微創(chuàng)與傳統(tǒng)全膝關節(jié)置換術早期療效比較

王田田，李海燕，蘇晴晴，李延江，張子安，陳伯華

[摘要]目的? ?比較微創(chuàng)與傳統(tǒng)全膝關節(jié)置換術（TKA）的早期療效。 方法? ?2018年9—12月，將需要行單側TKA的90例膝骨關節(jié)炎（KOA）病人隨機分為傳統(tǒng)TKA組和微創(chuàng)TKA（MIS-TKA）組，各45例。比較兩組病人手術相關指標，術后關節(jié)功能康復情況，不同時間點的靜息和活動疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，炎癥指標紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）水平，雙側膝關節(jié)皮溫差及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果? ?MIS-TKA組病人的切口長度小于傳統(tǒng)TKA組，手術時間長于傳統(tǒng)TKA組（t=13.856、8.203，P<0.001），但兩組病人術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MIS-TKA組病人的直腿抬高訓練開始時間、首次下床活動時間、膝關節(jié)活動度及美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS評分）均優(yōu)于傳統(tǒng)TKA組（t=-10.814～18.914，P<0.001）。術后2 d，MIS-TKA組病人的靜息VAS評分顯著低于傳統(tǒng)TKA組（F=3.143，P<0.05）;術后1～4 d，MIS-TKA組病人的活動VAS評分、CRP、ESR及雙側膝關節(jié)皮溫差均低于傳統(tǒng)TKA組（F=2.358～13.802，P<0.05）。兩組病人術后均未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。結論? ?MIS-TKA對病人創(chuàng)傷較小，可在一定程度上降低炎癥反應，緩解疼痛，有利于提高病人膝關節(jié)活動度，促進關節(jié)功能恢復。

[關鍵詞]最小侵入性外科手術;關節(jié)成形術，置換，膝;療效比較研究

[中圖分類號]R687.42

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2022）04-0584-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.149[HT]

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220831.1221.001.html;[JY]2022-08-3116：08：53

EARLY POSTOPERATIVE CLINICAL EFFECT OF MINIMALLY INVASIVE VERSUS CONVENTIONAL TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

WANG Tiantian， LI Haiyan， SU Qingqing， LI Yanjiang， ZHANG Zian， CHEN Bohua

（School of Nursing， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT] Objective[WTBZ] To investigate the early postoperative clinical effect of minimally invasive surgery-total knee arthroplasty （MIS-TKA） versus conventional TKA.

Methods From September to December in 2018， 90 patients with knee osteoarthritis （KOA） who needed unilateral TKA were randomly divided into conventional TKA group and MIS-TKA group， with 45 patients in each group. The two groups were compared in terms of surgery-related conditions， postoperative rehabilitation of joint function， Visual Analogue Scale （VAS） scores of resting and active pain at different time points， inflammatory indicators （erythrocyte sedimentation rate （ESR） and C-reactive protein （CRP））， and skin temperature difference between bilateral knee joints， and the incidence rates of postoperative complications.

Results Compared with the conventional TKA group， the MIS-TKA group had a significantly shorter incision length and a significantly longer time of operation （t=13.856，8.203;P<0.001）， while there was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. Compared with the conventional TKA group， the MIS-TKA group had significantly better starting time of straight leg elevation training， time to first ambulation， range of knee motion， and Hospital for Special Surgery knee rating score （t=-10.814 to 18.914，P<0.001）. On day 2 after surgery， the MIS-TKA group had a significantly lower resting VAS score than the conventional TKA group （F=3.143，P<0.05）， and compared with the conventional TKA group on days 1-4 after surgery， the MIS-TKA group had significantly lower active VAS score， CRP， ESR， and skin temperature difference between bilateral knee joints （F=2.358-13.802，P<0.05）. No patient experienced the complications such as infection and deep venous thrombosis of the lower extremities.

Conclusion MIS-TKA is less traumatic to patients and can reduce inflammatory response and alleviate pain to a certain extent， thereby helping to improve the range of knee motion and promote the recovery of joint function.

[KEY WORDS] minimally invasive surgical procedures; arthroplasty， replacement， knee; comparative effectiveness research

膝骨關節(jié)炎（KOA）是一種與年齡有關的以膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生為特點的慢性骨關節(jié)疾病，可以引起膝關節(jié)疼痛以及不同程度的功能障礙[1]。在我國，KOA的發(fā)病率逐年上升[2-3]。全膝關節(jié)置換術（TKA）已經(jīng)成為治療終末期KOA最有效的方法[4]。近年來，在國內外微創(chuàng)理念的影響下，微創(chuàng)TKA（MIS-TKA）在臨床上逐漸得到推廣。然而相對于傳統(tǒng)方法而言，微創(chuàng)手術仍然存在爭議[5-6]。既往對于MIS-TKA與傳統(tǒng)TKA的研究集中在切口長度、手術時間、屈曲度、病人滿意度、膝關節(jié)功能恢復情況等方面的比較，而使用客觀指標血清炎癥標志物衡量微創(chuàng)手術療效的研究較少[7-9]。另有研究報道，TKA術后如果出現(xiàn)膝關節(jié)皮膚溫度明顯升高的情況，也提示炎癥反應較強[10-11]。本研究從手術情況、關節(jié)功能恢復情況、疼痛程度、并發(fā)癥等方面并結合炎癥因子C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）及膝關節(jié)皮溫進行觀察，以便更全面比較MIS-TKA與傳統(tǒng)TKA的早期療效，為KOA病人手術方式的選擇提供一定參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

2018年9—12月，采用隨機數(shù)字表法將需要行單側TKA的90例KOA病人分為傳統(tǒng)TKA組和MIS-TKA組，各45例。納入標準：①入院后確診為KOA，符合1986年美國風濕病學會推薦的KOA診斷標準[12];②年齡在60歲以上、Kellgren-Lawrence（K-L）分級評分為Ⅲ級的KOA病人;③膝關節(jié)活動范圍>90°，內翻畸形<15°，外翻畸形<15°;④單側初次行TKA;⑤病人對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①體質量指數(shù)（BMI）>35 kg/m2的病人;②合并類風濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎等炎癥性關節(jié)炎病人;③合并嚴重心肺功能障礙、糖尿病、腦血管病者;④有傳染病、精神病、神經(jīng)病病史者;⑤有患側膝關節(jié)手術史者;⑥合并其他部位嚴重創(chuàng)傷或皮膚條件較差，存在缺血壞死風險者;⑦非甾體抗炎藥過敏者;⑧參與其他研究或依從性較差者。研究期間服用其他鎮(zhèn)痛藥、診斷為術前感染或有其他并發(fā)癥病人將被剔除。兩組病人由同一組醫(yī)師進行手術。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

1.2手術方法

MIS-TKA組：采用股肌下入路，取膝前正中皮膚切口，長8～13 cm。切開皮下組織及深筋膜，向內側分離顯露股內斜?。╒MO），鈍性分離VMO下間隙。向外側牽開VMO，切開髕上囊，切除炎性變滑膜及部分髕上囊組織，向下方沿髕腱內緣切開關節(jié)囊，不翻轉髕骨，保護伸膝肌群、髕腱、髕股關節(jié)、脛股關節(jié)和股四頭肌的完整性，顯露關節(jié)腔。去除骨贅并酌情行軟組織松解平衡。髓內定位安裝股骨截骨器行股骨遠端截骨，髓外定位后行脛骨近端截骨，測量伸膝間隙。測量股骨假體尺寸，行四合一截骨。試模復位后測試下肢力線、活動度并檢測髕骨軌跡，如有髕骨外側半脫位傾向則行支持帶松解。傳統(tǒng)TKA組：采用內側髕旁入路，取膝前正中皮膚切口，長約15 cm;自髕骨上極開始向下至髕韌帶止點內側切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)腔;TKA手術過程與MIS-TKA組相同。

兩組病人的麻醉方式均為神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，均不置換髕骨，均使用內軸型膝關節(jié)系統(tǒng)（Wright），行髕周去神經(jīng)化及修正髕骨關節(jié)面處理。測試完畢后下肢上止血帶，止血帶僅在骨水泥期使用，沖洗后調和骨水泥固定假體就位，安放聚乙烯墊片。松止血帶后，將復合雞尾酒鎮(zhèn)痛液注射入膝關節(jié)周圍軟組織，關節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸1 g，逐層關閉切口。MIS-TKA組不放置引流管;傳統(tǒng)TKA組病人術后放置引流管，并于術后24 h拔除。兩組病人術后鎮(zhèn)痛常規(guī)靜滴氟比洛芬酯每次50 mg、每日2次（從術后開始使用至出院），口服塞來昔布每次200 mg、每日2次（出院后使用），追加鎮(zhèn)痛給予肌注鹽酸哌替啶。

1.3術后護理

兩組病人護理方式和健康宣教內容相同，包括飲食、功能鍛煉、用藥等。①病人術后返病房，雙下肢穿抗血栓彈力襪，護士觀察穿著是否規(guī)范;②術后2 h若病人意識清醒，可以飲水20～30 mL，術后4 h可進流質易消化食物;③術后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，教會病人如何使用，病人根據(jù)自己對疼痛的耐受性自行調節(jié)鎮(zhèn)痛泵;④術后協(xié)助病人進行下肢肌肉等長收縮鍛煉、踝關節(jié)伸屈鍛煉，每次10～15 min，每日3次;⑤術后給予手術部位冷敷每次30 min，每日2次;⑥術后均行超聲藥物透入治療輔助鎮(zhèn)痛，統(tǒng)一設定超聲電導儀的[JP2]治療參數(shù)，每次治療30 min，取下治療頭以后再將藥片保留45 min，每日2次;⑦術后均使用關節(jié)持續(xù)被動活動訓練器（CPM）進行訓練，每次30 min，每日2次（傳統(tǒng)TKA組術后24 h拔除引流管后的鍛煉計劃與MIS-TKA組相同），隨時觀察患肢情況，保持切口敷料干燥。

1.4觀察指標

①術前一般資料：年齡、性別、BMI、視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關節(jié)活動度、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS評分）、雙側膝關節(jié)皮溫差、血清CRP及ESR;②手術相關指標：切口長度、手術時間、術中出血量;③術后關節(jié)功能康復評價指標：直腿抬高訓練開始時間、首次下床活動時間、膝關節(jié)活動度、HSS評分;④疼痛情況：不同時間點的靜息和活動VAS評分;⑤炎癥指標：ESR、血清CRP、雙側膝關節(jié)皮溫差;⑥術后并發(fā)癥情況。

1.5雙側膝關節(jié)皮溫差的測量方法

選擇髕骨內上方作為皮溫測量的部位（該區(qū)域是雙側膝關節(jié)局部皮溫差距最顯著的部位[13]），持皮溫檢測儀在距離病人皮膚1 cm處測量。雙側膝關節(jié)均以相同方法測量3次，取平均值，然后用術側皮溫減去健側皮溫得到雙側膝關節(jié)皮溫差。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以[AKx-D]±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析;計數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組病人術前一般資料比較

兩組病人年齡、性別、BMI、靜息和活動VAS評分、膝關節(jié)活動度、HSS評分、雙側膝關節(jié)皮溫差、血清CRP及ESR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組病人手術相關指標的比較

MIS-TKA組病人的切口長度小于傳統(tǒng)TKA組（t=13.856，P<0.001），手術時間長于傳統(tǒng)TKA組（t=8.203，P<0.001），但兩組病人術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組病人術后關節(jié)功能康復指標的比較

MIS-TKA組病人的直腿抬高訓練開始時間、首次下床活動時間均比傳統(tǒng)TKA組病人提前（t=12.353、18.914，P<0.001），膝關節(jié)活動度及HSS評分均高于傳統(tǒng)TKA組（t=6.491、10.814，P<0.001）。見表3。

2.4兩組病人不同時間靜息和活動VAS評分比較

兩組病人不同時間靜息VAS評分比較，時間效應具有統(tǒng)計學意義（F時間=3.480，P<0.05），但組間效應及交互效應均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。進一步兩兩比較，術后2 d，MIS-TKA組病人的靜息VAS評分顯著低于傳統(tǒng)TKA組（F=3.143，P<0.05）。見表4。

兩組病人不同時間活動VAS評分比較，時間效應及組間效應具有統(tǒng)計學意義（F時間=25.139，F(xiàn)組間=19.244，P<0.001），但交互效應無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。進一步兩兩比較，術后1～4 d，MIS-TKA組病人的活動VAS評分均低于傳統(tǒng)TKA組（F=2.358～3.643，P<0.05）。見表5。

2.5兩組病人術后早期炎癥水平比較

2.5.1血清CRP兩組病人不同時間血清CRP水平比較，時間效應、組間效應及交互效應均具有統(tǒng)計學意義（F時間=3 612.169，F(xiàn)組間=122.953，F(xiàn)交互=77.052，P<0.001）。進一步兩兩比較，術后1～4 d，MIS-TKA組病人血清CRP水平均顯著低于傳統(tǒng)TKA組，差異具有統(tǒng)計學意義（F=7.864～13.802，P<0.001）。見表6。

2.5.2ESR兩組病人不同時間的ESR比較，時間效應、組間效應及交互效應差異均具有統(tǒng)計學意義（F時間=1 044.708，F(xiàn)組間=25.467，F(xiàn)交互=10.577，P<0.001）。進一步兩兩比較，術后1～4 d，MIS-TKA組病人ESR均顯著低于傳統(tǒng)TKA組（F=3.194～5.615，P<0.05）。見表7。

2.5.3雙側膝關節(jié)皮溫差兩組病人不同時間的雙側膝關節(jié)皮溫差比較，時間效應、組間效應及交互效應均具有統(tǒng)計學意義（F時間=391.806，F(xiàn)組間=81.387，F(xiàn)交互=38.407，P<0.001）。進一步兩兩比較，術后1～4 d，MIS-TKA組病人的雙側膝關節(jié)皮溫差均顯著低于傳統(tǒng)TKA組（F=7.148～10.336，P<0.001）。見表8。

2.6兩組病人術后并發(fā)癥情況

兩組病人住院期間均無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

目前，TKA是骨科常見的一種手術方式，但傳統(tǒng)TKA對病人創(chuàng)傷大，不利于術后早期康復。近年來，微創(chuàng)外科的優(yōu)勢凸顯，具有創(chuàng)傷小、術后疼痛減輕、術后康復時間縮短等優(yōu)點，但關于MIS-TKA的療效仍存在爭議[5-6]。本文研究結果顯示，MIS-TKA組病人手術切口長度小于傳統(tǒng)TKA組，但手術時間較傳統(tǒng)TKA組長，表明MIS-TKA對病人軟組織損傷小，但手術醫(yī)師對MIS-TKA的熟練程度不如傳統(tǒng)TKA，需要一定的臨床工作經(jīng)驗。兩組病人術中出血量差異無統(tǒng)計學意義，與張勇等[14]的研究結果一致。原因可能為：一方面MIS-TKA切口小，對周圍軟組織損傷減輕，可減少病人術中出血，另一方面MIS-TKA組手術時間長于傳統(tǒng)TKA組，又增加病人術中出血機會，兩者綜合使得術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。

孫俊英等[15]研究顯示，MIS-TKA可保護病人股四頭肌的功能，穩(wěn)定股四頭肌的肌力，病人術后可較早進行功能鍛煉，更早下床活動，從而有利于恢復病人的膝關節(jié)功能。本研究結果顯示，MIS-TKA組病人直腿抬高訓練開始時間、首次下床活動時間、膝關節(jié)活動度及出院時HSS評分均優(yōu)于傳統(tǒng)TKA組，與既往有關研究結果一致[16-17]。原因可能為：傳統(tǒng)TKA創(chuàng)傷大，影響病人術后早期康復及療效，而MIS-TKA對病人創(chuàng)傷小，有利于病人早期進行康復鍛煉，促進關節(jié)功能的恢復。

行MIS-TKA的病人一般術后4 d出院，因此本研究選擇術后1～4 d作為觀察術后早期各項指標的統(tǒng)一時間節(jié)點。氟比洛芬酯從術后使用至出院，塞來昔布出院后使用，兩組病人均使用上述鎮(zhèn)痛藥，對研究結果的影響是一致的，且兩組病人術后均未追加鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。本研究中，兩組病人不同時間VAS評分比較，MIS-TKA組只有術后2 d的靜息VAS評分低于傳統(tǒng)TKA組，但術后1～4 d的活動VAS評分均低于傳統(tǒng)TKA組，原因可能是MIS-TKA手術切口小，對肌肉損傷程度降低，因此病人疼痛感輕于行傳統(tǒng)TKA病人，而且行MIS-TKA病人術后不放置引流管可有效減輕病人早期疼痛。另外，VAS評分在術后2 d時最高，這是因為術后1 d時病人受麻醉鎮(zhèn)痛作用的影響，疼痛輕微，但當麻醉藥在體內完全代謝之后，病人疼痛會加重，而當病人疼痛難以忍受時，會自行調節(jié)鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，因此病人疼痛又有所減輕[18-19]。

CRP是機體受到感染、炎癥及創(chuàng)傷等刺激后肝細胞合成的急性時相蛋白，其反應靈敏、迅速[20]。有研究指出，當機體受到創(chuàng)傷、手術或者炎癥等刺激以后，血清CRP水平在6～12 h迅速升高，在24～48 h可以達到峰值[21]。有研究表明，TKA術后血清CRP水平急劇升高，在術后2～3 d達到峰值，然后開始下降至正常水平[22-23]。本研究結果顯示，兩組病人術后血清CRP水平均升高，在術后2 d達到峰值，但MIS-TKA組病人CRP的升高水平顯著低于傳統(tǒng)TKA組，這是由于MIS-TKA的手術切口小、創(chuàng)傷小，機體受到刺激發(fā)生炎癥反應分泌的CRP水平低于行傳統(tǒng)TKA病人。

ESR是指紅細胞在一定條件下的沉降速度，是一種非特異性血液檢查，但敏感性高，可作為急性期反應物增加的間接參數(shù)[24]。有研究顯示，在感染、手術創(chuàng)傷或炎性疾病病人中，ESR會顯著升高，并且在術后2個月可能恢復至正常[25-26]。本研究結果顯示，兩組病人的ESR均升高，原因是在手術創(chuàng)傷刺激下，機體發(fā)生一系列炎癥反應，導致術后ESR較術前升高，但在術后1～4 d，MIS-TKA組病人ESR顯著低于傳統(tǒng)TKA組，說明與傳統(tǒng)TKA比較，MIS-TKA對軟組織創(chuàng)傷小，病人發(fā)生炎癥反應程度低。

已有研究報道，TKA術后膝關節(jié)皮溫過度升高可能與炎癥反應有關，因此本研究將膝關節(jié)皮溫納入反映炎癥程度的觀察指標范圍[10-11]。由于個體間的差異，病人本身膝關節(jié)皮溫會有所差別，因此選擇兩側膝關節(jié)皮溫差進行比較。有研究表明，TKA術后膝關節(jié)皮溫升高的機制主要是術中軟組織創(chuàng)傷及機體對植入物的炎癥應激反應[27]。本文的研究結果顯示，兩組病人術后早期膝關節(jié)皮溫差均較術前有所升高，但MIS-TKA組病人術后1～4 d的雙側膝關節(jié)皮溫差均低于傳統(tǒng)TKA組。分析原因主要是由于MIS-TKA皮膚切口長度小，對股四頭肌的損傷小，而傳統(tǒng)TKA手術切口大，需要廣泛的組織暴露，對病人軟組織創(chuàng)傷大，導致病人較嚴重的肌肉損傷，引起炎癥擴散，造成雙側膝關節(jié)皮溫差高于行MIS-TKA病人。該研究結果與MEHRA等[28]的報道一致。

在術后早期并發(fā)癥方面，兩組病人均未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，可能的原因是本研究選擇樣本例數(shù)較少、觀察時間較短，還未顯示出兩種手術的差異性。

綜上所述，與傳統(tǒng)TKA相比，MIS-TKA對病人創(chuàng)傷較小，在一定程度上可以減輕炎癥反應，緩解病人疼痛，提高病人膝關節(jié)活動度，有利于促進關節(jié)功能的恢復。今后的研究需要增加樣本量，延長觀察時間，對病人進行隨訪，以便更全面地了解傳統(tǒng)TKA與MIS-TKA在臨床療效方面的差異。

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（本文編輯馬偉平）