心內(nèi)科老年住院患者心源性猝死的原因分析

吳文振　劉雯

摘要：目的 分析心內(nèi)科老年住院患者心臟性猝死發(fā)生的原因，并為后續(xù)治療提供相關(guān)的依據(jù)。方法 回顧性分析2020年12月～2021年12月我院心內(nèi)科收治的90例老年患者臨床資料，根據(jù)臨床結(jié)局的不同分為存活組與心源性猝死組（猝死組），每組各45例。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者相關(guān)指標(biāo)的差異，探討影響發(fā)病的相關(guān)因素。結(jié)果 心源性猝死發(fā)病年齡集中于60～70歲，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有高脂血癥與糖尿病等慢性病，且伴隨體內(nèi)炎癥指標(biāo)升高。此外，心源性猝死發(fā)病呈現(xiàn)季節(jié)和時(shí)間特征分布。結(jié)論 在心內(nèi)科住院的老年患者發(fā)生心源性猝死的原因較多，因此醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)高危群體對(duì)心臟疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)其原發(fā)病采取積極的治療措施，做好生命體征的監(jiān)視，配合并發(fā)癥的治療，以降低心臟性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：心內(nèi)科;老年;心源性猝死

近年來(lái)，隨著生活質(zhì)量的不斷改善，糖尿病、高血壓以及高血脂等慢性病的發(fā)生呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，尤其是老年患者，會(huì)顯著增加心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[1]。WHO將猝死定義為患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)突發(fā)性死亡。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，誘發(fā)猝死的大部分因素是由心血管疾病造成的[2]。本文通過(guò)以我院收治的住院期間發(fā)生心源性猝死的老年患者為研究對(duì)象，探究相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便對(duì)患者采取針對(duì)性的預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月～2021年12月年我院心內(nèi)科收治的90例老年住院患者為研究對(duì)象，根據(jù)臨床結(jié)局的不同分為存活組與心源性猝死組（猝死組），每組各45例。其中，男性57例，女性33例。

1.2 方法

1.2.1觀察指標(biāo)

對(duì)心內(nèi)科住院的老年患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，包括患者的年齡、健康情況、炎癥指標(biāo)、血脂及發(fā)病時(shí)間等，如實(shí)記錄病情演變過(guò)程，進(jìn)而提出相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

分析相關(guān)記錄數(shù)據(jù)可知，猝死組患者的平均年齡（68.37±2.11）歲，存活組平均年齡（57.64±5.37）歲;對(duì)血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，心源性猝死患者的空腹血糖集中在（8.46±3.18）mmol/L，而存活組集中在（5.75±2.83）mmol/L。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血脂水平比較

兩組TC、TG及LDL-C水平上升，HDL-C水平升高，而猝死組較存活組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

兩組IL-2、IL-6及hs-CRP 水平均升高，且猝死組升高更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。見(jiàn)表3。

2.4 季節(jié)分布特征

通過(guò)對(duì)猝死組患者的死亡季節(jié)統(tǒng)計(jì)對(duì)比顯示，大多數(shù)患者猝死發(fā)生在寒冷的冬季，超過(guò)總死亡率的50%;酷熱的夏季死亡率次之，所占比例為 24.4%;春天和秋天各有6名與4名患者猝死，分別占12.6與8.4%。見(jiàn)表4。

2.5 時(shí)間分布特征

通過(guò)對(duì)45例心源性猝死患者死亡的時(shí)間段進(jìn)行分析，在早晨猝死的患者最多，總共有21例，所占比例為46.7%;在晚上與午間發(fā)生猝死的患者相差不大，分別為13例與11例，各占28.9%與24.4%。見(jiàn)表5。

3討論

心源性猝死是目前臨床上公認(rèn)的無(wú)法進(jìn)行預(yù)測(cè)的突發(fā)性死亡[3～4]，主要是由于心肌重塑性肥厚以及冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心臟急性缺血，從而改變?nèi)硌簞?dòng)力學(xué)通路。通常情況下，患者伴有心臟瓣膜病、急性心肌梗死和冠心病的基礎(chǔ)疾病，這些患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[5]。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，由于對(duì)冠脈血管舒縮、心肌代謝以及自主神經(jīng)張力發(fā)生變化等調(diào)節(jié)功能的敏感性降低[6]，其猝死發(fā)生率比一般人群增加10倍[7]。

心源性猝死病情發(fā)展迅速，具有很高的病死率和難以預(yù)測(cè)性。但在臨床工作中，大多數(shù)患者猝死前可出現(xiàn)胸悶、心悸、心前區(qū)壓榨性疼痛等臨床癥狀。既往研究中指出，年齡同患者的心源性猝死有關(guān)，年齡>60歲患者的發(fā)生率更高[8～9]。這是因?yàn)槔夏晷难芗膊』颊呱眢w機(jī)能下降，動(dòng)脈硬化程度重，病情進(jìn)展較快，易發(fā)生心源性猝死。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病是心源性猝死的一個(gè)特殊高危因素。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者與無(wú)糖尿病患者相比，經(jīng)校正潛在混雜因素后，臨界糖尿病患者、無(wú)微血管病變的糖尿病患者和伴微血管病變的糖尿病患者的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性升高，OR分別是1.24（95%CI0.98～1.57）、1.73（95%CI1.28～2.34）、2.66（95%CI1.84～3.85）。在伴或不伴微血管病變的患者中，高血糖水平也與心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而有微血管并發(fā)癥且血糖水平<7.7mmol/L的患者，其心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并不顯著增加。這些結(jié)果突出了糖尿病作為心源性猝死危險(xiǎn)因素的作用，并強(qiáng)調(diào)了血糖水平在糖尿病各階段的意義。

心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及死亡過(guò)程與血脂異常密切相關(guān)。血脂主要包括總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。但這可以通過(guò)改變生活方式及藥物治療完全控制。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，總膽固醇高于300mg/dl者，90%可發(fā)生冠心病。亞太地區(qū)的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，總膽固醇每增高1mmol/L，缺血性腦卒中將增加25%。低密度脂蛋白膽固醇，也就是我們通常說(shuō)的“壞 ”膽固醇可沉積在動(dòng)脈壁中形成斑塊。斑塊有“穩(wěn)定斑塊”和“不穩(wěn)定斑塊”兩種。穩(wěn)定斑塊“皮厚餡小”，不易破裂，使血管變窄或緩慢堵塞，導(dǎo)致冠心病和腦卒中;不穩(wěn)定斑塊“皮薄餡大”，容易破裂，形成血栓，可使血管突然堵塞，發(fā)生急性心肌梗死、猝死、腦栓塞等危險(xiǎn)。因脂蛋白α[LP（α）]與纖溶酶原具有同源性，故其可能與血栓形成和炎癥有關(guān)。采用新近發(fā)展起來(lái)的不受纖溶酶原樣kringle-2重復(fù)片段影響的檢測(cè)法，評(píng)估LP（α）在冠心?。–HD）中的作用，在校正體重指數(shù)、家族史、高血壓、糖尿病、絕經(jīng)后激素使用、體力活動(dòng)、血液檢查特點(diǎn)及飲酒的多變量模型中，LP（α）濃度≥300mg/L者與LP（α）濃度<300mg/L者比較時(shí)的OR為1.9（95%CI1.3～3.0）。LP（α）濃度≥300mg/L和纖維蛋白原≥4000mg/L均高的女性與兩者濃度均較低的女性相比，前者發(fā)生CHD的OR為3.2（95%CI1.6～6.5）。因此，在女性中，LP（α）≥300mg/L時(shí)伴隨CHD風(fēng)險(xiǎn)升高2倍，且可能與血栓形成和炎癥相關(guān)。

hs-CRP 是臨床上最常見(jiàn)的非特異性炎癥指標(biāo)之一，其主要由肝細(xì)胞分泌，對(duì)急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后起到十分關(guān)鍵的作用。hs-CRP水平的不斷升高會(huì)促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而使粥樣斑塊的不穩(wěn)定性增加。IL-2、IL-6 能夠誘導(dǎo)炎性介質(zhì)，其水平增高會(huì)刺激分泌血管內(nèi)皮抑素，導(dǎo)致患者心肌梗死損傷加重。經(jīng)本研究統(tǒng)計(jì)顯示，冠心病和風(fēng)濕性心瓣膜病是導(dǎo)致心源性猝死最常見(jiàn)的器質(zhì)性因素，慢性病及內(nèi)環(huán)境紊亂是常見(jiàn)的合并癥。同時(shí)，由于患者情緒緊張、恐懼、焦慮等或過(guò)度疲勞等刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮、血壓急劇上升、心跳加快，抑制心肌的射血功能，使得心肌缺血缺氧及多器官功能衰竭。此外，由于患者伴隨呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂、高血壓及糖尿病等隱匿性慢性病，使得細(xì)菌和病毒侵襲性能力增強(qiáng)，容易導(dǎo)致心肌炎及心律失常，加劇猝死的風(fēng)險(xiǎn)。部分研究提出[10]，若患者存在便秘或暴飲暴食時(shí)，會(huì)增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。然而在這次研究中發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)比無(wú)顯著差異，可能與調(diào)查人數(shù)過(guò)少或缺乏典型性有關(guān)。

為了避免心源性猝死的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危人群的預(yù)防，包括院外管理中，宣傳與普及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，叮囑患者定期監(jiān)測(cè)血糖及血壓，指導(dǎo)患者制定合理的食譜和規(guī)律作息表;住院期間，密切注意和觀察患者的異常征兆，并及時(shí)、合理地做好相應(yīng)的救治。經(jīng)臨床治療轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)[11]，β受體阻滯劑能夠有效降低心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的條件下，降低心肌氧耗，恢復(fù)心臟血管，維持正常的泵功能。高血壓是誘發(fā)患者猝死的主要因素，與增加心臟射血負(fù)擔(dān)相關(guān)，但血壓過(guò)低也會(huì)引起供血不足誘發(fā)心律失常[12]，所以將血壓控制在穩(wěn)定范圍是預(yù)防猝死的關(guān)鍵。

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