劉健教授運(yùn)用健脾化濕、清熱通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高凝狀態(tài)經(jīng)驗(yàn)

李旭　文建庭　賀明玉　王帆帆　韓琦　指導(dǎo)　劉健

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)多以濕、熱、瘀為特點(diǎn)。劉健教授認(rèn)為，其高凝狀態(tài)的基本病機(jī)為脾虛濕盛，氣血不足，痰瘀互結(jié)，治療常采用內(nèi)外合治為法，內(nèi)服中藥健脾化濕、清熱通絡(luò)，同時(shí)配合外用藥活血通絡(luò)止痛，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；健脾化濕；清熱通絡(luò)；高凝狀態(tài)；臨床經(jīng)驗(yàn)；劉健

劉健教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)專科風(fēng)濕病科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)專科風(fēng)濕病科、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安徽省級(jí)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。他從事中醫(yī)痹病學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕R床特點(diǎn)，以滑膜炎、血管翳形成、血小板活化，及凝血纖溶系統(tǒng)異常為重要病理基礎(chǔ)的慢性全身性自身免疫性疾?。?-2］。在成年人中RA的患病率為0.5%～1%，男女患病比例約為1∶3［3］。RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)病”范疇。臨床指標(biāo)也多呈現(xiàn)凝血纖溶異常，體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，符合中醫(yī)學(xué)痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)瘀阻的病理特征［4］。早期RA患者濕熱痹阻證女性較多［5］，研究RA不同證型的高凝狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以濕、熱、瘀為主要表現(xiàn)的實(shí)證患者體內(nèi)D-二聚體水平高于以虛為主要表現(xiàn)的患者［6］。

劉健教授以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為脾虛濕盛、氣血不足、痰瘀互結(jié)是RA高凝狀態(tài)的基本病機(jī)，臨床常采用健脾化濕、清熱通絡(luò)之法防治RA高凝狀態(tài)，療效顯著?，F(xiàn)掇菁擷華介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛濕盛，氣血不足為本 劉健教授認(rèn)為，RA為本虛標(biāo)實(shí)之證，為內(nèi)外雙重因素協(xié)同作用所致。其中本虛又以脾胃虛弱、內(nèi)生濕濁為發(fā)病的關(guān)鍵［7］，《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷精微，在體合肌肉主四肢。若脾氣充健，則外界邪氣不易侵襲。若脾氣虛乏，則其運(yùn)化功能失職，水谷精微難以化生氣血，則易致營(yíng)衛(wèi)失和，筋骨血脈失養(yǎng)，外邪著于筋骨而為痹?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⒉?，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！笨梢娖⑻撛诒宰C的發(fā)展過程中占據(jù)重要地位。脾虛易致氣血生化乏源，運(yùn)化水液失職，則致內(nèi)生濕邪，濕邪進(jìn)一步凝聚則為痰飲，阻滯于血脈影響氣血在體內(nèi)正常的生化運(yùn)行，血停氣滯而成瘀阻之態(tài)。故脾虛濕盛，氣血不足為RA發(fā)展之根本內(nèi)因。

1.2 風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo) 《臨證指南醫(yī)案》曰：“風(fēng)寒濕三氣，合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。”劉健教授認(rèn)為，RA為內(nèi)外合邪所致，脾氣虛乏，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血不足，風(fēng)寒濕熱等外邪乘機(jī)侵襲，痹阻筋脈肉皮骨，而致患者出現(xiàn)肢體、筋脈、骨節(jié)、肌肉和皮膚等處異常的疼痛、重著及酸脹麻木等感覺，甚至大小關(guān)節(jié)屈伸轉(zhuǎn)側(cè)不利、僵腫、變形等癥狀的發(fā)生。脾虛為本，水液失于運(yùn)化，內(nèi)生濕邪，濕凝成痰，而致痰阻血瘀，阻于脈絡(luò)，氣血失和；同時(shí)，可與外感風(fēng)寒濕熱等淫邪相兼致痹，以致病邪互結(jié)，纏綿難去，表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性疾病。故風(fēng)、寒、濕、熱為RA常見外因，痰瘀之邪為重要的致病因素，亦為重要的病理產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻與RA患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)密切相關(guān)，患者血瘀證積分升高，與炎癥指標(biāo)、細(xì)胞因子等密切相關(guān)［8］。

2 RA高凝狀態(tài)的證治

RA患者高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)多以濕、熱、瘀為特點(diǎn)，常表現(xiàn)為大小關(guān)節(jié)及肌肉的疼痛，肢體乏力，或關(guān)節(jié)腫僵變形，屈伸轉(zhuǎn)側(cè)不利，疼痛特點(diǎn)為固定不移，或伴口唇紫暗，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀等表現(xiàn)，同時(shí)多伴凝血纖溶系統(tǒng)異常。劉健教授以其“脾虛濕盛，氣血不足，痰瘀互結(jié)”的基本病機(jī)，治療常采用內(nèi)外合治法，內(nèi)服中藥健脾化濕、清熱通絡(luò)，同時(shí)配合外用藥活血通絡(luò)止痛。

2.1 中藥內(nèi)服法 RA高凝狀態(tài)為本虛標(biāo)實(shí)之證，故以健脾化濕、清熱通絡(luò)為大法，扶正、祛邪同施。一則健運(yùn)脾胃化濕以扶助正氣，本虛為脾虛濕盛，氣血不足，故防治以健脾化濕為本，藥用山藥、薏苡仁、茯苓、白扁豆、黃芪等。二則清熱通絡(luò)以祛邪，藥用黃芩、白花蛇舌草、蒲公英等清熱除痹，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等活血通絡(luò)。劉健教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制復(fù)方新風(fēng)膠囊（專利號(hào)ZL201310011369.8）、五味溫通除痹膠囊（專利號(hào)ZL201110095704.8）及黃芩清熱除痹膠囊（專利號(hào)ZL201110095718.X）治療RA。新風(fēng)膠囊由黃芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣組成，其中黃芪、薏苡仁可健運(yùn)脾胃以扶正，雷公藤、蜈蚣祛風(fēng)除濕通絡(luò)以祛邪，可有效改善RA高凝狀態(tài)患者的關(guān)節(jié)疼痛、凝血指標(biāo)及高凝狀態(tài)［9-10］。臨床數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊可顯著改善RA脾虛濕盛證患者感受，降低免疫炎癥指標(biāo)［11］。五味溫通除痹膠囊由桂枝、淫羊藿、片姜黃、茯苓、黃芩5味中藥組成，研究發(fā)現(xiàn)，其與健脾化濕通絡(luò)中藥聯(lián)合運(yùn)用可降低RA患者終點(diǎn)事件的發(fā)生［12］。黃芩清熱除痹膠囊由黃芩、薏苡仁、桃仁、梔子、威靈仙5味中藥組成，研究發(fā)現(xiàn)可有效改善RA患者免疫炎癥指標(biāo)及氧化應(yīng)激狀態(tài)［13-14］。

2.2 中醫(yī)外治法 外治法根據(jù)患者情況靈活應(yīng)用，常為中藥湯劑藥渣熏洗，消瘀接骨散、芙蓉膏等院內(nèi)制劑外敷，骨通貼膏等膏藥外貼等。中藥湯劑為依證所出，囑患者藥渣再煎泡浴四肢小關(guān)節(jié)，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)機(jī)體代謝。芙蓉膏外敷可達(dá)清熱除痹、消腫止痛之效，用于急性期四肢關(guān)節(jié)紅腫僵痛。若患者不愿自煎湯藥，另可選用消瘀接骨散外敷，活血消瘀止痛；或依患者情況可選骨通貼膏等膏藥外貼，以通絡(luò)止痛。

3 病案舉例

患者，女，67歲，2020年3月1日初診。以反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)腫痛27年，加重1個(gè)月為主訴?；颊唠p手小關(guān)節(jié)尺偏畸形，雙足小關(guān)節(jié)屈曲畸形，頸部、雙手足小關(guān)節(jié)、雙肘、雙肩疼痛，左膝腫痛，病程中伴口干口苦，耳鳴，頭昏，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查類風(fēng)濕因子307 U·mL^-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體39 U·mL^-1，C反應(yīng)蛋白13.54 mg·L^-1，紅細(xì)胞沉降率33 mm·h^-1，D-二聚體4.34 mg·L^-1，纖維蛋白原降解產(chǎn)物10.0 μg·mL^-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，濕熱瘀阻證。治法：健脾化濕，清熱通絡(luò)。方藥：天麻15 g、鉤藤15 g、川芎15 g、白芷15 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、車前草20 g、川厚樸15 g、淮山藥25 g、桃仁15 g、紅花15 g、威靈仙25 g、甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。新風(fēng)膠囊每次3粒，每日3次，口服；黃芩清熱除痹膠囊每次3粒，每日3次，口服。

2020年3月15日二診，患者小關(guān)節(jié)腫痛、頸痛較前好轉(zhuǎn)，仍有耳鳴，原方加藁本15 g。14劑。煎服方法同前。

2020年3月29日三診，患者四肢大小關(guān)節(jié)腫痛不適較前明顯改善，在二診方基礎(chǔ)上加蒲公英20 g、黃芩20 g清利濕熱。14劑。煎服方法同前。

之后患者定期門診復(fù)診，2020年10月25日復(fù)查類風(fēng)濕因子186.8 U·mL^-1，D-二聚體3.07 mg·L^-1，纖維蛋白原降解產(chǎn)物4.7 μg·mL^-1。處方隨病情變化加減，肢體關(guān)節(jié)疼痛明顯，加丹參、路路通；疲勞乏力明顯，加黃芪、太子參；納差，加建神曲、炒麥芽、炒谷芽；寐差，加酸棗仁、首烏藤等?；颊邎?jiān)持門診復(fù)診，遵醫(yī)囑服用中藥，日常生活中注意防寒保暖，疼痛癥狀逐漸改善，生活質(zhì)量明顯提升。

按語(yǔ)：本例患者為老年女性，病程較長(zhǎng)，雙手小關(guān)節(jié)尺偏畸形，雙足小關(guān)節(jié)屈曲畸形，頸部、雙手足小關(guān)節(jié)、雙肘、雙肩疼痛，左膝腫痛，結(jié)合病史、癥狀、體征可明確診斷為RA，中醫(yī)辨病為尪痹，辨證為濕熱瘀阻證?；颊叱踉\時(shí)RA相關(guān)指標(biāo)較高，同時(shí)伴有D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物的升高，且中醫(yī)辨證為濕、熱、瘀，符合RA高凝狀態(tài)表現(xiàn)。治療方中以健脾扶正為本，以茯苓、淮山藥、薏苡仁等健脾化濕，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，茯苓、山藥、薏苡仁等健脾化濕中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)機(jī)體抗疲勞能力［15-16］，從而扶助體內(nèi)正氣，以祛外邪；同時(shí)佐以健脾理氣、利濕化痰之品，如厚樸、陳皮、蒼術(shù)等理氣燥濕以增其功；桃仁、紅花達(dá)活血化瘀之功效，可調(diào)節(jié)血液狀態(tài)，發(fā)揮抗炎作用［17］；更配伍威靈仙、路路通等祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏化瘀止痛之效。

4 小 結(jié)

劉健教授運(yùn)用健脾化濕、清熱通絡(luò)法防治RA高凝狀態(tài)，扶正、祛邪同施，補(bǔ)益而不凝滯，活血而不傷正，臨床療效滿意，可供諸位醫(yī)家參考。

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