了解糖尿病的分類

劉婧承　高凌

糖尿病是最常見的慢性疾病之一，嚴(yán)重威脅著人民健康。據(jù)統(tǒng)計，目前中國成人糖尿病患病率高達(dá)12.6%。同時，不同病友的差別非常大。不同年齡段，有老年人、青壯年，甚至還有兒童;體型差別也很大，有超重和肥胖者，也有苗條和消瘦的人;有男士、女士，還有懷孕的準(zhǔn)媽媽。治療方案也不同，有吃口服藥的，也有打胰島素的，有需要用很多藥依然血糖控制不好的，也有不吃藥不打胰島素血糖就控制挺好的，還有要一輩子打胰島素的。都是糖尿病，表現(xiàn)出不同的病情，自然會讓糖友產(chǎn)生疑惑：為什么糖尿病有這么大的差別？自己又屬于哪一種？我該如何控制好自己的病情？

其實(shí)，造成糖尿病臨床表現(xiàn)如此巨大差異的主要原因，是不同的糖尿病類型。其臨床表現(xiàn)、治療方案、控制目標(biāo)以及治療效果都是不同的。只有明確所患糖尿病類型，才能制定個體化的降糖方案，收到事半功倍的效果。目前我國2型糖尿病防治指南（2020版）采用WHO（1999年）糖尿病的分類方法，將糖尿病分為四類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病。其中l(wèi)型、2型和妊娠糖尿病是臨床常見類型。

1型糖尿病

又稱為胰島素依賴型糖尿病，約占糖尿病病人總數(shù)的5%～10%，常見于兒童及青少年，起病年齡通常小于30歲，但也可發(fā)生于任何年齡，甚至80～90歲時也可患病。1型糖尿病起病多數(shù)常急驟，幾天內(nèi)可突然表現(xiàn)出明顯的多食、多飲、多尿，每天飲水量和尿可達(dá)數(shù)升，胃納增加但體重下降。l型糖尿病是一種自體免疫性疾病，患者的免疫系統(tǒng)攻擊胰腺中產(chǎn)生胰島素的B細(xì)胞，導(dǎo)致患者幾乎無法產(chǎn)生胰島素，造成胰島素的絕對缺乏，出現(xiàn)血糖升高以及一系列的并發(fā)癥。

1型糖尿病的發(fā)病原因目前尚不完全清楚，可能與遺傳和環(huán)境都有關(guān)系。由于患者的胰島細(xì)胞發(fā)生了自身免疫性破壞，胰腺幾乎不能產(chǎn)生胰島素，如果抽血化驗(yàn)檢查，可以發(fā)現(xiàn)這些患者的胰島B細(xì)胞自身抗體（如胰島素細(xì)胞抗體ICA、谷氨酸脫羧酶抗體CADA、胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）大多是陽性，血中C肽（代表自身胰島素分泌水平的指標(biāo)）水平偏低或者缺乏。因此，患者往往需要終身胰島素治療。

由于1型糖尿病患者自身絕對缺乏胰島素，自身失去對血糖的調(diào)節(jié)能力，臨床上通常還會表現(xiàn)出血糖波動大，比如多吃一點(diǎn)少吃一點(diǎn)、多運(yùn)動一會兒少運(yùn)動一會兒，或者多打一個單位胰島素少打一個單位胰島素，都可能會帶來血糖從幾到二三十的差別，因此l型糖尿病又被稱之為“脆性糖尿病”。

1型糖尿病患者較其他類型糖尿病患者更應(yīng)該注重恒定的生活方式，“軍事化”管理自我的飲食、運(yùn)動、治療，才能更好地控制血糖，減少低血糖風(fēng)險。另外，1型糖尿病患者需要胰島素終身治療，臨床上經(jīng)常會碰到由于各種原因停用了一次胰島素而出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒者。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥之一，是1型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，可能會引發(fā)休克昏迷甚至生命危險，因此糖友千萬不能抱有僥幸心理漏打胰島素。

2型糖尿病

2型糖尿病是目前最常見的糖尿病類型，約占糖尿病患者總數(shù)的95%以上，以前又被稱為“非胰島素依賴型糖尿病”或“成人發(fā)病型糖尿病”。其主要為成人發(fā)病，患者以體型偏胖為主，起病緩慢、隱匿，部分病人是在健康檢查或檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)的，有糖尿病家族史。但隨著肥胖的流行，兒童青少年2型糖尿病的發(fā)病率近年來急劇上升，2型糖尿病發(fā)病年齡明顯年輕化。因此，年齡不是分型的主要依據(jù)。有些患者發(fā)病不典型，暫時無法做分型時，醫(yī)生會給一個臨時分型，用于指導(dǎo)治療，后續(xù)根據(jù)對治療的反應(yīng)再重新評估和分型。與l型糖尿病不同，2型糖尿病主要是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，與自身免疫反應(yīng)無關(guān)，血清中不存在胰島細(xì)胞抗體及胰島素自身抗體。2型糖尿病患者中約60%是體重超重或肥胖，長期過量攝取高熱量飲食，體重逐漸增加以至肥胖，肥胖后導(dǎo)致胰島素抵抗、血糖升高;2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素調(diào)節(jié)血糖的能力卻大打折扣（胰島素抵抗），因此患者體內(nèi)的胰島素是相對缺乏狀態(tài)，并不需要依賴外源性胰島素維持生命。

2型糖尿病不是絕對缺乏胰島素，因此無明顯酮癥傾向。多數(shù)病人在飲食控制、增加運(yùn)動及口服降糖藥治療后，可以穩(wěn)定控制血糖;但仍有一些病人，尤其是血糖控制不佳的患者可能需要外源胰島素控制血糖。因此，外源胰島素治療不能作為l型與2型糖尿病的鑒別指標(biāo)。2型糖尿病患者的控制目標(biāo)是綜合性的，不僅包括血糖，還需要包括血壓、血脂、血尿酸以及體重等的綜合管理。

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，但是血糖沒有達(dá)到顯性糖尿病的水平。即高于孕期正常水平，但是沒有達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病患者處于妊娠期，稱為糖尿病妊娠。臨床數(shù)據(jù)顯示，大約有2%～3%的女性在懷孕期間可能發(fā)生糖尿病，更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。為及早檢出妊娠糖尿病，一般在妊娠24～28周時行75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，若空腹血糖≥5.1毫摩爾/升，或服糖后1小時血糖≥10.0毫摩爾/升，或服糖后2小時血糖≥8.5毫摩爾/升，滿足其中任何一點(diǎn)則可診斷為妊娠糖尿病。應(yīng)積極控制血糖，以避免高血糖對胎兒造成不良影響。分娩3個月以后，根據(jù)其血糖水平再做糖尿病臨床分型。50%～70%的妊娠糖尿病在分娩后表現(xiàn)為2型糖尿病，部分病人糖耐量恢復(fù)正常，僅個別病人轉(zhuǎn)變?yōu)閘型糖尿病。

妊娠糖尿病的發(fā)生主要與女性受孕后體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，懷孕后增多的性激素、胎盤分泌的胎盤泌乳素等，均為對抗胰島素的激素，使得胰島素在人體外周組織不能發(fā)揮正常效能。隨著孕周的增加，不斷增多的雌、孕激素促使機(jī)體分泌更多的胰島素保持正常的糖代謝。由于個體差異，胰島代償能力不是那么好的人，可能會表現(xiàn)出糖代謝異常，或者胰島素敏感性不夠。

妊娠婦女需要同時為自身及胎兒提供能量，妊娠期血糖比非妊娠期低，因此妊娠期糖尿病的血糖控制目標(biāo)更嚴(yán)格。妊娠期糖尿病管理為綜合管理，包括生活方式、血糖、血壓、體重等各方面。妊娠期的高血糖對母子兩代人的影響不局限于妊娠期，往往延伸至妊娠結(jié)束后。因此，建議產(chǎn)后4～12周重新評估糖代謝狀態(tài)，并堅持隨訪，及早發(fā)現(xiàn)問題并干預(yù)治療。若沒有高危因素，建議1～3年進(jìn)行糖耐量篩查。

特殊類型糖尿病

指由其他疾病引發(fā)的糖尿病，病因相對明確。例如基因缺陷導(dǎo)致的胰島β細(xì)胞功能缺陷性糖尿病、胰腺炎或胰腺手術(shù)導(dǎo)致的胰源性糖尿病、庫欣綜合征或指端肥大癥等內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的糖尿病、藥物或化學(xué)藥品所致的糖尿病、免疫介導(dǎo)性糖尿病等。

在臨床診療過程中，早期準(zhǔn)確識別糖尿病的類型，減少誤診、漏診是制定合理治療方案的前提。這樣不僅可以減少不必要的胰島素使用.更可以改善患者的血糖控制，提高患者生活質(zhì)量。隨著對糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。不同糖尿病的發(fā)病原因和治療方案、血糖控制目標(biāo)各有不同，廣大糖友一定要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療。