百年來，航空業(yè)從空難中學(xué)到了什么

楊楠

任何一起航空事故的背后，都是各種因素累積到一定程度的必然結(jié)果;同時，在飛行量日漸累積的過程中，事故發(fā)生的風(fēng)險逐步壘高。

1931年，飛機渦輪機的發(fā)明者帕布斯·海恩提出了一個關(guān)于飛機安全的法則：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患，后被稱為“海恩法則”。90多年過去，這三個數(shù)字在不同的國家有了更為適用的版本，但其理念不變：任何一起航空事故的背后，都是各種因素累積到一定程度的必然結(jié)果;同時，在飛行量日漸累積的過程中，事故發(fā)生的風(fēng)險逐步壘高。

安全飛行一億小時的背后

根據(jù)國際航空運輸協(xié)會（IATA）今年發(fā)布的《2021年全球航空運輸安全報告》，過去五年來，平均每81萬次飛行就會發(fā)生一起事故，平均每年發(fā)生44.2起事故、死亡207人。平均致命風(fēng)險為0.14，意味著一名旅客如果平均每天搭乘一次航班，歷時6134.4年才可能遭遇一起事故。

而在我國，民航以“飛行事故征候萬時率”作為重要的事故預(yù)警指標(biāo)。飛行事故征候是指在航空器運行階段或在機場活動區(qū)內(nèi)發(fā)生的與航空器有關(guān)的、未構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件，而飛行事故征候萬時率則是每飛行一萬小時發(fā)生事故征候的次數(shù)。根據(jù)中國民用航空局每年發(fā)布的數(shù)據(jù)，過去10年來，我國運輸航空征候萬時率都被控制在年度安全指標(biāo)內(nèi)。

截至2022年2月19日，中國民航運輸航空持續(xù)安全飛行時間突破1億小時，是全世界民航史上最好的持續(xù)安全飛行紀(jì)錄。

2018年川航3U8633航班的緊急備降，讓國人記住了中國機長劉傳健與他的機組成員。事故發(fā)生兩年后，2020年6月1日，中國民航公布了詳盡的事故調(diào)查報告。在長達(dá)131頁的正文和14份試驗報告中，不僅給出了事故的詳細(xì)原因，還通過查閱歷史數(shù)據(jù)，對事故暴露的機械制造問題做出了分析：建議空中客車公司對風(fēng)擋的設(shè)計、制造、故障探測等方面進(jìn)行大量改進(jìn)，并對駕駛艙門撞擊跳開關(guān)面板的影響進(jìn)行研究。對于歐洲航空安全局，建議對適航標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。對于中國民航局和航空公司，也提出了針對性的危機處置建議。

空難教訓(xùn)

1923年以來，包含商業(yè)航班、軍事航班和貨運航班在內(nèi)，人類發(fā)生了超過500次空難，有超過540架飛機墜毀，其中超過200起造成至少100人死亡。近20年來，隨著技術(shù)進(jìn)步，空難發(fā)生率有顯著下降，但死亡率仍然維持在80%左右?？针y的主要原因分別是飛行員失誤、天氣狀況和機械故障。

空難的發(fā)生往往由多個原因疊加而成，加上空難生還率低，機械損毀難以復(fù)原，空難調(diào)查是一個漫長而復(fù)雜的過程。

1985年8月12日發(fā)生的日航123號航班空難，是世界上單一飛機空難中，死傷人數(shù)最多的，造成了520人遇難。調(diào)查結(jié)果顯示，123航班客機早前損傷機尾后，飛機生產(chǎn)商波音公司并沒進(jìn)行足夠的修補，使得飛機尾部的壓力壁遭到破壞，一系列連鎖故障隨之產(chǎn)生，最終導(dǎo)致飛行員無法正常操作和控制飛機。

這一事故后，全球航空界對航空器的維修觀念，做出改進(jìn)。而日航除了維修控制管理、作業(yè)程式加強外，更做了一項維修制度上的革命性決定，在次年宣布實施“專人專修計劃”，其工作團隊稱為“筑組”，由15位工程師及維修人員組成，只負(fù)責(zé)針對某一架飛機做維修。

然而，因為舊傷沒有正確修復(fù)而造成的空難并未在日航123之后禁絕。

2002年，中華航空611號班機在飛往香港國際機場的半途中，于臺灣海峽上空解體墜毀。調(diào)查結(jié)果顯示，這架飛機曾在22年前因重落地而損傷到機尾蒙皮（最外面鉚上的一層金屬外殼），但華航?jīng)]有按照波音制定的維修指引更換整塊蒙皮，而僅用一塊鋁板覆蓋，造成該處累積金屬疲勞。此處裂開后，造成飛機在空中失壓解體。

事故發(fā)生后，22年前沒有妥善處理機尾損傷的華航前總工程師室結(jié)構(gòu)工程師孫冀昌（當(dāng)時已84歲）被臺灣檢方起訴，處以有期徒刑兩年、緩刑五年。而華航則將其所有的波音747-200型貨機提前退役。

空中事故不僅僅迫使航空公司做出改變，更重要的是，飛機制造商必須根據(jù)每一次的航空事故原因，做出改進(jìn)。

1992年跨空服務(wù)航空671號緊急降落后，該型號的所有飛機都更換了引擎掛架;1996年伯根航空301號空難后，波音改進(jìn)757機型的設(shè)計，增加了駕駛員空速表和副駕駛員空速表不同時的警告，等等。

而發(fā)生于1974年的土耳其航空公司981航班空難，以346條生命罹難的代價，迫使美國運輸安全委員會（NTSB）對美國飛機制造商麥道公司發(fā)出指示，要求其更改DC-10型號飛機的貨艙門設(shè)計。但由于NTSB當(dāng)時對商業(yè)公司沒有強制約束力，麥道公司遲遲沒有對相關(guān)設(shè)計做出任何修改，仍在生產(chǎn)與失事客機完全相同的DC-10。此后，DC-10再次間接引發(fā)空難，最終導(dǎo)致各國禁飛DC-10，麥道公司因此出現(xiàn)財政困難，于1997年被波音收購。

曾最先發(fā)布禁飛令的中國民航

禁飛是對飛機生產(chǎn)商最為有力的約束方式之一。

2019年3月11日，在埃塞俄比亞航空302號班機發(fā)生事故次日——這也是波音新款飛機737MAX8在五個月內(nèi)的第二次空難，共奪走346條生命——中國民用航空局在一片錯愕中，堅決發(fā)布了針對737MAX機型的禁飛令，成為全球首個禁飛波音737MAX型客機的國家。

此后一天內(nèi)，印度尼西亞、法國等幾十個國家也先后作出禁飛737MAX的決定。又過了一天，美國也宣布禁飛。而后，美國國會發(fā)起聽證會，要求美國聯(lián)邦航空局（FAA）解釋為何拖延了對波音737MAX系列客機禁飛的決定。

18個月后，美國國會眾議院交通和基礎(chǔ)設(shè)施委員會發(fā)布了調(diào)查報告，認(rèn)為是波音公司和美國聯(lián)邦航空局的共同錯誤導(dǎo)致了空難。

為與空中客車爭奪市場，波音給737這款誕生于1968年的窄體噴氣客機再一次做出改進(jìn)，換上燃油效率更高的大引擎，同時增加一個名為“MCAS”新系統(tǒng)去調(diào)整飛機的仰角——離機翼更遠(yuǎn)的大引擎，可能使得飛機在起飛時因為仰角過高而失速。為了回避對航空公司開啟額外的培訓(xùn)，波音向FAA和航空公司隱瞞了MCAS系統(tǒng)的存在。

MCAS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)僅靠一個機身外部的迎角傳感器——超過一個傳感器的修改，就必須向FAA報告。而發(fā)生于2018年10月29日的獅子航空610號班機空難，正是由于MCAS收到錯誤的信號，壓低機頭，不知所措的飛行員在與系統(tǒng)爭奪控制權(quán)幾十秒后落敗，最終載著189人的飛機墜毀于海中。

調(diào)查報告發(fā)布后，波音稱已采納改進(jìn)意見，并做出了一系列改進(jìn)措施。2020年11月18日，部分國家航空管理部門開始恢復(fù)737MAX系列客機的飛行許可。2021年1月，美國司法部對波音公司提起訴訟，后者同意支付25億美元的罰金和賠償金，避免了刑事起訴。

摘編自《南方人物周刊》2022年第9期