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    微波消融治療膽腸吻合術(shù)后肝臟惡性腫瘤術(shù)前腸道準(zhǔn)備及應(yīng)用抗生素對降低術(shù)后并發(fā)癥的效果

    2022-06-14 13:25:28李昀霖譚水蓮于曉玲姚俊東程志剛韓治宇劉方義
    中國介入影像與治療學(xué) 2022年6期
    關(guān)鍵詞:膿腫消融膽道

    李昀霖,譚水蓮,于曉玲*,梁 萍,姚俊東,程志剛,韓治宇,劉方義,于 杰

    (1.解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853;2.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心介入超聲科,北京 100853)

    超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation, MWA)現(xiàn)已廣泛用于治療原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤,療效佳,患者耐受性好,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[1-4]。消融后并發(fā)癥、尤其肝膿腫常見于部分患者,如先天性膽道異常、膽腸吻合術(shù)(biliary-enteric anastomosis, BEA)及膽道重建術(shù)后及Oddi括約肌缺失或功能不全致逆行性膽道炎等[5-8];積極預(yù)防并降低消融后肝內(nèi)感染發(fā)生率有助于改善其預(yù)后。本研究觀察術(shù)前腸道準(zhǔn)備及應(yīng)用抗生素對降低超聲引導(dǎo)下MWA治療BEA后肝臟惡性腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2008年11月—2020年9月31例先后接受BEA及超聲引導(dǎo)下MWA的肝臟原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌患者,男25例,女6例,年齡33~73歲;原發(fā)腫瘤包括膽管癌12例、壺腹癌9例、胰腺癌 5例、肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinorma, HCC)3例及十二指腸癌2例;均經(jīng)外科手術(shù)切除原發(fā)腫瘤,且經(jīng)MRI和/或CT和/或超聲造影證實存在肝轉(zhuǎn)移癌或HCC復(fù)發(fā)。根據(jù)MWA前有無腸道準(zhǔn)備及應(yīng)用抗生素分為A組(MWA前腸道準(zhǔn)備+抗生素+MWA后應(yīng)用同種抗生素)和B組(MWA后應(yīng)用抗生素):A組17例,男13例,女4例,年齡33~73歲,平均(58.3±10.3)歲;B組14例,男12例,女2例,年齡52~64歲,平均(56.6±3.3)歲。治療前患者均簽署知情同意書。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 A組:MWA前3天予無渣普通飲食,口服甲硝唑(每片0.2 g)2片/次,3次/天,共7次;硫酸慶大霉素(8 萬U/支),1支/次,3次/天,共7次;MWA前晚以聚乙二醇電解質(zhì)粉246.6 g清潔腸道,當(dāng)日晨2∶00始禁食、禁水。B組:MWA當(dāng)日晨2∶00開始禁食、禁水,無其他特殊準(zhǔn)備。

    1.2.2 抗生素 A組:根據(jù)藥敏試驗結(jié)果,于MWA前日下午至術(shù)后1周持續(xù)靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉1 g/12 h及利奈唑胺葡萄糖注射液300 ml/12 h。B組:MWA后應(yīng)用抗生素,包括頭孢類、氟喹諾酮類或利奈唑胺,直至出院。

    1.2.3 超聲引導(dǎo)下MWA 治療前均經(jīng)影像學(xué)檢查明確肝臟病灶徑線、位置及其與周圍組織的關(guān)系。以Siemens ACUSON Sequoia超聲診斷儀為引導(dǎo)設(shè)備,配備4V1探頭,頻率1~4 MHz。采用KY-2 000型微波消融系統(tǒng)(南京康友醫(yī)療器械),15G微波消融電極,頻率2 450 MHz,輸出功率40~60 W(連續(xù)可調(diào))。根據(jù)病灶位置適當(dāng)選取患者體位,以超聲實時引導(dǎo)、監(jiān)測穿刺及消融,每個肝內(nèi)病灶消融時間5~20 min,直至高回聲覆蓋整個靶區(qū)。

    1.3 評價及隨訪 MWA后2~3天復(fù)查影像學(xué)檢查,觀察病灶是否完全消融。分別于MWA后3天、1個月及3個月行血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查,并記錄有無發(fā)熱、菌血癥(血培養(yǎng)結(jié)果陽性)及肝膿腫(消融區(qū)繼發(fā)性肝膿腫形成)等并發(fā)癥。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,行t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者,行Mann-WhitneyU檢驗。以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2組患者基線特征及原發(fā)腫瘤類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。2組病灶多位于肝S5段、S6段。對全部31例肝臟惡性腫瘤患者均順利完成肝臟MWA,術(shù)中患者各項生命體征平穩(wěn)。

    表1 MWA前BEA后肝臟惡性腫瘤患者基線特征比較

    表2 MWA前BEA后肝臟惡性腫瘤患者原發(fā)腫瘤(例)

    2.2 隨訪 A組患者住院時間為8~16天,中位住院時間13.0天;B組住院時間為7~70天,中位住院時間20.5天。A組MWA后3例出現(xiàn)發(fā)熱,持續(xù)時間1~3天,中位時間3天,最高溫度均低于38.5℃;隨訪期間未見菌血癥、膽道感染及肝膿腫。B組MWA后11例發(fā)熱,持續(xù)時間2~50天,中位時間18天,最高溫度41.5℃;其中1例因膽管擴(kuò)張引起感染,于膽管置管引流,膽汁培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌陽性,予對癥治療后病情好轉(zhuǎn);6例血培養(yǎng)結(jié)果陽性,包括大腸埃希菌1例、陰溝桿菌1例、屎腸球菌1例、糞腸球菌3例,后均進(jìn)展為肝膿腫,經(jīng)置管引流及抗感染治療后4例病情好轉(zhuǎn)(圖1),2例死亡。

    A組住院時間、MWA后發(fā)熱率、發(fā)熱持續(xù)時間、菌血癥發(fā)生率及肝膿腫發(fā)生率均低于B組(P均<0.05),見表3。

    表3 MWA治療BEA后肝臟惡性腫瘤并發(fā)癥

    3 討論

    肝膿腫為消融治療肝臟腫瘤后的常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率0.4%~1.7%,且患者多存在基礎(chǔ)膽道疾病或膽道結(jié)構(gòu)異常[9-10]。文獻(xiàn)[11-12]報道,消融治療BEA后肝臟腫瘤易形成肝膿腫的主要原因可能包括:①熱消融損傷膽道壁,破壞局部小膽管,在消融區(qū)與膽道間形成通道,膽道細(xì)菌移位并種植于消融區(qū),造成消融區(qū)感染;②BEA后膽管與腸道相通,腸道細(xì)菌及氣體逆行進(jìn)入膽道,使肝內(nèi)細(xì)菌濃度升高而造成感染,且影響肝功能,使基礎(chǔ)情況變差。對此有學(xué)者[13]于消融前對8例BEA后患者應(yīng)用抗菌譜覆蓋厭氧菌的抗生素至MWA后最少10天,以期降低肝膿腫發(fā)生率,術(shù)后1例(12.50%,1/8)發(fā)生肝膿腫。另有學(xué)者[14]觀察8例接受TACE的膽道重建術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備組(n=4)TACE后均未發(fā)生肝膿腫,而TACE前無腸道準(zhǔn)備組(n=4)均出現(xiàn)肝膿腫。上述研究結(jié)果表明,介入治療前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及合理應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防肝膿腫。

    圖1 B組患者男,56歲,MWA治療原發(fā)性HCC切除術(shù)+BEA后S3段肝內(nèi)轉(zhuǎn)移后肝膿腫 A.MWA術(shù)中,消融后聲像圖示強回聲完全覆蓋肝S3段病灶,提示消融完全; B~E.MWA 1周后平掃(B)及增強動脈期(C)、門靜脈期(D)、延遲期(E)CT圖示原消融區(qū)膿腫形成,內(nèi)見液化及氣體,增強后無明顯強化; F.于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注藥肝S3段消融區(qū)治療肝膿腫 (箭示病灶)

    本研究A組患者住院時間、MWA后發(fā)熱率、發(fā)熱持續(xù)時間、菌血癥及肝膿腫發(fā)生率均低于B組,且B組2例因未能有效控制感染而死亡,而A組MWA后3個月內(nèi)均未見菌血癥、膽道感染及肝膿腫,提示可能是MWA前清潔腸道并有針對性地預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少腸內(nèi)容物、腸道氣體及細(xì)菌進(jìn)入膽道而致膽道感染或膽管擴(kuò)張的概率,降低感染發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。

    本研究的主要不足:①樣本量??;②為單中心回顧性研究,難以避免選擇性偏倚;②2組所用抗生素有所差異,可能影響結(jié)果。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下MWA治療前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并合理應(yīng)用抗生素可明顯降低MWA治療BEA后肝臟惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度,值得推廣應(yīng)用。

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