吳生元教授治療痛風間歇期常用藥對經(jīng)驗

凌麗　楊顯娜　唐海倩　劉念　楊小黎　尹飛　王偉強　晏蔚田　彭江云

【摘 要】 總結吳生元教授辨治痛風間歇期經(jīng)驗及藥對特色，為臨床提供借鑒。吳生元教授認為，痛風發(fā)病內(nèi)責之于肝脾腎不足，外受風寒濕加之飲食不節(jié)合而發(fā)?。辉谥委熒现鲝埛制谡撝?，急性期治宜清熱除濕、寒熱分消、內(nèi)外合治；間歇期以健運脾胃治其本，利濕化濁治其標，益腎補肝防其變，強調通過藥對的巧妙配伍發(fā)揮組方的多種功效。

【關鍵詞】 痛風；間歇期；藥對；分期論治；名醫(yī)經(jīng)驗；吳生元

吳生元是著名中醫(yī)學家吳佩衡學術繼承人，云南省名中醫(yī)，全國第二批、第五批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師，國務院有突出貢獻專業(yè)技術人員，中華中醫(yī)藥學會首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻獎獲得者。吳生元教授從業(yè)50余年，診病治病注重辨證論治、治病求本，重視扶正、顧護脾胃。

痛風是一種嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其發(fā)病與體內(nèi)尿酸潴留形成的高尿酸血癥直接相關［1］。痛風的典型特征為單鈉尿酸鹽晶體沉積于關節(jié)引起的發(fā)作性急慢性關節(jié)炎、結締組織痛風石形成，并有腎間質尿酸沉積或尿酸性腎石癥的風險［2］。西醫(yī)學將痛風分為急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期、慢性痛風石病變期與腎臟病變期，但無論處于何種分期階段，體內(nèi)尿酸潴留形成高尿酸血癥皆為其病理基礎。治療上，急性期以抗炎鎮(zhèn)痛為主，發(fā)作間歇期則以降尿酸為主，旨在長期和有效控制血尿酸水平。西醫(yī)治療痛風間歇期多以降尿酸為主，雖然大多臨床降尿酸效果甚佳，但是24周隨訪尿酸達標率約18.9%，病程越長患者急性發(fā)作率越高，目前臨床面臨著痛風尿酸水平達標率低且反復發(fā)作的問題［3］。中醫(yī)治療具有防止痛風反復發(fā)作的優(yōu)勢［4］，且中醫(yī)“治未病”思想的運用能防止痛風進一步發(fā)展，同時提高臨床療效［5］。現(xiàn)將吳生元教授治療痛風間歇期常用藥對及臨床經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)痛風一名首見于《格致余論·痛風論》，曰：“大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”《嚴氏濟生方》言：“夫白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其病晝靜夜劇，其痛徹骨，如虎之嚙，名曰白虎之病也。”認為痛風是由先天體虛加之外感風邪，致痰濕流注經(jīng)絡關節(jié)而發(fā)病。雖然關于痛風間歇期的描述甚少，但古代先賢已經(jīng)認識到先天不足，外邪干擾，痰濕為患是痛風病機所在。吳生元教授認為，痛風間歇期脾虛痰濕內(nèi)生，濕性重著黏滯，加之外感風寒濕熱邪留滯經(jīng)脈，內(nèi)外合邪更使痰濕瘀濁膠著機體，有形實邪聚集關節(jié)，形成痛風石難以祛除，導致病情遷延反復。久病不已傷其筋骨，內(nèi)舍于肝腎，加之痛風石形成破壞骨質，進一步加重肝腎虧虛。故治療應從健脾胃、化濕濁、補肝腎著手，并適當運用溫藥以達溫陽化濁之效［6］。

2 用藥經(jīng)驗

2.1 健運脾胃治其本 《丹溪心法·附肢節(jié)痛》曰：“如肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲流注經(jīng)絡而痛……如瘦人肢節(jié)痛，是血虛?！爆F(xiàn)代研究表明，肥胖相關因素可影響痛風的發(fā)病［7］?！督饏T要略》云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛?！眳巧淌谡J為，痛風間歇期發(fā)病內(nèi)因多為脾虛不能運化，進而導致痰濁濕邪留滯機體；外因為濕邪侵襲機體，留邪困脾加重脾胃虛弱。脾病無以運化，水飲痰濁不除膠著于關節(jié)，傷及筋骨，則痛風易反復發(fā)作。故吳生元教授始終將健脾益氣貫穿痛風治療始終，臨證常用藥對茯苓、薏苡仁健脾除濕，黨參、白術運脾益氣，白豆蔻、石菖蒲醒脾溫中。

2.1.1 茯苓配薏苡仁健脾除濕 茯苓甘淡平，為中央脾土之味也，能健脾滲濕。薏苡仁甘淡微寒，主健脾利濕除痹，與茯苓相配可增強健脾利濕之效。吳生元教授認為，二藥配伍健運脾胃，薏苡仁除痹通筋之效亦能增強化濕健脾之功，故臨床上不止用于痛風間歇期，亦可用于痛風治療的全過程，且兩藥用量均可達30 g。

2.1.2 黨參配白術運脾益氣 黨參味甘平，歸脾、肺經(jīng)，入脾經(jīng)擅補中益氣，治脾胃虛弱，氣血兩虧，體倦無力。白術苦甘溫，甘能除濕，為脾家之要藥?！堕L沙藥解》言：“味甘，味苦，入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)。補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣……。”吳生元教授認為，濕邪黏滯如一汪死水，補氣行氣能促使“死水”的流動，自然界中空氣流通的地方，水汽更容易蒸發(fā)。吳生元教授亦是以此取類比象，通過健運脾氣運化水濕。

2.1.3 白豆蔻配石菖蒲醒脾溫中 白豆蔻味辛溫，味辛則行，擅化濕行氣溫中，《玉楸藥解》曰：“味辛，氣香……善止嘔吐，開胸膈之郁滿，能下飲食……?！笔牌研翜?，歸胃經(jīng)尤擅化濕和胃?！皽貫槠⑽杆病?，吳生元教授認為，白豆蔻、石菖蒲辛香化濁醒脾，而溫中之功亦不可忽視，當寒濕濁邪困脾，脾困無以運化，白豆蔻與石菖蒲相配，辛香醒脾、溫中健脾可加強脾胃運化。臨床上亦可用于痛風間歇期伴周身困重，不欲飲食，少氣懶言，舌苔白膩等癥的治療。

2.2 利濕化濁治其標 吳生元教授認為，痛風間歇期邪留機體而正氣本虛，故當標本同治。痛風間歇期多為濕濁阻遏?！端貑枴乎蝉氛撈份d“治水三法”，乃指開鬼門（宣肺發(fā)汗，以開上竅）、潔凈府（泄膀胱排尿，以利下竅）、去菀陳莝［8］。無論是痛風急性期，還是痛風石期，病變多累及下肢，佐證了濕性趨下一說。濕在下者，當因勢利導，通利小便以泄?jié)駶?。臨證常用車前草、貓須草、綿萆薢、金錢草利小便化濕濁，丹參、澤蘭破行瘀濁。

2.2.1 車前草配貓須草清化濕濁 車前草氣味甘寒，無毒，可清血熱，下氣除煩，利尿通淋。貓須草味甘涼，擅利濕化濁。吳生元教授認為，車前草與貓須草配伍，兩藥藥性相近，化濁之力大為增強，且藥性趨下可將下焦?jié)駶釓男”沆畛?，此乃潔凈府以利濕濁也。痛風間歇期關節(jié)疼痛不甚，尚有余熱之毒，此時車前草配伍貓須草亦能清余熱、祛濕毒?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，車前草提取物可以降低高尿酸血癥小鼠的血尿酸和肌酐水平［9］。貓須草具有降尿酸的作用，同時對模型大鼠具有一定的腎臟保護作用［10］。

2.2.2 綿萆薢配金錢草溫化濕濁 綿萆薢味苦，氣平，《本草備要》言其：“通，祛風濕，補下焦，甘、苦，性平。入足陽明、厥陰（胃、肝）。祛風去濕，以固下焦（陽明主肉，屬濕。厥陰主筋，屬風），補肝虛（祛風），堅筋骨（風濕去則筋骨堅）……諸病皆陽明濕熱流入下焦，萆薢能除濁厘清……?！彪m各家典籍皆言綿萆薢性平，然吳生元教授認為，其性微溫能補益，《景岳全書》言：“病痰飲者，當以溫藥和之。”病情遷延者，亦是濕濁不化，故吳生元教授用性溫之萆薢配性平之金錢草，以增化濕降濁之力。巧妙運用綿萆薢微溫之性溫化濕濁，實乃點睛之筆，亦為啟迪后生不拘泥、不刻板，其意值得深思。

2.2.3 丹參配澤蘭破行瘀濁 丹參味苦，無毒，《本草經(jīng)解》言：“丹參氣微寒，稟天初冬寒水之氣……其主之者，味苦能下泄也……其主之者，苦寒清泄之功也?！睗商m味苦微溫，《本草經(jīng)集注》曰：“味苦、甘，微溫，無毒。主治……中風余疾，大腹水腫，身、面、四肢浮腫，骨節(jié)中水……。”吳生元教授認為，人體產(chǎn)生的病理產(chǎn)物皆為濁，除去平時所說的濕濁、痰濁外，瘀也屬于濁的范疇。若痛風反復發(fā)作不愈，則導致久病入絡，瘀濁阻滯，此時若只考慮痰濕為患，則會因對疾病認識的欠缺，不能使藥完全直達病所，而對疾病根本的認識也是吳生元教授一直強調并秉持的思想。因此，吳生元教授擅用丹參、澤蘭相配破瘀消滯、行水氣、化瘀濁，認為二藥乃消痰瘀濁邪之良配。

2.3 益腎補肝防其變 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“肝主筋……腎主骨?！薄拔迮K皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝。”若痛風長期反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，易致肝腎虧虛。肝腎不足則筋骨不堅，表現(xiàn)為間歇期關節(jié)隱隱酸脹、疼痛、無力。益腎補肝防其變，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從肝腎著手，秉持“未病先防”思想，當補其肝腎固其筋骨，防止疾病遷延傷筋動骨。故治療痛風間歇期尤當補肝腎以防其變。吳生元教授臨證常用藥對有淫羊藿、薏苡仁，女貞子、墨旱蓮補益肝腎，黃芪、金櫻子養(yǎng)肝腎、固精氣。

2.3.1 淫羊藿配薏苡仁溫補肝腎 淫羊藿辛甘溫，歸肝腎經(jīng)，擅祛風除濕、補腎壯陽。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味辛，寒。主陰痿絕傷，莖中痛，利小便，益氣力，強志?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，淫羊藿提取物能夠提升自然衰老大鼠腎臟超氧化物歧化酶的活性，改善腎臟纖維化［11］。吳生元教授認為，淫羊藿與薏苡仁相配，淫羊藿有溫陽之功，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固。”其在藥對中具有助陽化氣之功，能夠增強補肝腎之力，亦能助脾健運，所謂補先天腎氣、運后天脾胃，實乃補先后天之良配。

2.3.2 女貞子配墨旱蓮滋補肝腎 女貞子甘苦涼，歸肝腎經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“味苦，平。主補中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾。久服肥健，輕身不老?！蹦瞪徫端岣剩瑲馄?，歸肝腎經(jīng)，《玉楸藥解》言：“味甘、酸，入足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)。益肝腎，烏須發(fā)?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，女貞子、墨旱蓮合用對腎臟具有多成分、多靶點的保護作用［12］。吳生元教授認為，女貞子補益肝腎可強筋骨，其著重補肝陰；墨旱蓮滋陰益腎，主入腎。二藥相配，補肝腎之力尤強，固本強筋之效甚佳。臨證多用于痛風間歇期伴見腰膝酸軟、小便不利、渾濁等。

2.3.3 黃芪配金櫻子固補肝腎 黃芪甘溫，歸肺脾經(jīng)，擅補氣升陽；金櫻子酸澀平，丹溪曰：“金櫻子屬土而有金與水，脾肺腎之入，固其宜也?！彼幚硌芯匡@示，黃芪能夠改善小鼠腎間質纖維化［13］，金櫻子提取物能夠改善腎損傷［14］。吳生元教授認為，黃芪雖不補肝腎，卻能補全身之氣，升周身之陽，金櫻子入腎經(jīng)，可固腎精，兩藥配伍，黃芪增強金櫻子固精、補肝腎之效，金櫻子引黃芪入腎增強固攝之力。臨床多用于痛風間歇期腰膝、關節(jié)酸軟無力、小便頻數(shù)等癥。

3 病案舉例

患者，男，36歲，2016年2月25日就診。以反復雙踝、雙足第一跖趾關節(jié)疼痛2年，再發(fā)15 d為主訴?；颊咂剿叵彩撤矢?，多有應酬，時常熬夜。2年前熬夜時突發(fā)右踝關節(jié)疼痛，晨起時右踝腫脹，行走受限，遂至附近診所輸液治療，效果不明顯。后至云南某醫(yī)院就診，診斷為痛風性關節(jié)炎，予抗炎止痛藥口服，疼痛緩解后未行其他治療。后關節(jié)疼痛累及雙踝、雙足第一跖趾關節(jié)，經(jīng)人介紹從國外購買非布司他間斷性口服，2年來未系統(tǒng)規(guī)律治療。來診時訴關節(jié)疼痛不顯，行走時自覺雙踝關節(jié)酸軟無力，久行后疼痛，時有腰部酸軟，精神欠佳，口中黏膩，夜間心煩，納眠欠佳，大便可，夜尿1次，舌淡紅，苔厚膩，脈細。查體見雙踝關節(jié)皮膚暗紅，皮溫不高。肝腎功能示：谷丙轉氨酶36 U·L^-1，血尿酸497 μmol·L^-1，肌酐115 μmol·L^-1。中醫(yī)診斷：痛風（脾虛濕阻證）。治宜健脾利濕，化濁行滯，補肝益腎。方選健脾滲濕方加減，藥物組成：黨參30 g、白術15 g、茯苓30 g、三七粉6 g、丹參10 g、澤蘭10 g、車前草30 g、貓須草30 g、石菖蒲10 g、白豆蔻10 g。5劑，水煎服，每日1劑。并配合別嘌醇緩釋片0.25 g，每日1次，口服。

2016年3月3日二診，患者關節(jié)酸軟減輕，腰酸、微惡寒、口中黏膩感明顯減輕，飲食一般，睡眠欠佳，舌淡紅，苔白膩，脈細。雙踝關節(jié)皮膚色素沉著較前減退。上方加淫羊藿15 g、薏苡仁30 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、酸棗仁30 g。5劑，煎服方法同前。西藥同前。

2016年3月11日三診，患者偶有關節(jié)酸軟，納眠可，二便調，舌淡紅，苔微膩，脈細。雙踝關節(jié)色素沉著較前明顯減輕。復查肝腎功能示：血尿酸448 μmol·L^-1，余無特殊。上方去女貞子、墨旱蓮、酸棗仁、澤蘭，5劑，煎服方法同前。西藥同前。其后堅持服用中藥，調節(jié)飲食，尿酸維持穩(wěn)定，病情平穩(wěn)。

按語：本例患者長期飲食不節(jié)、起居無常，過食肥甘導致痰濕內(nèi)生，濕困脾胃，脾陽不升，飲食不得腐熟，故納食不佳、口中不和；又因長期熬夜，耗傷氣陰，損傷陽氣，陰陽不和，則出現(xiàn)精神不佳、夜間煩躁、惡寒等；病久邪氣入絡，表現(xiàn)為關節(jié)部位皮膚失澤；久病累及肝腎，表現(xiàn)為關節(jié)腰部酸軟；舌質淡紅、苔膩、脈細，皆為脾虛濕困、肝腎不足之象。治療上予健脾利濕、化濁行滯、補肝益腎。組方中白豆蔻、石菖蒲芳香醒脾；茯苓、薏苡仁健脾利濕；黨參、白術益氣運脾，調脾以助運化；車前草、貓須草清利濕濁；萆薢、金錢草溫化濕濁；丹參、澤蘭破瘀化滯，將痰濕濁邪驅逐于外；女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，淫羊藿溫陽達少火生氣之功，一防清利之品過傷機體，二調內(nèi)之陰陽，固機體之本。本方藥性平和，清補為用，陰陽平調，注重脾胃，故使用于肝脾腎虧虛、濁邪留滯等本虛標實者。

4 小 結

吳生元教授治療痛風間歇期有其獨到的見解，將健脾利濕貫穿治療始終，重視脾胃在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，巧妙運用茯苓、薏苡仁、黨參、白術、白豆蔻、石菖蒲等藥達到健脾、運脾、醒脾的目的。脾行則水濕得以運化，再投以利濕化濁之品，則痰濕瘀濁自小便而走。在祛除邪氣同時須固其根本，以防諸邪反復，故投以補腎益肝之藥，以達“正氣存內(nèi)、邪不可干”之效。治療痛風應治病求本，熟悉疾病發(fā)展過程，及早阻斷其進展，能夠有效防止疾病反復；同時，須熟知藥性，方能運用自如，以達祛邪之用。

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