醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥流行病學(xué)特征及其藥物敏感性

王慧君，何逸清，林少明，陳瑞蘭，李 利，王 艷，鐘穎嫦，譚筱江

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515； 2. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515； 3. 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518109； 4. 廣東省中醫(yī)院芳村分院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000； 5. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心呼吸病區(qū)全科醫(yī)學(xué)規(guī)培基地，廣東 廣州 510515)

假絲酵母菌是引起醫(yī)院獲得性血流感染的第4位病原菌[1-2]，在最近一項來自美國的多區(qū)域研究中，假絲酵母菌菌血癥是最常見的醫(yī)院獲得性真菌血流感染[3]。假絲酵母菌菌血癥的病死率高達50%[4-5]，年醫(yī)療保健費用高達20億美元[6-7]，受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本研究回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院240例醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者的臨床資料，旨在分析包括臨床特征、菌種分布在內(nèi)的假絲酵母菌菌血癥流行病學(xué)特征，影響預(yù)后的因素，以及其分離株對抗真菌藥物的敏感性，為臨床診斷和合理用藥提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月1日—2018年12月31日在南方醫(yī)院住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，入院48 h后微生物學(xué)確認為假絲酵母菌菌血癥，電子病歷資料沒有缺失與研究相關(guān)的數(shù)據(jù)。對于研究期間多次發(fā)生假絲酵母菌菌血癥感染的患者，只分析首次血流感染情況。本研究為回顧性、單中心研究，已經(jīng)由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過(項目批準(zhǔn)文號：NFEC-2017-036)，并豁免知情同意權(quán)。

1.2 相關(guān)定義 近期使用過抗菌藥物/抗真菌藥物：在假絲酵母菌菌血癥發(fā)生前30 d內(nèi)使用過抗菌藥物/抗真菌藥物。4周內(nèi)行腹部侵入性操作：在假絲酵母菌菌血癥發(fā)生前4周內(nèi)對胃腸道進行的任何類型的侵入性操作(如食管、胃、十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡活檢)。膿毒性休克：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg及血乳酸濃度>2 mmol/L[8]。器官衰竭按參考文獻[9-15]中的定義。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 根據(jù)醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者的最終治療結(jié)局，分為生存組和死亡組，對不同分組患者的臨床資料進行研究，確定假絲酵母菌菌血癥患者死亡的獨立危險因素，并分析假絲酵母菌菌株分布及對抗真菌藥物的敏感情況。

1.3.2 真菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏檢測方法 當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、血壓低、白細胞增多或減少等血流感染相關(guān)癥狀時，采集患者外周血，并及時將標(biāo)本送至臨床微生物學(xué)實驗室，檢驗科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用Autobio真菌快速培養(yǎng)鑒定藥敏試劑盒(中國鄭州)及江門凱林P0721假絲酵母菌屬真菌顯色培養(yǎng)基(培養(yǎng)法，中國江門)對血樣本進行真菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)基指示劑顏色變化以及質(zhì)譜分析結(jié)果，判斷真菌感染種類及對氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、兩性霉素B的敏感性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 2008年1月1日—2018年12月31日共收治醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者240例，其中生存組172例，死亡組68例。平均年齡為(50.4±16.6)歲，平均住院時長為35(21～57)d，其中，男性較為多見(64.6%)。92.9%(223例)的患者至少有一種基礎(chǔ)疾病，兩種及以上基礎(chǔ)疾病患者占60.4%(145例)；癌癥是最常見的基礎(chǔ)疾病(45.0%)；器官衰竭的發(fā)生例數(shù)為90例(37.5%)；膿毒性休克的發(fā)生例數(shù)為37例(15.4%)。

2.2 醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者死亡的危險因素分析

2.2.1 單因素分析 兩組患者的臨床特征及危險因素的單因素分析見表1。結(jié)果顯示，醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者死亡的危險因素為：機械通氣、入住重癥監(jiān)護病房(ICU)、采樣前使用過血管活性藥物、器官衰竭、膿毒性休克，與生存組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 死亡組與存活組患者臨床特征及死亡的單因素分析

2.2.2 多因素分析 將單因素分析結(jié)果中有意義的因素納入回歸方程進行多因素分析，結(jié)果顯示，器官衰竭[OR(95%CI):5.872(2.904～11.874)，P<0.001]、膿毒性休克[OR(95%CI):3.313(1.435～7.649)，P=0.005]是假絲酵母菌菌血癥患者死亡的獨立危險因素。

2.3 假絲酵母菌菌種分布及變化趨勢

2.3.1 醫(yī)院獲得性假絲酵母菌血流感染菌株分布 240例醫(yī)院獲得性假絲酵母菌血流感染病例共分離出白假絲酵母菌90株(37.5%)，近平滑假絲酵母菌63株(26.3%)，熱帶假絲酵母菌53株(22.1%)，光滑假絲酵母菌27株(11.2%)，克柔假絲酵母菌5株(2.1%)，季也蒙假絲酵母菌2株(0.8%)。生存組與死亡組患者分離假絲酵母菌菌種構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.821，P=0.324)。白假絲酵母菌菌血癥患者平均年齡(55.2±14.6)高于近平滑假絲酵母菌(50.0±18.4)和熱帶假絲酵母菌菌血癥患者(43.1±17.4)，近平滑假絲酵母菌菌血癥患者平均年齡高于熱帶假絲酵母菌，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、圖1。

2.3.2 研究期間該院分離假絲酵母菌菌種分布 2008—2014年，該院白假絲酵母菌檢出比例呈逐漸上升趨勢，近兩年白假絲酵母菌檢出比例有所回落，其他假絲酵母菌比例有所上升。見圖2。

2.4 藥敏結(jié)果 血培養(yǎng)分離的假絲酵母菌對氟康唑敏感率最低(80.6%)，對其他抗真菌藥物氟胞嘧啶、伊曲康唑、兩性霉素B的敏感率分別為92.8%、85.7%、98.7%。對氟康唑敏感率由高到低的假絲酵母菌種類依次為：季也蒙假絲酵母菌(100.0%)、白假絲酵母菌(94.1%)、近平滑假絲酵母菌(90.0%)、熱帶假絲酵母菌(62.3%)、光滑假絲酵母菌(59.3%)、克柔假絲酵母菌(40.0%)。此外，熱帶假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對伊曲康唑的敏感率也偏低，分別為62.3%和60.0%。季也蒙假絲酵母菌對四種抗真菌藥物均敏感。見表3。近兩年分離出的唑類不敏感分離株明顯增多，尤其2018年超過50%的分離株對唑類不敏感，見圖3。

表2240株假絲酵母菌來源患者年齡及菌種分布

Table2Distribution of 240 strains ofCandidaspecies and patients’ age

菌種患者年齡(x±s,歲)總菌株[株(%)]生存組[株(%)]死亡組[株(%)]白假絲酵母菌55.2±14.690(37.5)61(35.5)29(42.6)近平滑假絲酵母菌50.0±18.463(26.3)52(30.2)11(16.2)熱帶假絲酵母菌43.1±17.453(22.1)35(20.4)18(26.5)光滑假絲酵母菌49.4±13.227(11.2)19(11.0)8(11.7)克柔假絲酵母菌55.0±10.45(2.1)4(2.3)1(1.5)季也蒙假絲酵母菌50.0±11.32(0.8)1(0.6)1(1.5)合計50.4±16.6240(100.0)172(100.0)68(100.0)

*：P<0.05，**：P<0.001

Figure1Age distribution of patients who isolated 240 strains ofCandida

圖2 2008—2018年該院分離假絲酵母菌菌種分布

表3 醫(yī)院獲得性血流感染假絲酵母菌對抗真菌藥物的敏感性[株(%)]

S：敏感，I：中介，R：耐藥

圖32008—2018年假絲酵母菌屬菌株對抗真菌藥物耐藥率變化趨勢圖

Figure3Changing trend in resistance rates ofCandidaspp. to antifungal agents from 2008 to 2018

3 討論

醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥是患者入院48 h后至少一次假絲酵母菌血培養(yǎng)陽性且伴隨有假絲酵母菌菌血癥癥狀或體征的疾病[16]，常發(fā)生于免疫力低下的人群[17]。近年來，由于臨床上廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化學(xué)治療藥物的使用越來越多，以及中心靜脈置管、血液透析等多種侵襲性診療操作的廣泛開展，醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥的發(fā)病率不斷上升[18]。

本研究結(jié)果顯示，白假絲酵母菌仍然是引起醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥最常見的病原菌，與國內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果[19-20]基本一致，該院分離的白假絲酵母菌占37.5%，低于中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHIF-NET)全國侵襲性假絲酵母菌五年的監(jiān)測結(jié)果(白假絲酵母菌占44.9%)[20]。近年來，以唑類為主的抗真菌藥物的臨床應(yīng)用不斷增加，導(dǎo)致非白假絲酵母菌在假絲酵母菌菌血癥中的發(fā)病率逐漸升高[21]，有些國家或地區(qū)甚至已超過50.0%[22]，美國一項關(guān)于急性白血病患者的研究顯示，非白假絲酵母菌感染導(dǎo)致的假絲酵母菌菌血癥高達99%[5]。本研究中該院近10年的數(shù)據(jù)顯示，非白假絲酵母菌感染占62.5%，其中，血培養(yǎng)分離的最常見非白假絲酵母菌為近平滑假絲酵母菌，與Barchiesi等[23]研究結(jié)果相似。與白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌菌血癥患者相比，熱帶假絲酵母菌菌血癥患者較為年輕，平均年齡為(43.1±17.4)歲，與Fernández-Ruiz等[24]報道的熱帶假絲酵母菌菌血癥與高齡(63.0±22.8)顯著相關(guān)的結(jié)果相反，有待進一步研究。

藥敏試驗是目前指導(dǎo)臨床用藥和監(jiān)測耐藥的重要手段。氟康唑常作為臨床上假絲酵母菌感染的首選經(jīng)驗用藥。本研究體外藥敏試驗結(jié)果顯示，假絲酵母菌對氟康唑的敏感率最低，且敏感率逐年下降，除克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥外，白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌對氟康唑的敏感率分別為94.1%、90.0%、62.3%和59.3%，與Pfaller等[25]報道的結(jié)果相近。以上現(xiàn)象可能與臨床上對氟康唑的過度使用，從而促進耐藥菌株的產(chǎn)生有關(guān)。兩性霉素B是抗真菌治療的主要藥物，盡管近年來出現(xiàn)了對兩性霉素B耐藥的假絲酵母菌[26]，但該院體外藥敏結(jié)果未發(fā)現(xiàn)對兩性霉素B耐藥的假絲酵母菌菌株。但由于兩性霉素B的肝腎毒性，故常不作為治療假絲酵母菌菌血癥的首選藥物?；谀壳凹俳z酵母菌對唑類藥物的敏感性呈逐年下降的趨勢，美國傳染病學(xué)會指南推薦棘白菌素作為治療假絲酵母菌菌血癥的一線治療用藥[27]。

本研究中醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者的病死率為28.3%，與國內(nèi)外報道[28-29]相近。單因素分析結(jié)果顯示：入住ICU、機械通氣、膿毒性休克、采樣前使用血管活性藥物和器官衰竭與假絲酵母菌菌血癥患者死亡相關(guān)，與相關(guān)研究[30-32]結(jié)果一致；進一步logistic回歸多因素分析顯示，器官衰竭及膿毒性休克是患者死亡的獨立危險因素。膿毒性休克與假絲酵母菌菌血癥患者死亡直接相關(guān)，可能與未及時抗真菌治療有關(guān)[28]；器官衰竭可導(dǎo)致嚴重的疾病狀態(tài)。因此，上述因素均與死亡密切相關(guān)。

本研究的局限性：(1)本研究是一項回顧性、單中心研究，樣本量小，可能結(jié)論不具有普遍性。(2)由于該院檢驗科僅對氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑和兩性霉素B這四種藥物做體外抗真菌藥物敏感性檢測，故未檢測假絲酵母菌對棘白菌素類和泊沙康唑等新唑類藥物的敏感性，因此，本研究可能缺失一些對棘白菌素或新唑類藥物耐藥的藥敏資料。(3)由于時間有限，本研究未探討假絲酵母菌菌血癥的可歸因死亡率、持續(xù)或再發(fā)的假絲酵母菌菌血癥，未研究導(dǎo)管相關(guān)性假絲酵母菌菌血癥對患者臨床結(jié)局的效應(yīng)。

綜上所述，假絲酵母菌菌血癥患者具有基礎(chǔ)疾病多、病情重、病死率高等特點，臨床醫(yī)生應(yīng)重點關(guān)注具有高危因素的醫(yī)院獲得性假絲酵母菌菌血癥患者，監(jiān)測假絲酵母菌種類的分布及變化趨勢，評估抗真菌藥物的敏感性，合理選用抗真菌藥物，以提高該疾病的診療水平。