治療肝癌　不同時(shí)期各有主方

陳川英 劉金明

編者按：每年的3月18日是全國(guó)愛肝日（National protect liver day，NPLD）。肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。同時(shí)，它也是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個(gè)器官，在身體里面扮演著去氧化、儲(chǔ)存肝糖、分泌性蛋白質(zhì)的合成等功能。

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)約有700萬患者患肝硬化，其肝癌的發(fā)生率1%～8%，我國(guó)乙肝感染者發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)比沒有乙肝感染者高15～20倍，肝硬化和肝癌患者中由乙肝病毒所致分別為77%和86%，任何原因?qū)е碌母斡不加邪l(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)（酒精性肝硬化、乙肝/丙肝病毒、原發(fā)性膽汁性肝硬化等）。此外，還有非酒精性脂肪性肝病、代謝綜合征（如糖尿?。┘胺逝值燃膊∫苍谕ㄏ蚋伟┑穆飞辖o予“助力”。

局部治療

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，肝癌的治療水平也有了很大的提高。目前，肝癌的治療手段可大體分為局部治療和全身治療兩大類。局部治療包括外科治療、消融治療、介入治療、放射治療。全身治療包括分子靶向治療、系統(tǒng)化療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等。

外科治療

外科治療是早期肝癌患者的首選，分為肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝移植術(shù)為根治方法之一，但肝供應(yīng)資源是一世界難題，所以手術(shù)切除是目前肝癌治療最主要的根治手段。目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肝癌切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為60%～70%。肝癌復(fù)發(fā)是肝癌切除術(shù)后患者死亡的主要原因，所以患者術(shù)后都需接受密切觀察和隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，盡早及時(shí)接受治療。

消融治療

肝癌消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)，對(duì)腫瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。它主要包括射頻消融、微波消融、無水乙醇注射治療、冷凍消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融、激光消融、不可逆電穿孔等。

介入治療

屬于血管介入的一種，是中晚期肝癌治療最常用方法之一，具體又分為：①動(dòng)脈灌注化療（TAI）或肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC），指經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，包括留置導(dǎo)管行持續(xù)灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類和氟尿嘧啶類等;②動(dòng)脈栓塞（ TAE），單純用顆粒型栓塞劑栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}分支;③經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），是指將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、補(bǔ)充栓塞劑（明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒）等經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}支的栓塞治療。栓塞時(shí)應(yīng)盡可能栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。

放射治療

放射治療分為外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放射治療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。放射治療可減輕疼痛和梗阻等伴隨癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長(zhǎng)生存期，并且放療可使一部分病人腫瘤縮小或降期，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。

全身治療

分子靶向治療

分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物。藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞。目前，常用的分子靶向藥物有索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、阿帕替尼等。

系統(tǒng)化療

FOLFOX4方案在我國(guó)被批準(zhǔn)用于一線治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。研究證明，其較傳統(tǒng)化療藥物阿霉素效果更好。

免疫治療

近年來治療晚期肝癌的一種新手段，包括細(xì)胞免疫治療、免疫調(diào)節(jié)劑、腫瘤疫苗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。其中免疫檢查點(diǎn)抑制劑已廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體瘤的治療，包括納武利尤單抗、信迪利單抗、阿替利珠單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗等。

中醫(yī)藥治療

中醫(yī)中藥應(yīng)用日漸廣泛，可作為腫瘤的一種姑息性治療。中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。目前，我國(guó)已批準(zhǔn)若干種中藥用于治療癌癥，臨床上也有一定的療效。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，只有不到30%的患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)為早期，將近80%的肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。因此，針對(duì)不同人群進(jìn)行定期檢查非常重要。同時(shí)針對(duì)不同時(shí)期的肝癌患者選擇合理的治療方法，使療效最大化。

四級(jí)預(yù)防 遠(yuǎn)離肝癌

肝癌在以往曾經(jīng)被認(rèn)為是“不治之癥”，和胰腺癌均被稱為“癌中之王”。近幾十年來隨著研究的進(jìn)展，肝癌的生存率有了較明顯的提高，總的5年生存率已經(jīng)提高到10%以上，而對(duì)于能進(jìn)行根治性治療的肝癌患者，5年生存率已達(dá)到50%以上。

肝癌發(fā)生的原因

目前認(rèn)為，肝癌的發(fā)生主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：

（1）病毒性肝炎。近年來，丙型肝炎病毒感染與肝癌的關(guān)系受到廣泛的重視，但目前尚缺乏有效措施控制HCV（丙型肝炎病毒）感染，預(yù)防肝癌發(fā)生。近年來中國(guó)丙肝發(fā)病率持續(xù)上升，丙肝將可能成為下一個(gè)導(dǎo)致肝癌的主要誘因，必須引起關(guān)注。

（2）黃曲霉素B、飲用水污染、接觸化學(xué)致癌物質(zhì)。

（3）吸煙、酗酒。

（4）遺傳因素。癌癥是基因遺傳因素與外界環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，肝癌的發(fā)生有著一定的遺傳基因背景。

肝癌的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防：即病因預(yù)防，主要目的是預(yù)防各種肝癌易感因素，尤其是病毒性肝炎的感染。我國(guó)主要是乙肝病毒為主，其次是丙肝病毒，注射乙肝疫苗是目前最有效的預(yù)防乙肝病毒感染的手段。

二級(jí)預(yù)防：科學(xué)對(duì)待肝炎，及時(shí)個(gè)體化醫(yī)療干預(yù)，延緩肝硬化和肝癌的發(fā)生。

三級(jí)預(yù)防：即原發(fā)性肝癌的“三早”預(yù)防。以“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”為中心，早診篩查是三級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。

四級(jí)預(yù)防：主要是對(duì)肝癌患者進(jìn)行積極、綜合的個(gè)性化治療。目前對(duì)于肝癌的治療多采用MDT（多學(xué)科綜合治療）模式，根據(jù)患者具體病情選擇外科手術(shù)、消融、肝移植、介入、放療、化療、靶向藥物、免疫藥物，或中醫(yī)中藥等中的一種或多種治療手段，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療肝癌。