劉巧教授“時空辨證觀”論治痤瘡用藥經(jīng)驗挖掘

胡香君 潘俊卿 殷宏偉 張從忠 嚴(yán)張仁

【摘 要】 目的：基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析國家級名老中醫(yī)劉巧教授治療痤瘡的診治規(guī)律。方法：通過跟師學(xué)習(xí)，收集劉巧教授診治痤瘡的門診病例，運用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用中醫(yī)傳承計算平臺3.0深入挖掘劉巧教授治療痤瘡病例中的信息。結(jié)果：涉及100份病例中，女性患者占70%，男性患者占30%，證型以沖任不調(diào)（37例）、脾胃濕熱（33例）、肺經(jīng)風(fēng)熱（28例）為主，100個原始處方中得出核心藥物59味，以清熱類，歸肺、脾、腎、肝經(jīng)，寒性，苦、甘味藥為主。結(jié)論：劉巧教授在多年診療痤瘡的經(jīng)驗中提出“時空辨證觀”，認(rèn)為臨床上可根據(jù)痤瘡患者發(fā)病年齡以及皮損部位臨證用藥。

【關(guān)鍵詞】 痤瘡;丘疹;膿皰;數(shù)據(jù)挖掘;用藥經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）09-0114-05

Liu Qiao's Experience in Treating Acne with “Time and Space Syndrome Differentiation”

HU Xiangjun1 PAN Junqing1 YIN Hongwei1 ZHANG Congzhong1 YAN Zhangren2*

1. Graduate School， Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China;

2. Surgery of Chinese Medicine， Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006， China

Abstract：Objective To analyze the diagnosis and treatment of acne by Professor Liu Qiao， a famous national-level traditional Chinese medicine doctor， based on data mining technology.Methods? Collect the outpatient cases of Professor Liu Qiao in the diagnosis and treatment of acne through learning with the teacher， use Microsoft Excel software to build a database， and then use the Traditional Chinese Medicine Inheritance Computer System 3.0 to mine the information of Professor Liu Qiao's treatment of acne cases.Results? Among the 100 prescriptions involved， 70% were female patients and 30% were male. The main types were syndrome of disharmony of chong and conception channels （37 cases）， spleen and stomach damp-heat syndrome （28 cases）， and lung meridian wind-heat syndrome （33 cases）. The clinical manifestations are erythema， papules and acne. There are 59 core medicines out of 100 original prescriptions. The core medicines are mainly for clearing away heat， belonging to the liver， spleen， lung， and kidney meridians， and mainly cold， bitter and sweet medicines.Conclusion Professor Liu Qiao has put forward the “time-space dialectical concept” in his years of experience in the diagnosis and treatment of acne， and believes that clinical medicine can be administered according to the patient's age of onset and skin lesions.

Key words：Acne;Papules;Pustules;Data Mining;Medication Experience

痤瘡是發(fā)生于顏面、胸背部等處的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥，本病多因局部皮脂分泌過盛，毛囊、皮脂腺導(dǎo)管角化異常，微生物特別是痤瘡丙酸桿菌感染等綜合因素導(dǎo)致[1]。中醫(yī)屬于“肺風(fēng)粉刺”范疇，認(rèn)為本病由素體陽熱偏盛，氣血郁滯，蘊郁肌膚，或因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，肺胃濕熱，復(fù)感風(fēng)邪;或因肺胃積熱，循經(jīng)上薰于胸面而成[2]。

劉巧教授是江西省名中醫(yī)，全國第五、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。在痤瘡的診療中，劉巧教授依據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗提出了依據(jù)患者年齡、部位用藥的“時空辨證觀”[3]論治痤瘡，并取得了良好的臨床療效。本研究納入近二年劉巧教授治療痤瘡的病例100例，采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析劉巧教授治療痤瘡的遣方用藥特點及治療規(guī)律，以期為臨床治療該病提供參考。

1 研究方法

1.1 病例選擇 100份病例均來自2019年10月至2020年10月劉巧教授在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診患者，男性30人，年齡13～42歲，平均（22.70±8.63）歲，平均（13.2±8.5）個月，病程4～36個月;女性70人，年齡12～47歲，平均（ 25.72±7.85）歲，病程2～48個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮損好發(fā)于顏面、上胸背等皮脂腺發(fā)達(dá)部位，皮損為表現(xiàn)為毛囊性丘疹、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和疤痕。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合風(fēng)熱證、濕熱證、血瘀證或痰凝證、沖任失調(diào)證的臨床表現(xiàn)，并按照《中國痤瘡治療指南》（2019年修訂版）[1]的中醫(yī)證型規(guī)范。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入診斷為“痤瘡”的原始病例，再按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]篩選符合痤瘡診斷的病例;病例資料齊全、中藥處方完整的病例;按醫(yī)囑用藥且依從性高，治療有效的病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 記錄不完整的病例;患者年齡<12歲或>50歲的病例;未予中藥口服的病例;1個月內(nèi)有系統(tǒng)治療本病者。

1.5 研究方法

1.5.1 處理原始信息 將病例中患者基本信息、中醫(yī)診斷、證型、主要癥狀以及處方藥物等依次錄入Microsoft Excel軟件中。

1.5.2 證型及中藥規(guī)范 中醫(yī)證型按《中國痤瘡治療指南》（2019修訂版）[1]規(guī)范。中藥則參照《中華人民共和國藥典》[5]規(guī)范，《中華人民共和國藥典》未收錄藥物則參照《中華本草》[6]規(guī)范。

1.5.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 所有數(shù)據(jù)規(guī)范完畢后，對100例病例的中醫(yī)辨證分型、患者主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計完成后導(dǎo)入中醫(yī)傳承數(shù)據(jù)平臺3.0（traditional chinese medicine inheritance computer system 3.0， TCMICS 3.0）統(tǒng)計證型，分析藥物的分布規(guī)律以及藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則，以K均值聚類算法（K-Means clustering algorithm）得出核心處方。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 由圖1、圖2和表1可知，收錄的100個處方中共得出4個證型，其中以沖任不調(diào)、脾胃濕熱、肺經(jīng)風(fēng)熱證為主，女性多于男性。皮損以發(fā)于顏面部為主，年齡在12～24周歲患者皮損好發(fā)于額頭、口周及鼻部，年齡在25周歲以上患者皮損則好發(fā)于兩頰及下頜部。大多數(shù)患者臨床癥狀以紅斑、丘疹、粉刺為主，結(jié)節(jié)與膿皰則主要表現(xiàn)在脾胃濕熱與肺經(jīng)風(fēng)熱證型中，疤痕與囊腫少見。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計 在100張原始處方中，共得出59味核心藥物，用藥總頻次達(dá)1286次，單味藥使用頻次及藥物使用總頻次以清熱類藥物最多，其次為補(bǔ)益類藥物，使用頻次最高的為陳皮，其使用率達(dá)100%，見表2及圖3。

2.3 用藥四氣五味及歸經(jīng)分布 對核心藥物及所有藥物使用頻次的四氣五味及歸經(jīng)進(jìn)行分析，由圖4～6可知，所有藥物基本以寒性，苦、甘味藥為主，藥物使用總頻次歸經(jīng)以肺、脾、心、腎、肝經(jīng)為主。

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則下的用藥模式分析 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入中醫(yī)傳承計算平臺3.0中，基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方算法，將支持度個數(shù)設(shè)為50，置信度設(shè)置為0.4時，分析用藥模式，得出高頻用藥組合，見表3。

2.5 基于K-Means聚類算法提取常用藥物組合 以K-Means聚類算法得出核心處方組合：①魚腥草、牡丹皮、梔子、金銀花、赤芍、黃芩、野菊花;②白術(shù)、茯苓、蒲公英、山藥;③黃柏、墨旱蓮、女貞子、知母、連翹、山藥。核心處方聚類程度如圖7所示，K-Means聚類是常用的一種聚類方法，給定一個聚類數(shù)K，K-Means算法根據(jù)某個距離函數(shù)反復(fù)把數(shù)據(jù)分入K個聚類中，聚類中心以及分配給它們的對象就代表一個聚類。聚類圖中不同顏色種類分類越清晰，重疊越少，說明分類越清晰，聚類越明顯。

2.6 各證型常用藥物 肺經(jīng)風(fēng)熱證型中主要用藥36味，以陳皮、茯苓、地黃、連翹、山藥、女貞子、魚腥草、知母、梔子為主;脾胃濕熱證型共使用33味藥物，其核心藥物是陳皮、山藥、梔子、魚腥草、茯苓、連翹、知母、地黃等;沖任不調(diào)證型中常用藥物為54味，常用陳皮、山藥、女貞子、茯苓、連翹、黃柏、白術(shù)、丹參、魚腥草、墨旱蓮、地黃、知母、梔子等藥物。

3 “時空辨證觀”論治痤瘡

3.1 “時”即“時間”，因“時”制宜 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載“夫年長則求之于府， 年少則求之于經(jīng)， 年壯則求之于藏”，強(qiáng)調(diào)據(jù)患者不同年齡階段選擇不同的治療方式，表明了因“時”制宜的特點，當(dāng)然這里的“時”指“年齡”，而非宏觀意義上的“時間”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子七歲腎氣盛， 齒更發(fā)長，……八八天癸竭， 精少， 腎臟衰， 形體皆極。則齒發(fā)去。” 《靈樞·天年》載：“人生十歲， 五臟始定， 血氣已通， 其氣在下， 故好走……百歲， 五臟皆虛， 神氣皆去， 形骸獨居而終矣?！倍咭圆煌挲g階段為分界，闡述了人體在不同年齡階段的生理、病理變化各有所異的特點，進(jìn)一步證明了根據(jù)患者年齡階段的不同而選擇不同用藥的因“時”治宜的可行性。

臨床上常將痤瘡分為青春期前痤瘡、青春期痤瘡和青春期后痤瘡，青春期后痤瘡分為持續(xù)性與遲發(fā)性，通常25歲之后開始發(fā)病[7]。由圖1、圖2、表1可知，平均年齡分別為22.68歲、23.64歲，處于青春期的患者分別以肺經(jīng)風(fēng)熱和脾胃濕熱證癥狀為主要表現(xiàn)，由于青春期痤瘡患者體質(zhì)多陽熱偏盛，因此在用藥方面可加用清熱類藥物種類及劑量。而平均年齡為29.89歲的患者臨床癥狀以肝腎不調(diào)所致的沖任不調(diào)證為主要表現(xiàn)，肝主藏血以貯藏并調(diào)節(jié)血液、主疏泄以調(diào)節(jié)月經(jīng);腎為主藏精為先天之本，腎氣盛則任脈通，太沖脈盛，月事以時下;沖為血海、任主胞胎，肝腎不調(diào)則沖任二脈失調(diào)，因此青春期后痤瘡患者皮損多在月經(jīng)前加重，并伴有月經(jīng)不調(diào)癥狀，故在治法上也應(yīng)調(diào)補(bǔ)肝腎以調(diào)理沖任。

3.2 “空”即“空間”，因“地”制宜 《雜病源流犀燭》中記載：“凡面部所有之處，其脈俱有以維絡(luò)之?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病邪篇》述：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅?！北砻鹘?jīng)絡(luò)系統(tǒng)面部分布縱橫交錯，如六陽經(jīng)均上行至頭面部，沖任二脈在面部均到達(dá)咽部并環(huán)口唇?！端貑枴ご虩嵴摗分杏涊d：“肝熱病者，左頰先赤;心熱病者，顏先赤;脾熱病者，鼻先赤;肺熱病者，右頰先赤;腎熱病，頤先赤。”故將面部分候臟腑， 額部候心、鼻部候脾、左頰候肝、右頰候肺、下頜候腎?！鹅`樞·五色篇》載：“黃帝曰：庭者，首面也;闕上者，咽喉也;闕中者，肺也;下極者，心也;直下者，肝也;肝左者，膽也;下者，脾也;方上者，胃也;中央者，大腸也;挾大腸者，腎也……此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分。”二者分別從將面部分候臟腑以及臟腑、肢節(jié)病變在面部特定部位反應(yīng)兩方面分析，為根據(jù)面部特定部位皮損用藥奠定了理論基礎(chǔ)。因此，因“地”制宜的“地”則指皮損部位。

劉巧教授認(rèn)為青春期前痤瘡患者皮損主要發(fā)于額部，多肺經(jīng)風(fēng)熱證表現(xiàn);脾胃濕熱證患者皮損好發(fā)于額、鼻周、兩頰等縱向部位，以青春期痤瘡患者居多;沖任不調(diào)證型痤瘡患者皮損則好發(fā)于面下或下頜部[8]，多見于青春期后患者。由圖1～2、表1可知，12～24周歲即青春期前即青春期痤瘡患者皮損好發(fā)部位為額頭、口周、鼻部，25歲以上、青春期后痤瘡患者皮損好發(fā)于下頜及兩頰，這與鄭穎芳等[8]研究“劉巧教授從部位辨證治療痤瘡臨床經(jīng)驗”結(jié)論一致，經(jīng)絡(luò)、臟腑病變可在面部反應(yīng)，因此亦能通過調(diào)理經(jīng)絡(luò)、臟腑治療面部相關(guān)病變，進(jìn)一步證明了根據(jù)痤瘡患者皮損部位選擇用藥即“因地制宜”的可行性。

3.3 時空辨證，因人制宜 古人認(rèn)為人之稟賦源于先天而養(yǎng)于后天，張景岳曾述：“當(dāng)識因人因證之辨，蓋人者，本也;證者，標(biāo)也。證隨人見，成效所由。故當(dāng)以人為先，因證次之?！斌w現(xiàn)了“以人為本”在治療疾病中的重要性，劉巧教授基于多年診療痤瘡的經(jīng)驗提出“時空辨證觀”，“時”即“時間”，指發(fā)病年齡;“空”即“空間”，指皮損好發(fā)部位，不同年齡段的痤瘡患者發(fā)病部位與皮損各有其特點，因此在治則、治法及用藥方面，亦可根據(jù)患者年齡、皮損部位的不同選擇用藥，此為“因人制宜”。

基于“時空辨證觀”、數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，劉巧教授治療痤瘡與患者發(fā)病年齡及皮損部位密切相關(guān)，青春期痤瘡患者皮損常發(fā)于額頭、口周、鼻部，以肺經(jīng)風(fēng)熱和脾胃濕熱證型為主要表現(xiàn)，治以清中上二焦風(fēng)濕熱邪，用藥則以核心組合藥物①和②為主，常用魚腥草、牡丹皮、梔子、金銀花、赤芍、黃芩、野菊花、白術(shù)、茯苓、蒲公英、山藥等藥物;青春期后痤瘡發(fā)病則以女性患者居多，皮損好發(fā)于下頜及兩頰，臨床則以沖任不調(diào)癥狀為主要表現(xiàn)，治以調(diào)理沖任，用藥則以核心組合藥物③為主，常用黃柏、墨旱蓮、女貞子、丹參、知母、連翹、陳皮、山藥等。

4 小結(jié)

本研究借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探析劉巧教授治療痤瘡的證、癥、方、藥之間的內(nèi)在聯(lián)系，研究其遣方規(guī)律。劉巧教授主張以“時空辨證觀”論治痤瘡，強(qiáng)調(diào)從患者發(fā)病年齡、皮損部位及皮損形態(tài)的不同而用藥，用藥雖少，但貴在于“精”，有利于學(xué)習(xí)和傳承劉巧教授治療痤瘡的學(xué)術(shù)思想與臨床用藥經(jīng)驗。

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（收稿日期：2021-09-06 編輯：劉 斌）