE亦呈增長趨勢[6]。定期總結(jié)患者的臨床特點及病原學特點，對于IE的診斷和治療非常具有臨床意義。本研究總結(jié)了2006－2015年，我院IE患者的臨床及病原學特點：以中年男性為最常見的受累人群，心內(nèi)膜受累部位以左心為主，近一半患者無基礎(chǔ)心臟疾病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、貧血及心臟雜音，同其他研究報道特點相似[7-9]。在心臟基礎(chǔ)病的構(gòu)成上，先天性心臟病及退行性心臟瓣膜病的比例均超過風濕性心臟病，同國內(nèi)外的變化趨勢相同。一方面，隨著生活水平的提高，風濕性心臟病的發(fā)病率顯著減少[5]；另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病的患兒能夠接受修補手術(shù)，存活率顯著提高，使得成年發(fā)病的先天性心臟病基礎(chǔ)上的IE比例增加[10]。同1989－1999年北京某教學醫(yī)院的數(shù)據(jù)（30.2%）比較[11]，本研究風濕性心臟病基礎(chǔ)上罹患IE患者比例減少的趨勢明顯（10.4%）。將本研究10年間患者按時間分組后，2011－2015年組風濕性心臟病患者的比例較2006－2010年少，但差異無統(tǒng)計學意義。本組患者院內(nèi)死亡率9.7%，低于其他報道，與8.3%的患者在病情尚不穩(wěn)定的情況下自動出院相關(guān)。

表5 感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)分離葡萄球菌屬細菌和鏈球菌屬細菌對抗菌藥物敏感率Table 5 Antimicrobial susceptibility ofStaphylococcusandStreptococcusstrains isolated from blood samples of infective endocarditis patients

近年來，西方國家的一些研究顯示，IE患者中葡萄球菌屬細菌的分離率超過草綠色鏈球菌，成為IE的第一常見病原菌，分離率可高達30%～40%[3，5]。然而，我國及其他亞洲研究數(shù)據(jù)卻未顯示這一趨勢[7-8，12-13]。草綠色鏈球菌仍是我國IE患者主要分離致病菌。在本研究中，鏈球菌屬細菌的分離率占全部分離細菌的58.6%；崔敏等[7]分析了868例IE患者的病原學分布情況，其中鏈球菌屬細菌分離率占52.2%。這一差異與我國報道中IE患者以社區(qū)獲得性感染為主、以左心心內(nèi)膜炎患者為主、靜脈藥物成癮者比例低等相關(guān)。本組研究顯示，在合并不同心臟病的IE患者中，感染病原菌分布未見組間差異；2006－2010年患者感染病原學分布與2011－2015年比亦未見差異。青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、美羅培南等常用的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物均對本組IE患者分離的鏈球菌屬細菌保持90%以上的抗菌活性，萬古霉素為100%。甲氧西林耐藥葡萄球菌屬細菌占全部葡萄球菌屬細菌的38.1%。本研究中，血培養(yǎng)陰性的患者接近40%，其中近90%的患者在血培養(yǎng)前使用了抗菌藥物，這在一定程度上影響了對IE病原菌分布的分析。

綜上所述，通過對我院近10年144例IE患者的臨床情況進行總結(jié)分析，我們進一步證實了風濕性心臟病已經(jīng)不是我國IE患者的主要合并心臟疾病，先天性心臟病和退行性心臟瓣膜病取代了風濕性心臟病成為主要合并的心臟基礎(chǔ)疾??；草綠色鏈球菌仍是我國IE患者主要的分離致病菌，臨床常用抗菌藥物對其仍保持著較好的抗菌活性。

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Clinical characteristics and microbiological spectrum of 144 cases of infective endocarditis

MA Xuzhu, LI Xiangyan, ZHENG Bo. （General Internal Medicine, Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Tsinghua University, Beijing 102218, China）

R542.41

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0498-06

10.16718/j.1009-7708.2017.05.003

2017-01-08

2017-04-15

1. 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院普通內(nèi)科，北京 102218；2. 北京大學第一醫(yī)院臨床藥理研究所。

馬序竹（1977—），女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事細菌感染性疾病的診療。

李湘燕，E-mail：lixyan2000@sina.com。