永久性深靜脈留置導管在血液透析患者中的常見問題及護理措施

胡曉紅

【摘要】對永久性深靜脈留置導管在血液透析中存在的問題進行分析和整理，制定出針對性的護理對策。通過以往護理經(jīng)驗以及查閱相關文獻，查出血液透析患者永久性深靜脈滯留導管的相關問題，并提出預防和護理措施。主要包括血流量不足、堵塞、脫落、導管端口破裂、感染等并發(fā)癥。做好良好的護理，可延長導管滯留時間，保證血液透析的正常進行，提高患者生活質量。

【關鍵詞】永久性;深靜脈;留置導管;血液透析;常見問題;護理

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）15-0164-04

血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代的主要方法，讓不能正常運轉的腎臟在血液透析后清除代謝廢物和水分，來維持腎功能，延長患者生存時間[1]。良好的血管通路是保證血液透析的關鍵;動靜脈內(nèi)瘺術雖然比較理想，但并不適合所有患者，部分血管功能較差患者不能進行該手術;臨時深靜脈導管存在的并發(fā)癥較多，反復操作對患者造成的痛苦較大，患者不易接受。永久性導管生物相容性更好[2]，正常情況下不易出現(xiàn)血栓、感染等情況，但在臨床實踐中仍然存在導管打折、血流量不足、堵塞、感染等情況[3]，為減少以上并發(fā)癥的發(fā)生，對常見不良因素進行分析，提出針對性的護理措施?，F(xiàn)綜述如下。

1 存在的問題

1.1 血流量不足及堵塞

部分患者血液處于高凝狀態(tài)，使用抗凝劑較少，從而導致血流量不足;部分護理人員專業(yè)技術不足，插管技術不夠成熟，使插管位置不夠準確，或導管選擇不佳，與患者深靜脈長短不能夠匹配，從而導致血流量不足[4];也有護理人員不當操作，在封管后導致血液發(fā)生逆流，出現(xiàn)血栓;部分導管存在設計不合理、生物相容性差的情況，長期使用易導致血栓形成。

1.2 導管端口破裂

雖然臨床上導管端口破裂的情況不常發(fā)生，但一旦發(fā)生破裂，可影響透析治療，嚴重時還可導致空氣栓塞，危及患者生命，因此，要對導管端口破裂的因素進行分析，做好預防措施。導管破裂的發(fā)生影響因素主要有以下幾點。（1）導管因素：多選擇生物相容性好的導管，但也存在外帶的置管，因此可能和導管質量相關[5];同時也存在一次性無菌血液回路更換有關，各廠家標準不易，部分接頭過長，易嵌在到觀眾，導致接口和動靜脈銜接處的壓力增加，造成導管破裂;（2）護理人員因素：部分護理人員未按照標準操作規(guī)程，如在進行導管連接時，導管處存在血漬、碘漬，可導致管路和接口處粘連，從而不能順利取出;也有部分護理人員對對接、平行分離等操作欠缺，形成角度易導致破裂;同時部分消毒液可能和導管口材料發(fā)生反應，增加脆性，增加破裂風險;（3）肝素帽因素：肝素帽使用比較泛濫[6]，不同廠家、規(guī)格、型號的肝素帽存在一定問題，部分肝素帽硬度過大、包裹不嚴、易干燥等，均可導致管口變形，增加破裂風險;（4）患者因素：血液透析患者多為中老年人群，透析時間長，導管的日常維護不夠到位，如在生活中穿脫衣物、打折、彎曲等，均可加速導管的老化，縮短使用壽命;同時還和溫度、感染等因素相關。

1.3 感染

導致血流感染的因素主要包括血源因素、皮膚因素、輸液因素、接頭污染因素等[7]。（1）血源因素：對于診斷存在菌血癥、膿毒血癥等患者，是導致血流感染的主要因素;而對于合并尿路感染、肺部感染患者也增加了血流感染的風險;（2）皮膚因素：皮膚的插管部位若存在細菌，是引起感染的主要途徑;（3）輸液感染：配置液體或液體存放時間較長，當輸入被污染的液體時，可增加感染風險;（4）接頭污染：短管接頭發(fā)生污染，可直接導致導管內(nèi)面污染，從而造成患者感染。

2 護理措施

2.1 血流量不足、堵塞的護理

在血液透析期間，囑患者減少活動，以免造成導管扭曲，并不可對導管進行用力牽拉;若在透析過程中發(fā)現(xiàn)流量不足的情況，不可對調(diào)雙腔管口[8]，導致再循環(huán)，從而影響療效;可適當對導管方向進行調(diào)整，且要保證調(diào)整方向一致，調(diào)整力度適中，避免導管在血管內(nèi)發(fā)生打折情況，從而導致血流嚴重不足，嚴重打折時甚至可導致血管損傷、大出血情況。護理人員在進行留置導管操作時，要嚴格按照無菌操作，對雙腔管口、導管出后進行徹底消毒，接頭處要采取無菌敷料進行保護，使用一次性無菌肝素帽[9]。對于血液透析有規(guī)律的患者，在透析后使用肝素封管即可，而對于無規(guī)律的患者，需要定期進行沖管，并進行封管;若患者存在高凝狀態(tài)，則要嚴格按照醫(yī)囑給予抗凝劑口服或低分子肝素注射，來達到抗凝效果。

護理人員需掌握正確的封管措施，首先，在導管口、出口處進行碘伏消毒[10]，采取注射器將導管內(nèi)原來的肝素吸出，并觀察是否存在血栓情況;其次，采用注射器向動靜脈管腔注入生理鹽水，將管腔血液沖洗[11]。

最后，采用注射器將純肝素注入，并及時將管道夾閉，避免血液逆行，將肝素帽擰緊。當出現(xiàn)血流量不足或堵塞時，將10萬單位尿激酶加生理鹽水混合至4 mL，分別注入留置導管動靜脈腔2 mL，并進行封管，當下次透析時將其抽出。

2.2 導管端口破裂的護理

在導管方面，要及時向科室反應導管需求，把控導管的質量，選擇生物相容性佳的導管，并選擇和導管匹配度高的無菌血液回路，降低破損風險;在人員方面，要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，各項操作力度輕柔、準確;上機時管路連接導管乳頭順勢放入導管口對接處，不可再次用力旋擰，旋緊外面螺旋口即可;下機時不可采取鈍器旋擰，以免造成破裂。在肝素帽方面，肝素帽由科室統(tǒng)一廠家、型號，不可自備，以免造成不可逆的損傷;給予患者宣教肝素帽的重要性，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時處理。在患者方面。為患者介紹導管的重要性，良好的維護可有效增加使用時間，在日?；顒又斜M量避免碰觸導管，讓患者掌握導管的維護方法，保持敷料清潔、干燥，來提高導管使用壽命。

2.3 感染的預防和護理

（1）加強患者的宣教，在置管前要徹底清潔置管周圍皮膚，在插管完成后要保持傷口處清潔和干燥，避免弄濕敷料，增加感染風險;一旦出現(xiàn)敷料滲血、脫落等情況[12]，要及時進行更換;告知患者在穿脫衣物時避免碰觸導管，以免造成脫落，不可用手抓撓;若出現(xiàn)脫落、膿性分泌物時，要及時通知醫(yī)生進行處理。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作：在透析前要對室內(nèi)進行清場，并采取紫外線進行半小時消毒，保持室內(nèi)清潔;地面定期采用含氯消毒液擦拭，工作人員需穿工作服、工作帽、佩戴無菌手套，更換鞋后方可進入，定期對透析室環(huán)境進行細菌培養(yǎng)，保證質量合格。置管后要及時將殘留血液、消毒液清除。（3）加強監(jiān)測：在透析時要加強對患者各項生命體征觀察，觀察患者局部是否出現(xiàn)紅腫、滲血、觸痛等情況[13]，及時發(fā)現(xiàn)感染風險，并立即通知醫(yī)生處理。

一旦發(fā)生導管感染，需采取碘伏棉球對導管出口處徹底消毒，需覆蓋整個服帖部位;存在膿性分泌物時，要用消毒棉球徹底清除，之后采取藥膏涂抹后，使用無菌敷貼覆蓋[14];如感染部位較大，需按照醫(yī)囑給予靜脈滴注抗生素治療。一旦發(fā)生血液感染，患者多出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，需及時給予抽血并進行細菌培養(yǎng)，做好抗感染治療，必要時將導管拔除。

2.4 加強健康宣教

要加強對患者的健康教育，讓患者更加了解永久性留置導管的目的和意義，了解生活習慣能夠增加感染發(fā)生率，同時也可導致導管脫落、污染、血流不暢等，從而提高自我護理管理意識，提高依從性。護理人員告知患者日常生活中注意個人衛(wèi)生[15]，保持局部皮膚清潔，以及敷料的干燥;為患者介紹一旦發(fā)生導管脫落、污染的及時處理方法，讓患者能夠短暫應急，立即進行壓迫止血，并到醫(yī)院就診。要和家屬講解不良生活習慣、錯誤活動方式對留置導管造成的影響，讓家屬在生活中給予監(jiān)督和提醒;同時認真講解敷料的更換步驟，配有圖文講解，或觀看多媒體視頻，保證患者居家導管管理的標準化和規(guī)范化，避免不當操作導致導管受損，或減少導管壽命。

2.5 做好心理疏導

正常情況下，血液透析患者存在一定的心理問題，患者不僅受疾病困擾，同時長期血液透析給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔;另外，患者對永久性深靜脈置管存在一定的質疑，擔心置管帶來的危害，加強疾病的不確定性，多出現(xiàn)各種不良心理;這種不良心理可導致患者出現(xiàn)一系列生理反應，使患者依從性較差，配合度差[16]。

因此，護理人員要及時為患者做好心理疏導，以良好的態(tài)度積極和患者溝通，告知患者深靜脈置管的目的和意義，了解置管中的相關注意事項，消除患者的緊張感;并告知患者不良心理對疾病帶來的危害，指導患者學會自我放松，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。囑家屬給予關心和照顧，為患者營造出良好的病房環(huán)境，以良好的心態(tài)來面對治療，提高依從性，從而促進治療效果。

2.6 延續(xù)護理

為延長導管留置時間，促進康復效果，還需做好患者的延續(xù)護理。首先，要留有患者的電話、微信等聯(lián)系方式，在血液透析間歇期對患者進行電話隨訪，了解患者的身體狀況、心理狀態(tài)及生活情況，有利于護理人員掌握患者留置導管的具體情況，從而促進透析護理的延續(xù)性。其次，做好患者的生活護理，指導患者對留置導管的保護，同時對患者的飲食情況、血壓、血糖、睡眠等給予了解和指導[17]，記錄血液透析次數(shù)和服藥情況，囑患者定期到戶外進行適當鍛煉，來提高身體抵抗力。在飲食上囑患者多食用優(yōu)質蛋白，如魚肉、雞蛋、牛奶等，控制膽固醇、脂肪的攝入，限制水分、鈉離子的攝入[18]。最后，培養(yǎng)患者逐漸形成自我管理和自我監(jiān)測，認識到保護導管的重要性，來提高治療效果，延長導管時間，改善生活質量。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺術是血液透析的主要方法，該手術為小型的血管吻合術，在吻合后的靜脈流動動脈血，并形成動靜脈內(nèi)瘺，為血液透析患者提供充足的血液，保證血液供應需求。一般情況下，動靜脈內(nèi)瘺為血液透析患者比較理想的血管通路;但并不適用于所有患者，部分患者血管條件較差，或存在心血管障礙，不能夠采取動靜脈內(nèi)瘺術。臨時性的深靜脈留置管操作比較簡單，但該方法總需要更換，所引起的并發(fā)癥較多，患者不易接受。而永久性深靜脈留置導管在血液透析患者中應用比較廣泛，但存在一定難度和風險，永久性導管有滌綸套、皮下段，可有效減少導管脫落、感染的概率;最為重要的是，永久性導管的位置更深，能夠為患者提供更充足的血流量，讓血液透析效果更加顯著，相比臨時性導管有很大優(yōu)勢。雖然療效顯著，但仍存在血流不足、堵塞、感染等風險，在臨床護理中要給予足夠重視。其中血流量不足、導管堵塞的情況比較多，其發(fā)生因素多和發(fā)生血栓相關，如血管內(nèi)皮損傷、凝血紊亂等，同時還可封管不正確、導管發(fā)生移位等因素密切相關。因此，護理人員一定要嚴格按照醫(yī)囑給予患者抗凝劑，保證抗凝劑使用合理，在透析后正確封管，來放置血栓形成。若一旦發(fā)生血栓，要及時做好溶栓處理。在感染方面，保證各項操作執(zhí)行無菌操作，將導管及周圍的滲出血液、消毒液等徹底清除，按照醫(yī)囑合理使用抗生素來預防感染。在成功留置導管后，做好患者的健康教育，讓患者認識到深靜脈留置導管的目的和意義，同時介紹不良心態(tài)對疾病帶來的不利影響，從而改善患者的不良心理狀態(tài)，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的狀態(tài)來接受治療，來提高依從性;另外，通過做好延續(xù)護理，讓患者能夠養(yǎng)成良好的生活習慣，提高患者的自我護理管理能力，在生活中學會對導管的保護，減少導管脫落、打折等風險，來延長導管壽命。

總之，血液透析永久性深靜脈留置導管雖然具有顯著效果，但仍然存在一定的問題，如導管堵塞、血流量不足、脫落等，針對各種問題，需要護理人員在血液透析中給予重視，及時做好預防，盡最大努力減少以上情況發(fā)生;同時做好患者的延續(xù)護理，讓患者在生活中能夠保護導管。通過良好的護理能夠得到預防和緩解，從而達到更好的透析效果，延長導管壽命，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2021-10-11）