以整合教材推動臨床醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展實踐的思考

鄔潔

摘 要：中國醫(yī)學(xué)教育目前主要采用以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式。進(jìn)入新世紀(jì)，高等醫(yī)學(xué)教育要擔(dān)負(fù)起新的時代使命，進(jìn)行以崗位勝任力為核心的系統(tǒng)性、綜合性醫(yī)學(xué)教育改革。兩輪器官——系統(tǒng)整合教材的論證和出版，不僅使醫(yī)學(xué)整合教材從無到有、從有到精，還切實加快了臨床醫(yī)學(xué)整合教育與教學(xué)綜合改革的步伐，為培養(yǎng)可堪大用、能擔(dān)重任的醫(yī)學(xué)棟梁人才做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教材 醫(yī)學(xué)教育 整合教育

中國醫(yī)學(xué)教育歷經(jīng)改革開放四十多年的不斷探索、實踐和完善，逐步形成了一套以學(xué)科為中心的結(jié)構(gòu)完整、體系合理的教育模式，同時也形成了一套日臻完善的以學(xué)科為中心的教材體系，為我國醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)做出了突出的貢獻(xiàn)，也保證了我國醫(yī)學(xué)教育在規(guī)模上、質(zhì)量上滿足我國衛(wèi)生健康事業(yè)快速發(fā)展和人民健康水平全面提升的迫切需求。

2012年5月，為了進(jìn)一步全面提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育更好地滿足醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，滿足人民群眾提高健康水平的需求，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》（教高〔2012〕6號）。臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革是一項系統(tǒng)化的基礎(chǔ)性教育教學(xué)改革，以崗位勝任力為導(dǎo)向，涵蓋教育理念、教學(xué)方法、課程體系以及教材編寫等各個方面。

各院校積極響應(yīng)文件要求，嘗試開展以器官——系統(tǒng)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合性課程（organ-system-based curriculum，OSBC）以及同以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）緊密結(jié)合的醫(yī)學(xué)整合教育教學(xué)體系。許多院校也同步嘗試編寫滿足器官——系統(tǒng)整合課程教學(xué)需求的教材，但因各院校教師資源等差異而帶有明顯的局限性，教材編寫缺乏規(guī)劃性。在我國醫(yī)學(xué)教育規(guī)模大、各院校培養(yǎng)模式不盡相同但人才培養(yǎng)質(zhì)量要求普遍較高的需求下，組織編寫一套適用于全國醫(yī)學(xué)整合教育改革的規(guī)劃教材顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)專業(yè)出版社承擔(dān)著教材編寫傳承創(chuàng)新的歷史使命，組織編寫一套適用于全國醫(yī)學(xué)整合教育改革的規(guī)劃教材是其重要職責(zé)，也必將對推動醫(yī)學(xué)教育綜合改革起到基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性作用。

一、首輪整合教材出版打破醫(yī)學(xué)教育發(fā)展瓶頸

人民衛(wèi)生出版社是我國權(quán)威的醫(yī)學(xué)專業(yè)出版社，尤其在高等醫(yī)學(xué)教育教材出版方面有著得天獨厚的資源優(yōu)勢與成熟完善的教材建設(shè)模式。出版社緊跟國家醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展趨勢，服務(wù)廣大院校教材使用需求，整合高等醫(yī)學(xué)院校與專家團(tuán)隊，傳承權(quán)威專業(yè)的中國特色醫(yī)學(xué)教材編寫模式，及時組織編寫了我國第一套適用于以器官——系統(tǒng)整合課程教學(xué)為中心的OSBC規(guī)劃教材。

2013年6月，出版社結(jié)合高校的臨床醫(yī)學(xué)改革項目，在全國院校展開廣泛調(diào)研，并組織全國醫(yī)學(xué)教育專家對我國主要開展OSBC和PBL教學(xué)院校的教學(xué)現(xiàn)狀、教材使用情況進(jìn)行了全面分析。同年10月，按照人民衛(wèi)生出版社規(guī)劃教材建設(shè)模式，成立了第一屆全國高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)器官——系統(tǒng)整合規(guī)劃教材評審委員會，擬定教材的編寫思想、課程品種、出版進(jìn)度等。2014年3月，在西安召開了編寫啟動會議，教材編寫進(jìn)入實質(zhì)性階段。

2015年10月，第一輪全國高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)器官——系統(tǒng)整合規(guī)劃教材出版。全國60余所醫(yī)藥院校的近600名編者參與了編寫。教材旨在適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革模式，在教育理念、模式、內(nèi)容、方法和手段上進(jìn)行以崗位勝任力為核心的系統(tǒng)性、綜合性教育改革，培養(yǎng)具有高尚職業(yè)素養(yǎng)、創(chuàng)新實踐能力以及獨立思考、分析、解決問題能力的新時代醫(yī)學(xué)生。教材編寫不僅注重學(xué)科間知識內(nèi)容的整合，同時也注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的整合，以及臨床醫(yī)學(xué)與人文社會科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的整合。第一輪教材分為3類共28種，分別是導(dǎo)論與技能類5種，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)整合教材類21種，PBL案例教材類2種。

第一輪教材的出版實現(xiàn)了我國器官——系統(tǒng)整合規(guī)劃教材從無到有的突破，不僅適應(yīng)了國家臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革方向，更重要的是首輪教材的出版打破了長期以來制約我國臨床醫(yī)學(xué)整合教育與教學(xué)發(fā)展的瓶頸。與傳統(tǒng)教材相比，本套教材具有五個鮮明特色：①縱橫對接，實現(xiàn)基礎(chǔ)課程與臨床課程的有機融合;②“雙循環(huán)”與“單循環(huán)”對接，滿足院校教學(xué)改革的差異化需求;③點面對接，創(chuàng)新知識點與系統(tǒng)理論和創(chuàng)新能力的整合;④基礎(chǔ)與臨床對接，打通基礎(chǔ)知識與臨床問題的融會貫通;⑤教與學(xué)的對接，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新學(xué)習(xí)的能力。[1]至此，第一輪教材的出版奠定了我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教材和以器官——系統(tǒng)為中心的整合教材兩大體系。

二、整合教材與醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革相互促進(jìn)

為了更好地收集教材出版的使用和反饋意見，并為院校之間提供教育改革研討與教學(xué)經(jīng)驗交流的平臺，由教材評審委員會、出版社和國家醫(yī)學(xué)考試中心共同牽頭組織，邀請第一輪教材編寫高校共同成立“中國醫(yī)學(xué)整合課程聯(lián)盟”（下稱聯(lián)盟）。聯(lián)盟對全國醫(yī)學(xué)整合教學(xué)及第一輪教材的使用情況進(jìn)行了多次調(diào)研，得到了全國院校的積極支持。聯(lián)盟每年堅持召開全國年會，聚焦醫(yī)學(xué)整合教育改革政策解讀、高校教改難點與熱點探討，積極吸納有需求的院校加入聯(lián)盟。經(jīng)過五年多的院校教學(xué)實踐與反復(fù)調(diào)研、論證，第一輪教材已在全國八十余所院校使用，累計印數(shù)超過18萬冊，對臨床醫(yī)學(xué)綜合教育改革起到重要推動作用，也為我國器官——系統(tǒng)整合教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號），對醫(yī)學(xué)教育綜合改革給予深入指導(dǎo)。文件要求夯實五年制臨床醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)地位，把思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)貫穿教育教學(xué)全過程;推動基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，加強面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范臨床實習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官——系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問題的小組討論式教學(xué)。

雖然我國醫(yī)學(xué)整合教育起步早，但是這種基礎(chǔ)與臨床貫通、小班討論式教學(xué)，并不適合當(dāng)時我國醫(yī)學(xué)教育快速普及的國情，因而推廣速度緩慢。而新的醫(yī)學(xué)教育改革文件的出臺，契合了醫(yī)學(xué)整合教育器官——系統(tǒng)整合式教學(xué)（OSBC）和以問題為向?qū)У男〗M討論教學(xué)（PBL）的改革。根據(jù)國家教育政策的要求，結(jié)合首輪教材使用的反饋，出版社及時啟動了第二輪器官——系統(tǒng)整合教材的修訂。

三、整合教材修訂推動醫(yī)學(xué)教育改革二次飛躍

第二輪器官——系統(tǒng)整合規(guī)劃教材修訂的指導(dǎo)原則，不再局限于對知識的更新，更重要的是助力醫(yī)學(xué)整合教育改革的升級和飛躍。為保證教材修訂的正確導(dǎo)向，2019年4月，第二屆教材評審委員會成立，在廣泛調(diào)研、科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)教材從“雙循環(huán)”到“單循環(huán)”的終極整合模式，教材品種由28種重組為20種。2019年11月召開編寫啟動會后，明確了20種教材的內(nèi)涵和外延，梳理了教材間的邏輯關(guān)聯(lián)，并同步啟動了與本套OSBC教材配套的PBL數(shù)字化案例庫建設(shè)。

2020年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕34號），再次明確加快基于器官——系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床整合式教學(xué)改革。第二輪器官——系統(tǒng)整合規(guī)劃教材深入貫徹落實文件要求，嚴(yán)格按照教育部《普通高等學(xué)校教材管理辦法》組織教材的編寫和出版，使得整套教材特色鮮明。

第一，教材體系和品種規(guī)劃適應(yīng)我國當(dāng)前器官——系統(tǒng)整合教育的“單循環(huán)”教學(xué)模式。同時，在內(nèi)容設(shè)計方面，也在一定程度上盡量兼顧部分院?；?qū)W科“雙循環(huán)”教學(xué)課程的設(shè)計。

第二，教材編寫注重加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的整合。由于醫(yī)學(xué)教育具有自身的獨特性，20種整合教材分為基礎(chǔ)整合與臨床整合兩大類。6種基礎(chǔ)整合教材，以傳統(tǒng)學(xué)科中的基礎(chǔ)課、橋梁課為核心，按照醫(yī)學(xué)整合教育模式重新梳理知識點，最大限度壓縮傳統(tǒng)教材不同學(xué)科之間的重復(fù)內(nèi)容。14種臨床整合教材，完全打破既往以“內(nèi)外婦兒”等傳統(tǒng)學(xué)科為中心的模式，按照器官——系統(tǒng)重新整合知識點，每個系統(tǒng)從解剖、生理、病理、藥理等基礎(chǔ)知識，到檢查、診斷、治療等臨床知識，再到康復(fù)、隨診、預(yù)防等健康管理，形成一條覆蓋生命全周期的完整知識鏈，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的科學(xué)縝密的診斷思維。通過教材的整合，彌合臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的裂痕，加強疾病治療與預(yù)防的全程整合，加強醫(yī)學(xué)人文和臨床醫(yī)學(xué)的整合，將人文思政教育貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程。[2]

第三，堅持以學(xué)生為中心，進(jìn)一步落實以人為本和“四個回歸”。第二輪醫(yī)學(xué)整合教材的編寫，符合對疾病的認(rèn)識規(guī)律，符合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，符合醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，符合對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)崗位勝任力的要求;努力做到整合醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時，整合課程思政、醫(yī)學(xué)人文、臨床實踐、臨床技能和臨床案例。

第四，依托出版社獨家數(shù)字資源平臺、先進(jìn)技術(shù)手段、強大創(chuàng)作團(tuán)隊和專業(yè)編輯人才，開發(fā)紙數(shù)融合的新形態(tài)教材。第二輪醫(yī)學(xué)整合教材在數(shù)字內(nèi)容創(chuàng)新上，著力加強數(shù)字化資源品質(zhì)與適用性，精煉紙質(zhì)教材內(nèi)容。本套教材最獨具特色的是在臨床整合教材中應(yīng)用增強現(xiàn)實技術(shù)（AR），每本教材搭配對應(yīng)的器官——系統(tǒng)三維立體AR模型，并在模型上通過加載各種類型的熱點和互動，極大提升了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。形象化、立體化的AR模型，可放大縮小，可拆分組合，可360°旋轉(zhuǎn)，還可顯示毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，顯著提升學(xué)習(xí)效果，將基礎(chǔ)的解剖生理知識與臨床疾病的診斷治療緊密聯(lián)系，生動清晰地闡述了從生理到病理、從正常到異常、從健康到疾病的發(fā)展演變過程。

第五，建設(shè)與整合課程配套的在線醫(yī)學(xué)教育PBL案例庫。醫(yī)學(xué)整合教育改革有兩大鮮明特色，一個是基礎(chǔ)與臨床理論知識的融會貫通，另一個就是以問題為導(dǎo)向的臨床案例討論。紙質(zhì)版教材實現(xiàn)了理論知識的重新串聯(lián)，而以問題為導(dǎo)向的臨床案例需要分場景展示，教師要按照真實臨床場景分階段提供線索或提示。紙質(zhì)出版物囿于載體形式的限制，教學(xué)與使用效果不佳。為此，在第二輪教材編寫時同步創(chuàng)建了首個中國醫(yī)學(xué)教育PBL案例庫。案例庫中的PBL案例采用聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)化案例規(guī)范與格式統(tǒng)一進(jìn)行編寫和整理。案例采用投稿方式，由各院校從實際教學(xué)使用效果良好的案例中篩選，在優(yōu)中選優(yōu)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范完善，提升質(zhì)量、保證數(shù)量。由于臨床案例具有靈活多變的特性，采用數(shù)字化建設(shè)的在線案例庫模式，還可以根據(jù)教學(xué)反饋及時更新、補充、完善。

四、教材模式創(chuàng)新實踐中的思考

首先，總結(jié)我國醫(yī)學(xué)教育的成功經(jīng)驗可以看出，課程是教學(xué)的基本單位，教師是實施教學(xué)的主體，學(xué)生是教學(xué)的主要對象，而教材就是教師將課程內(nèi)容傳授給學(xué)生的不可或缺的載體。在醫(yī)學(xué)教育中，以教材系統(tǒng)化建設(shè)助推專業(yè)建設(shè)的規(guī)范化、加速醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的作用尤為突出。因此，深入研究高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢與人才培養(yǎng)規(guī)律，組織出版滿足院校迫切需要的高質(zhì)量教材，是我們教材編輯的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

其次，高校教材的使用周期一般為五年左右，因此，教材體系的建設(shè)與內(nèi)容框架的構(gòu)建，必須具備一定的前瞻性和引領(lǐng)性。由于我國目前的整合醫(yī)學(xué)教育有“單循環(huán)”和“雙循環(huán)”兩種教學(xué)模式，在第二輪醫(yī)學(xué)整合教材啟動修訂之初，教材評審專家與出版社共同就教材應(yīng)主要滿足哪種教學(xué)模式進(jìn)行了數(shù)次激烈的討論。此后，經(jīng)過多校實地調(diào)研、聯(lián)盟大會征求意見、教育專家反復(fù)論證后，最終達(dá)成共識，即采用整合形式更加充分、教學(xué)效果更貼近培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才需求的“單循環(huán)”模式。再版教材編寫出版過程中作者與院校的反饋，以及教材出版后院校對教學(xué)應(yīng)用實際效果的評價，均驗證了對第二輪整合教材作出這一重大改革的選擇是符合時代所需的正確決策。

五、結(jié)語

習(xí)近平總書記強調(diào)，創(chuàng)新是一個民族進(jìn)步的靈魂，是一個國家興旺發(fā)達(dá)的不竭源泉，也是中華民族最鮮明的民族稟賦，[3]教材的創(chuàng)新也勢必將直接推動教育改革與教學(xué)方法的創(chuàng)新。百年大計，教育為本，醫(yī)學(xué)教育更具有“救死扶傷、大愛無疆”的特殊性。兩輪器官——系統(tǒng)整合教材的論證和出版，都是以踐行“人民至上、生命至上”[4]的原則為宗旨，不僅使醫(yī)學(xué)整合教材從無到有、從有到精，還切實加快了臨床醫(yī)學(xué)整合教育與教學(xué)綜合改革的步伐，為培養(yǎng)可堪大用、能擔(dān)重任的醫(yī)學(xué)棟梁人才做出了貢獻(xiàn)。

（作者單位系人民衛(wèi)生出版社）