兒童哮喘與身高生長

寧冬平

生長發(fā)育門診都會見到很多哮喘的小患者，“醫(yī)生，網(wǎng)上說哮喘孩子長不高，是真的嗎？”家長各個都很擔(dān)心，這句話總掛在口頭。哮喘會影響孩子身高嗎？哮喘兒童長期吸入激素會導(dǎo)致個矮嗎？我們一起來慢慢揭開這個謎底吧。

哮喘是兒童期常見的慢性炎癥性肺部疾病。哮喘是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。過敏性氣道炎癥是過敏性哮喘的重要病理基礎(chǔ)，因而要使哮喘得到良好控制，首先必須控制這種慢性炎癥狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素是控制過敏性氣道炎癥最有效的藥物。吸入性糖皮質(zhì)激素（Inhaled Corticosteroid， ICS）目前已成為哮喘控制治療的基石，是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。

哮喘本身可影響兒童身高，1940年國外學(xué)者已有哮喘兒童生長延遲的報道。哮喘控制不良，尤其是重度哮喘會導(dǎo)致生長速度減緩，影響兒童身高生長及成人后的終身高。

哮喘影響身高的原因有：食物攝入不足，營養(yǎng)不良;哮喘夜間頻繁發(fā)作影響睡眠質(zhì)量及生長激素分泌;正常運動及體育鍛煉受限;長期的心理壓力導(dǎo)致孩子焦慮、自卑等。

哮喘治療藥物也可對身高產(chǎn)生影響，包括全身用糖皮質(zhì)激素及吸入性糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素又稱腎上腺皮質(zhì)激素，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成。它具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。臨床工作中，激素因具有較強的抗炎抗變態(tài)反應(yīng)作用而廣泛應(yīng)用于哮喘的治療。全身性糖皮質(zhì)激素可緩解哮喘癥狀，但不良反應(yīng)較多，如身高生長延遲、腎上腺功能抑制、體重增加、糖尿病、高血壓、免疫抑制、骨質(zhì)疏松、精神癥狀等。

長期大量使用全身用糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患兒可出現(xiàn)生長遲緩。糖皮質(zhì)激素主要通過增強下丘腦生長抑素水平，下調(diào)肝和軟骨生長板生長激素受體表達(dá)，抑制胰島素樣生長因子1（IGF-1）生物活性和成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，抑制骨膠原合成，促進(jìn)腎上腺雄激素生成等途徑抑制線性生長。糖皮質(zhì)激素對身高的影響與藥物種類相關(guān)，長效的糖皮質(zhì)激素對生長抑制更為顯著：地塞米松>潑尼松>氫化可的松，與用藥的劑量、頻次、暴露時長呈正相關(guān)。但哮喘患兒一般僅在哮喘急性發(fā)作時短期使用全身糖皮質(zhì)激素用以快速控制癥狀，一般在1周以內(nèi)，不會對身高造成顯著影響。

吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）因不良反應(yīng)較少，廣泛用于哮喘兒童，ICS目前已成為哮喘控制治療的基石。ICS通過吸氣進(jìn)入呼吸道后被呼吸道黏膜吸收，直接作用于支氣管而起效。在吸入時，較多ICS沉積在口咽部并隨吞咽進(jìn)入消化道，這部分經(jīng)消化道吸收的ICS首先會經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，絕大部分被肝臟代謝-首過代謝作用，真正進(jìn)入循環(huán)到達(dá)全身的比例極為微量，基本不對人體部分產(chǎn)生不良反應(yīng)。因而ICS是哮喘治療史上的重大使用突破，為哮喘治療提供安全藥效的治療方法。

ICS可引起兒童生長減速、骨質(zhì)疏松風(fēng)險增高，長期應(yīng)用ICS的兒童可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退癥影響身高。ICS對身高及生長速度的影響與用藥時年齡、藥物劑量、治療時間相關(guān)。不同年齡的兒童對ICS致生長抑制的敏感性不同，4～10歲的兒童較青春期兒童生長抑制更明顯。ICS所致生長抑制呈劑量依賴性，在治療最初1～2年更顯著，隨著治療時間的延長ICS的生長抑制作用逐漸削弱。停用ICS后，部分患兒可出現(xiàn)追趕生長。ICS對成年身高的總體影響較小，使用ICS的哮喘兒童可達(dá)到正常的成人身高。

2014年發(fā)表在Cochrane Database Syst Rev上的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析，納入多中心大樣本25項平行隨機對照試驗，共 8471例輕至中度持續(xù)性哮喘兒童，分為ICS治療組和對照組。治療組每日使用低中劑量ICS治療3個月以上，隨訪3個月～6年。在治療的第1年，生長抑制程度最大，線性生長速度平均降低0.48 cm/年，身高平均降低0.61 cm/年;停止治療后可出現(xiàn)追趕生長;成年期終身高隨訪發(fā)現(xiàn)使用布地奈德400 μg/d、平均4.3年的青春期前患兒與安慰劑組相比，成人身高平均降低1.20 cm。

2019年的另一篇薈萃分析評估哮喘及其治療（吸入糖皮質(zhì)激素和其他控制藥物）對生長的影響，共納入37篇文獻(xiàn)。其中21項研究的結(jié)果表明，哮喘本身，特別是更嚴(yán)重和/或失控的病例，可以暫時損害兒童的生長。

Cochrane對隨機臨床試驗的兩項綜述顯示，青春期前持續(xù)性哮喘兒童吸入糖皮質(zhì)激素治療的第一年，線性生長有小幅平均下降（倍氯米松—0.91 cm/年，布地奈德—0.59 cm/年，氟替卡松—0.39 cm/年），這些影響可能與分子和劑量有關(guān)。大多數(shù)真實世界的觀察性研究沒有發(fā)現(xiàn)吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘兒童的生長有顯著影響。

嚴(yán)重和/或失控的哮喘可短暫損害兒童的生長發(fā)育，經(jīng)常使用吸入糖皮質(zhì)激素可能會導(dǎo)致哮喘兒童線性生長的小幅度下降，但吸入糖皮質(zhì)激素在控制哮喘方面公認(rèn)的好處超過了對生長的潛在不利影響。建議使用吸入糖皮質(zhì)激素的最低有效劑量，并在吸入糖皮質(zhì)激素治療期間定期監(jiān)測兒童身高。

綜上所述，支氣管哮喘頻繁發(fā)作及重癥哮喘對身高生長的抑制遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療藥物。相反，使用ICS使哮喘得到良好控制反而會改善上述情況，促進(jìn)兒童正常生長發(fā)育。專家建議，在哮喘控制良好的基礎(chǔ)上選擇能夠控制哮喘癥狀的最小ICS劑量，可以將ICS對身高的影響降至最低限度。ICS治療仍是目前兒童哮喘最有效安全的治療方法。

另外，家長平時要培養(yǎng)孩子健康的生活方式，積極陽光的心態(tài)。讓孩子進(jìn)行適當(dāng)運動鍛煉，運動以跳繩、快走、慢跑為主，要多曬太陽，多做戶外運動，增強免疫力，這樣不僅可以預(yù)防哮喘頻繁發(fā)作，還可以刺激骨骺生長，有助于身高增長。飲食上適當(dāng)補充乳制品，營養(yǎng)均衡，多吃一些易消化吸收的食物，保證優(yōu)質(zhì)睡眠，注意補充維生素D和鈣劑。同時要關(guān)注哮喘孩子的心理健康，一定要多鼓勵孩子，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，克服孩子的焦慮、自卑等消極心理，盡量減少哮喘影響孩子長個的因素。