老年癡呆行為與心理癥狀的非藥物干預(yù)研究進展

吳曉涵

1前言

我國正快速步入老齡化社會，老年癡呆發(fā)病率逐年上升，預(yù)計到 2040 年，中國癡呆人數(shù)將達到2200萬，預(yù)計到2050年這一數(shù)字將上升到1.15億[1]。在對老年癡呆患者的護理中，BPSD的護理是最關(guān)鍵，也是最復(fù)雜的部分。研究表明，超過80%的老年癡呆患者在認知功能下降的過程中伴發(fā)心理行為癥狀。張云[2]等采用神經(jīng)精神量表（NPI）對1271例確診的老年期癡呆患者的行為和心理癥狀進行測評。結(jié)果顯示，50.95%的患者近1個月內(nèi)出現(xiàn)過不同程度的行為和精神癥狀，32.17%為臨床顯著性癥狀（CSD）。在臨床治療中，患者大多使用非典型抗精神病藥物。但國外系統(tǒng)綜述報道，使用抗精神病藥物會增加患者死亡率，并且藥物不能解決患者給家庭成員帶來的部分困擾問題[3]。因此，非藥物措施成為專家推薦的一線選擇。

2 BPSD的定義

BPSD是老年癡呆行為與心理癥狀的簡寫，包括激動、異常運動行為、焦慮、煩躁、抑郁、冷漠、去抑制、妄想、幻覺、睡眠或食欲改變。根據(jù)這個定義，在平時的護理工作中，可以將BPSD主要歸納為四大方面的癥狀，包括知覺障礙、思維內(nèi)容障礙、心境障礙以及行為障礙。BPSD 往往是復(fù)雜的病理生理、神經(jīng)生化、社會文化、環(huán)境等因素相互作用的結(jié)果。不同BPSD可能由同一因素導(dǎo)致，而同一BPSD可能存在不同的誘發(fā)因素[4]。

3非藥物干預(yù)措施

3.1 通過患者感官的干預(yù)方法

3.1.1 芳香療法

芳香療法是基于長期使用香精油，如薰衣草或檸檬香油，通過控制、激活自主神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來調(diào)節(jié)身體活動的方法。目前已有多項研究測試了芳香療法對癡呆患者的躁動和攻擊性療效。在這些研究中，研究者將香包、貼片或香精油放入患者房中，通過擴散效果，使患者接受芳香療法?；颊叩男袨榫駹顟B(tài)也隨著香料種類、干預(yù)時間的不同而變化，但都有一定程度的緩解。盡管有必要進行更大規(guī)模的療效試驗，但目前的證據(jù)表明，芳香療法被參與者廣泛接受，沒有任何有害影響，只要時間允許，所需投資成本很低，學(xué)習(xí)和實施不需要專門的護理人員。

3.1.2 按摩

按摩作為一種非語言的交流或聯(lián)系方式，可以幫助抵消患者因社會孤立引發(fā)的負面影響和相關(guān)行為。按摩可以應(yīng)用于身體的不同部位，包括背部、肩膀、頸部、手、腳，通過觸覺聯(lián)系，患者可能會感到安慰和關(guān)心;同時可以幫助患者熟悉照護者，減少對個人護理的抗拒。按摩受大部分參與者的歡迎，但是建議評估個體喜好，因為操作不當可能會增加患者躁動。研究表明，實施按摩需要的投資成本最少（最少的時間需求、不需要專門的護理人員，以及很少的資本資源）。

3.1.3 多種感覺刺激（MSS）

MSS起源于學(xué)習(xí)障礙領(lǐng)域，包括通過光效應(yīng)、平靜的聲音、氣味或觸覺刺激的組合來刺激多種感官。MSS的典型例子是Snoezelen模型，包括音樂、香氣、氣泡、光纖噴霧和投影圖像。其他MSS方法包括將感覺刺激納入日常護理程序以及感覺花園（sensory gardens）。MSS基本能被廣泛接受，沒有任何負面影響。與其他感官練習(xí)不同的是，必須在資源和時間上進行適度的投入，護理人員的時間就是主要的持續(xù)成本。也就是說，MSS需要更明確的措施和對護理人員的培訓(xùn)。

3.2 針對患者的心理及社會支持進行的干預(yù)方法

3.2.1 懷舊療法

懷舊療法包括回憶過去的事件和經(jīng)歷，目的是增加幸福感，提供快樂和認知刺激。該方法基于一個概念，即較早的記憶比近期的記憶更持久，同時也與埃里克森的心理社會發(fā)展理論有關(guān)。懷舊療法可用于個人或群體，通過自由回憶（通過對話），特定的刺激（如照片、音樂），或生活回顧方法進行干預(yù)。研究認為，懷舊療法在短期內(nèi)對情緒、抑郁、焦慮、苦惱有積極作用，但研究受樣本量和異質(zhì)性的影響較大，以及缺乏盲法治療后的評估。懷舊療法在改善情緒和抑郁癥狀方面有明顯效果，是一種適用更廣泛、以人為中心、認識和尊重個人的方法。暫時還沒有研究表明懷舊療法有不良影響，但護理人員應(yīng)使用懷舊療法使患者走向積極記憶而不是可能導(dǎo)致痛苦的消極記憶。

3.2.2 音樂療法

音樂作為一種休閑活動，可以通過抵消語言能力逐漸喪失所帶來的孤立感來增進患者幸福感和培養(yǎng)社交能力，可以從多方面幫助預(yù)防或減輕癡呆的痛苦癥狀。由于音樂記憶通常比其他記憶保留的時間更長，而且可以促進回憶，通過激活大腦和特定的記憶觸發(fā)器間接減少焦慮、冷漠等一系列BPSD。Mate分析認為，每周提供一次個人音樂治療和數(shù)次的團體音樂治療是減少患者破壞性行為、焦慮和抑郁情緒的最佳選擇。音樂療法是一種緩解BPSD的令人愉快和有效的方法，需要適度的投入，因為建立和維持一個音樂項目需要時間和培訓(xùn)，長期而言，音樂治療師組成的小組比單獨錄制音樂需要更多的資源。音樂療法目前沒有不良影響，但建議采用個性化的方法，使其符合個人偏好。

3.2.3 寵物療法

寵物療法數(shù)十年來一直被用于治療精神和身體障礙，包括癡呆，目的是促進社交和情感支持、感官刺激，從而提高患者幸福感，通常使用的動物是狗。在小型研究中，寵物療法減少了患者焦慮和破壞性行為，增加了社交和語言互動?？偟膩碚f，寵物療法的干預(yù)證據(jù)不夠充分，投入的成本多少主要取決于獲取和（或）照料寵物的初始或持續(xù)成本。負面影響可能包括過敏反應(yīng)、衛(wèi)生問題，或其他人的焦慮不安（曾經(jīng)與動物有過負面經(jīng)歷的人）。

3.2.4 有意義的活動

提供個性化、有意義的活動被認為是以人為中心的護理的一種重要方法，通過讓癡呆患者參與、加強社會互動和自我表達，以及自我決定的機會來提高整體生活質(zhì)量。這些活動包括一系列的休閑和社會活動，也被稱為娛樂活動，通常根據(jù)個人的喜好、認知和功能水平、個人習(xí)慣和角色，以及記憶和過去的經(jīng)驗來選擇。非個性化的有意義活動在短期內(nèi)降低了癡呆患者平均激越水平，但缺乏長期效果的證據(jù)。有意義的活動應(yīng)符合以人為本的護理目標，所需的投入因活動的類型而異，但大多數(shù)情況下是低中水平的?；顒有枰ㄙM時間，但通?？梢杂勺o理人員或者非正式的照護者實行，不需要進行額外的培訓(xùn)。

3.3 提供患者有效的結(jié)構(gòu)化護理方案

3.3.1 口腔護理

在口腔護理過程中，癡呆患者特別是住院癡呆患者往往會因焦慮或不安而出現(xiàn)抗拒行為，這可能是對威脅的識別和恐懼反應(yīng)的表現(xiàn)。使用口腔護理方法，包括以人為中心的策略來接近、溝通和安撫患者，可能有助于減少威脅感，從而減少抵抗行為。但口腔護理方案對總體或個體BPSD影響的證據(jù)基礎(chǔ)還很少。試點研究表明，在為期兩周的時間內(nèi)，使用能力本位、減少威脅的口腔護理方法，可以顯著改善癡呆患者的抵抗護理行為。另一項循證表明，接受過口腔護理培訓(xùn)的護理人員能夠更有效地解決護理過程中的行為反應(yīng)[25]。從有限的證據(jù)來看，口腔護理過程中，為預(yù)防或最小化BPSD而實施的結(jié)構(gòu)化方案所需的投資很少，無任何有害影響，極低的經(jīng)濟支出，包括牙刷和其他口腔護理用品。但是需要對居家照護者和護理人員進行培訓(xùn)，以確保能夠為患者提供適當、有效和規(guī)范的措施。

3.3.2 沐浴

沐浴是癡呆患者表達痛苦行為頻率最高的個人護理任務(wù)。沐浴時的痛苦可能意味著癡呆患者的一種恐懼反應(yīng)，而通過實施以人為中心的措施和技巧，這種反應(yīng)可能會得到緩解。研究表明，經(jīng)過2～6周的測試，提供以人為本的淋浴或床上擦?。ㄈQ于個人喜好），并通過使用患者喜歡的音樂或者平靜的聲音來改善沐浴環(huán)境，可以減少患者躁動、攻擊、易怒、焦慮和身體不適。沐浴方案需要的投入少，無任何有害影響，可以被納入正在進行的日常護理工作中。

4小結(jié)

大量研究表明，一系列的感官干預(yù)、心理社會干預(yù)和結(jié)構(gòu)化護理方案在一定程度上可以有效治療BPSD。雖然幾乎每種療法的證據(jù)基礎(chǔ)都需要進一步研究，但都有潛在有效性。大部分的措施可以由居家照護者在家里或者其他醫(yī)療機構(gòu)實施，讓病人在醫(yī)院的疾病自我管理有一個延續(xù)的可能性。從廣義上講，延續(xù)性護理與減少醫(yī)療保健的使用次數(shù)、成本和并發(fā)癥有關(guān)。特別是在癡呆癥中，護理的延續(xù)性可能有助于促進“自我和正常狀態(tài)的延續(xù)”，而這種延續(xù)被病人及其家庭認為是以人為本的護理的核心。

干預(yù)BPSD措施應(yīng)該考慮環(huán)境壓力、患者經(jīng)歷和應(yīng)對壓力的經(jīng)驗以及未滿足的特定需求。例如：回憶療法需要考慮可能喚起某些特殊人群的痛苦記憶，而寵物療法可能只適合與動物相處舒適的患者。所以，要對BPSD選擇正確的護理方式，需識別引發(fā)或加重癡呆患者行為和心理癥狀的社會、物理環(huán)境特征，從而實施以人為本、以循證為基礎(chǔ)，具有可行性的非藥理學(xué)干預(yù)。此外，癡呆癥患者的能力和需求會隨著時間的延長而變化，因此減輕BPSD的方法也需要出現(xiàn)相應(yīng)的改變，有必要定期評估措施的有效性，并在必要時進行調(diào)整或?qū)嵤┭C的其他措施。

5未來研究前景及方向

我國老齡人口眾多，擁有良好的研究環(huán)境及大量的研究數(shù)據(jù)。但由于?？谱o理發(fā)展還處于相對未成熟階段，局限了BPSD非藥物護理干預(yù)模式的發(fā)展。在專科護理發(fā)展穩(wěn)步向前的今天，應(yīng)該致力于神經(jīng)專科護士的培養(yǎng)，提高其在?？祁I(lǐng)域的科研能力，從多學(xué)科聯(lián)合的角度對老年癡呆患者進行BPSD的非藥物護理干預(yù)，研究出適合我國國情及易于推廣的護理干預(yù)方法及模式。

參考文獻

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[2] 張云，薛海波，呂軍，等.上海老年期癡呆患者行為和精神癥狀評估分析[J].中國康復(fù)理論與干預(yù)，2010，16（6）：516-518.

[3] 蔡晴晴，周亮，施姣，蔣英，劉翠麗.老年癡呆患者的非藥物干預(yù)研究近況[J].國際精神病學(xué)雜志，2015，42（5）：76-79.

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