2016年安徽銅陵市人民醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

潘 愷， 胡志軍， 潘曉龍， 宋元明， 吳道偉

2016年安徽銅陵市人民醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

潘 愷， 胡志軍， 潘曉龍， 宋元明， 吳道偉

目的了解2016年安徽省銅陵市人民醫(yī)院臨床所有分離細菌的分布情況及耐藥性變遷。方法收集2016年所有臨床分離細菌并作藥敏試驗，結(jié)果統(tǒng)一輸入WHONET5.6軟件統(tǒng)計分析。結(jié)果2016年共收集細菌2 949株，其中革蘭陰性菌2 134株（72.4%），革蘭陽性菌815株（27.6%）。革蘭陰性菌數(shù)量居前5位是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬細菌；革蘭陽性菌數(shù)量居前5位是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和鏈球菌屬。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占各自菌數(shù)量的42.3%和31.1%，耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為1.2%（8/640）和29.4%（108/367），鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感率為94.3%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為74.3%和74.9%，銅綠假單胞菌對哌拉西林的敏感率為78.2%，對碳青霉烯類抗生素的敏感率在70%左右；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率32.0%（74/231），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌分離率65.6%（170/259），沒有發(fā)現(xiàn)對替考拉寧和萬古霉素耐藥的葡萄球菌屬；未檢出替考拉寧和利奈唑胺耐藥的腸球菌屬細菌（糞腸球菌和屎腸球菌）。結(jié)論該院各類細菌分離數(shù)量呈逐年上升趨勢，多重耐藥菌的分離率逐年增長，泛耐藥腸桿菌科細菌及鮑曼不動桿菌分離率的逐年增長趨勢十分嚴峻，迫切需要繼續(xù)加強醫(yī)院感染管理工作。

細菌耐藥性； 多重耐藥菌； 廣泛耐藥菌； 碳青霉烯酶

Abstract: ObjectiveTo investigate the bacterial distribution and antibiotic resistance pro fi le in Tongling People's Hospital during 2016.MethodsAll the clinically isolated bacterial strains in Tongling People's Hospital during 2016 were identi fi ed and tested for their susceptibility to antimicrobial agents. The results were analyzed with WHONET 5.6 software.ResultsA total of 2 949 strains of bacteria were collected, including 2 134 strains of gram-negative bacteria and 815 strains of gram-positive bacteria. The top fi ve gram-negative bacteria wereE. coli,A. baumannii,K. pneumoniae,P. aeruginosaandEnterobacter. The top fi ve grampositive bacteria were coagulase-negativeStaphylococcus,S. aureus,E. faecalis,E. faeciumandStreptococcus. The prevalence of ESBLs-producing strains was 42.3% inE. coliand 31.1% inK. pneumoniae. The prevalence of carbapenem-resistant strains was 1.2% (8/640) inE. coliisolates and 29.4% (108/367) inK. pneumoniaeisolates. Majority (94.3%) ofA. baumanniistrains were susceptible to tigecycline. However, 74.3% and 74.9% of these strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively.MostP. aeruginosastrains (78.2%) were resistant to piperacillin, but about 70% were susceptible to carbapenem antibiotics.The prevalence of methicillin-resistant strains was 32.0% (74/231) inS. aureusand 65.6% (170/259) in coagulase-negativeStaphylococcus. No staphylococcal strains were found resistant to teicoplanin or vancomycin. No enterococcal isolates were resistant to teicoplanin or linezolid.ConclusionsThe number of bacterial isolates in this hospital is increasing year by year. The prevalence of multidrug-resistant bacteria is also on rise, especially the pandrug-resistantEnterobacteriaceaeandA. baumannii.It is urgently required to strengthen the control of hospital infections.

Key words:bacterial resistance; multi-drug resistant bacteria; extensively-drug resistant bacterium;carbapenemase

近年來，抗菌藥物規(guī)范化使用已經(jīng)越來越引起臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染管理部門的重視。細菌對抗菌藥物耐藥性的逐年增長也給臨床診治工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。為了解銅陵市人民醫(yī)院2016年的細菌分布、耐藥性變遷情況并對本地區(qū)臨床分離細菌進行實時監(jiān)測，指導(dǎo)臨床用藥，我們回顧分析了2016年1－12月所有臨床分離細菌相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1菌株來源 所有細菌均分離于2016年1月1日－12月31日臨床送檢各類標(biāo)本，常規(guī)培養(yǎng)后采用全自動細菌鑒定儀鑒定到種，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.1.2培養(yǎng)基 藥物敏感試驗使用MH培養(yǎng)基，采用英國OXOID公司產(chǎn)品，各類鏈球菌采用含5%脫纖維羊血MH瓊脂進行藥敏試驗，血液培養(yǎng)瓶采用BD需氧微生物培養(yǎng)瓶。

1.1.3藥敏紙片 采用英國OXOID公司產(chǎn)品，試驗藥敏紙片采用法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.1.4細菌鑒定 采用VITEK 2-Compact 3.0細菌鑒定儀，為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1細菌培養(yǎng) 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[1]進行，藥物敏感試驗采用紙片擴散法，參照2015年 CLSI推薦的藥敏試驗方法[2]；用頭孢西丁藥敏紙片檢測是否為耐甲氧西林葡萄球菌；用E試驗方法檢測葡萄球菌是否耐萬古霉素。

1.2.2質(zhì)量控制 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株。

1.2.3統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一輸入WHONET5.6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2016年中，從臨床各類培養(yǎng)標(biāo)本中共分離細菌2 949株，革蘭陰性菌2 134株，占72.4%，革蘭陽性菌815株，占27.6%；革蘭陰性菌數(shù)量居前5位的是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬細菌；革蘭陽性菌前5位的是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌及鏈球菌屬細菌。細菌分布情況見表1。

表1 2016年臨床分離細菌分布Table 1 Distribution of bacterial isolates in 2016

2.2 標(biāo)本來源

2949份標(biāo)本分別來源于痰液969例（32.9%），中段尿748例（25.4%），創(chuàng)面分泌物459（15.6%），全血樣本306例（10.4%），膿液178例（6.0%），膽汁93例（3.2%），胸腹水82例（2.8%），引流液37例（1.3%），糞便21例（0.7%），導(dǎo)管8例（0.3%）以及其他標(biāo)本48例（1.6%）。

2.3 科室 分布

所有分離的細菌來源于重癥醫(yī)學(xué)科373株（12.6%），神經(jīng)外科281株（9.5%），泌尿外科277株（9.4%），急診內(nèi)外科186株（6.3%），腎臟內(nèi)科162株（5.5%），呼吸內(nèi)科154株（5.2%），骨科142株（4.8%），肝膽胰脾外科142株（4.8%），腫瘤科131株（4.4%），老年醫(yī)學(xué)科119株（4.0%），感染內(nèi)科101株（3.4%），胃腸外科99株（3.4%），內(nèi)分泌科96株（3.3%），甲乳血管外科80株（2.7%），干部保健病區(qū)77株（2.6%），顯微外科74株（2.5%），燒傷科71株（2.4%），心胸外科69株（2.3%），血液內(nèi)科64株（2.2%），神經(jīng)內(nèi)科62株（2.1%），心血管內(nèi)科50株（1.7%），消化內(nèi)科46株（1.6%），中醫(yī)風(fēng)濕科42株（1.4%）以及其他科室51株（1.7%）。

2.4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1葡萄球菌屬 利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素對分離的葡萄球菌具有良好的抗菌活性，MRSA分離率為32.0%，利福平對MRSA具有良好的抗菌效果，MRSA對其敏感率為87.1%；除青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素外，MSSA對其他抗菌藥物的敏感率在80%以上；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分離率為65.6%， MRCNS對利福平和慶大霉素的敏感性最好，敏感率分別為86.9%和70.2%，其他抗菌藥物敏感性差；MSCNS對臨床常規(guī)抗菌藥物的敏感率較好，但對青霉素和氨芐西林的敏感率僅在20%左右，對紅霉素的敏感率在50%以下，對甲氨芐啶-磺胺甲唑敏感率不足40%，見表2。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility ofStaphylococcusstrains to antimicrobial agents in 2016（%）

2.4.2腸球菌屬 糞腸球菌占58.6%（130/222），屎腸球菌占37.8%（84/222）；除紅霉素和四環(huán)素外，糞腸球菌對臨床常用抗菌藥物保持良好的敏感性，屎腸球菌對紅霉素敏感率低，對磷霉素、氯霉素和四環(huán)素有較高的敏感率，屎腸球菌對高濃度慶大霉素敏感率為51.4%；檢出1株萬古霉素中介的糞腸球菌，MIC值為16 mg/L，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌，見表3。

2.4.3鏈球菌屬 65株鏈球菌屬中分離自無菌體液部位的草綠色鏈球菌36株（55.4%），β溶血鏈球菌21株（32.3%），其中A、B、C、G群分別為8、9、3、1株，肺炎鏈球菌8株，占12.3%。草綠色鏈球菌對青霉素敏感率為83.3%，對左氧氟沙星、克林霉素敏感率保持在75%左右，對四環(huán)素敏感率85.7%，對紅霉素的敏感率為52.6%；β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌對青霉素100%敏感，對左氧氟沙星的敏感率為95.5%，對紅霉素敏感率僅20%；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素或替考拉寧耐藥的鏈球菌。

2.5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.5.1腸桿菌科 幾乎所有腸桿菌科細菌（99.9%）對替加環(huán)素保持敏感，本年度發(fā)現(xiàn)3株對替加環(huán)素中介[3]的肺炎克雷伯菌；阿米卡星和碳青霉烯類抗生素對腸桿菌科細菌抗菌活性較好，除肺炎克雷伯菌外，腸桿菌科細菌對阿米卡星和碳青霉烯類抗生素的敏感率均保持在85%以上，其中大腸埃希菌的敏感率在97.0%以上；肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細菌對頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率分別為63.2%和58.2%，對哌拉西林-他唑巴坦的敏感率為63.5%和63.3%，腸桿菌科細菌對氨芐西林的耐藥率為95.2%。見表4。

表3 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility ofEnterococcusstrains to antimicrobial agents in 2016（%）

表4 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility ofEnterobacteriaceaestrains to antimicrobial agents in 2016（%）

2.5.2腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星敏感性較好，對其他藥物敏感性差；除替加環(huán)素外，產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對臨床常規(guī)抗菌藥物敏感率均不高，對碳青霉烯類和阿米卡星的敏感率已不到60%。見表5。

2.5.3腸桿菌科細菌中耐碳青霉烯類菌株 本年度共發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌108株，腸桿菌屬細菌11株，大腸埃希菌8株。重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科分離的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于其他臨床科室。見表6。

表5 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL菌株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producers to antimicrobial agents in 2016（%）

表6 不同科室肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility ofK. pneumoniaeisolates to antimicrobial agents in different departments（%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

2.5.4不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 本年度臨床分離的鮑曼不動桿菌對常規(guī)抗菌藥物的敏感性差，除替加環(huán)素和米諾環(huán)素外，敏感率均低于30%；銅綠假單胞菌對第三代頭孢菌素和替卡西林-克拉維酸的敏感性差，對臨床常規(guī)抗菌藥物保持較高的敏感率；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和米諾環(huán)素的敏感率分別為94.4%和94.7%，見表7。重癥醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)外科分離的鮑曼不動桿菌耐藥率明顯高于其他臨床科室。見表8。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2016（%）

表7 （續(xù)）Table 7（continued）（%）

表8 不同科室鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility ofA. baumanniito antimicrobial agents in different departments（%）

3 討論

2016年臨床共分離細菌2 949株，較2015年數(shù)量（2 797株）增加了152株，增加5.43%。重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科和泌尿外科為分離細菌的主要來源科室，標(biāo)本主要來源前3位的是痰液、尿液和創(chuàng)面分泌物。與2015 CHINET[4]統(tǒng)計結(jié)果不同的是，血液樣本僅占第4位（2015CHINET血液標(biāo)本占第3位），這主要與我院目前尚未完全實行雙側(cè)雙套血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致血液標(biāo)本送檢量和分離細菌陽性率均較低有關(guān)；鮑曼不動桿菌的分離率（12.9%）超過肺炎克雷伯菌（12.4%），成為我院細菌分離率第2位的細菌，這與我院ICU以及神經(jīng)外科ICU的鮑曼不動桿菌為主要流行菌有重要聯(lián)系[5-6]，且泛耐藥鮑曼不動桿菌已有向醫(yī)院其他科室擴散的可能性。革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌的分離率明顯上升，已經(jīng)達到細菌總數(shù)量的8.9%（261/2 949），超過金黃色葡萄球菌，位列第1位，這與CHINET 2015統(tǒng)計結(jié)果不同，其他細菌分離的比例和數(shù)量與2015年相比沒有太大變化。

革蘭陽性菌占27.6%（815株），較2015年增加了45株，檢出MRSA 74株（32.0%）、MRCNS 172株（65.9%），高于CHINET 2015年平均統(tǒng)計水平，MRSA對慶大霉素、左氧氟沙星和利福平的敏感率有所提高（24.1%到42.3%，21.1%到38.4%，44.4%到87.1%），對克林霉素、紅霉素和四環(huán)素敏感率下降，并以四環(huán)素敏感率下降最為顯著（73.3%到44.3%）；與2015年本院統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，MRCNS對左氧氟沙星、克林霉素和紅霉素的敏感率有所下降（31.2%到30.8%、53.2%到43.6%和21.2%到16.1%），對甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率下降較為明顯（48.0%到18.3%），未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。糞腸球菌分離數(shù)量較多，糞腸球菌對利福平、紅霉素和四環(huán)素的敏感性差，其中對利福平、紅霉素的敏感率不足20%，對利福平的敏感率從31.0%下降到19.8%；屎腸球菌對紅霉素和利福平的敏感性有所好轉(zhuǎn)，對其他臨床常用抗菌藥物敏感率較高，均保持在75%以上，發(fā)現(xiàn)1株對萬古霉素、利奈唑胺中介的糞腸球菌；除替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺外，屎腸球菌對磷霉素和氯霉素的敏感率保持在80%左右，對左氧氟沙星的敏感率繼續(xù)下降，已不足10%，對高濃度慶大霉素的敏感率為51.4%，高于CHINET 2015平均水平，本年度依然未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的屎腸球菌或糞腸球菌。

本組分離的革蘭陰性菌占72.4%，較2015年本院統(tǒng)計數(shù)據(jù)有所上升（71.7%），大腸埃希菌依然是臨床分離最多的細菌，其在分離的革蘭陰性菌中所占比例有所上升，從2015年的22.3%到2016年的30.0%；ESBL陽性大腸埃希菌42.3%（271/640），與2015年相當(dāng)（42.7%）。共發(fā)現(xiàn)8株耐碳青霉烯類抗生素的大腸埃希菌，有3株來源于泌尿外科患者的中段尿，2株胃腸外科患者的中段尿和痰液，其余3株分別來自于肝膽胰脾外科患者的膽汁、神經(jīng)外科患者中段尿和急診科患者膿液。較2015年，耐碳青霉烯類大腸埃希菌的比例沒有上升，但仍需引起臨床相關(guān)科室的重視并實時監(jiān)測。鮑曼不動桿菌的分離率超過肺炎克雷伯菌，成為我院分離率第2位的細菌，其中118株來自于重癥醫(yī)學(xué)科，101株來源于神經(jīng)外科，我院神經(jīng)外科擁有獨立的監(jiān)護病房，這2個科室大多為長期臥床免疫力低下的昏迷患者，呼吸機的大量使用以及侵襲性醫(yī)療操作等均是造成該細菌在這2個科室大量流行的主要原因[6-8]，通過比較這2個科室與其他科室鮑曼不動桿菌的藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，ICU和神經(jīng)外科分離該菌的耐藥率明顯高于其他臨床科室，除替加環(huán)素外，對其他抗菌藥物均表現(xiàn)出極強的耐藥性，而其他科室分離的鮑曼不動桿菌對含有酶抑制劑碳青霉烯類抗生素依然有40%以上的敏感率，對阿米卡星敏感率為53.8%。共分離到肺炎克雷伯菌367株，產(chǎn)ESBL菌占31.1%（114/367），較2015年統(tǒng)計的47.0%有明顯下降，這與CHINET統(tǒng)計的近10年產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌變化趨勢相同[9]，耐碳青霉烯類肺類克雷伯菌占29.4%（108/367），從我院發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌開始，該比例呈逐年增加狀態(tài)，尤其以肺炎克雷伯菌為主，數(shù)量從2013年的81株（21.8%）到2015年114株（28.3%），再到2016年的108株（29.4%），可以看出雖然在2016年，該類細菌的分離數(shù)量有所減少，但分離率卻呈現(xiàn)逐年增加狀態(tài)，該類細菌對替加環(huán)素保持100%敏感率，對阿米卡星、左氧氟沙星和慶大霉素的敏感率分別為15.4%、12.5%和6.7%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑有3.9%的敏感率，對青霉素類、頭孢菌素類及含酶抑制劑抗菌藥物全部呈現(xiàn)耐藥。與鮑曼不動桿菌相同的是，該類細菌主要也來自于ICU（32株）、神經(jīng)外科（21株）與呼吸內(nèi)科（14株），且重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科該菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于其他臨床科室，這與CHINET統(tǒng)計結(jié)果中的中心ICU與腦外科ICU是碳青霉烯類耐藥株主要來源科室相一致，同時也提示了可能與呼吸機相關(guān)感染有重要關(guān)系，

本研究顯示，泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為27.3%（104/381）；泛耐藥肺炎克雷伯菌檢出率為19.6%（72/367），分析這些細菌的科室來源我們發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌主要來源于重癥醫(yī)學(xué)科（48株）、神經(jīng)外科（17株）和呼吸內(nèi)科（11株），肺炎克雷伯菌主要來源于重癥醫(yī)學(xué)科（20株）、呼吸內(nèi)科（11株）和老年病科（10株），而其他科室少量泛耐藥菌的出現(xiàn)，可能由于入院患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療期間受到感染，在康復(fù)過程中攜帶到其他普通病房所致。藥敏結(jié)果顯示，除替加環(huán)素外，對其他抗菌藥物均顯示甚高的耐藥率，在治療上，臨床醫(yī)師普遍采用聯(lián)合用藥的治療方案[10-11]，這2類泛耐藥菌與2015年數(shù)據(jù)相比，泛耐藥鮑曼不動桿菌分離率從45.2%下降至27.3%，下降較為明顯，證明該類菌在我院的擴散速度已經(jīng)有所減緩，然而泛耐藥肺炎克雷伯菌分離率從14.6%上升至19.6%，給臨床工作者和醫(yī)院感染管理帶來了新的挑戰(zhàn)。

綜上所述，2016年我院細菌分離數(shù)量有所增長，臨床分離主要革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的敏感率增減不一，主要的革蘭陰性菌耐藥率呈增長趨勢，特別是泛耐藥鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌，迫切需要繼續(xù)加強出入院管理和臨床治療器械的嚴格消毒并嚴密監(jiān)控該類細菌耐藥性變化。

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R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0584-09

10.16718/j.1009-7708.2017.05.018

2017-03-24

2017-04-21

安徽省銅陵市人民醫(yī)院檢驗科，安徽銅陵 244000。

潘愷（1987—），男，本科，主管檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗和細菌耐藥機制研究。

潘愷，E-mail：278456373@qq.com。