電針聯(lián)合滯針動(dòng)法治療2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹療效觀察

武良群,關(guān)睿騫,文立楊,于志國,李同軍,高維濱

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化,糖尿病患者在逐漸增加,研究表明,中國大約有 1億糖尿病患者,已經(jīng)成為繼心血管病、腫瘤的第3大慢性疾病[1-2]。在糖尿病的分型中,以2型糖尿病為主。而長期的糖尿病可引起諸多并發(fā)癥,其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹便是其中之一,發(fā)病率大約為 0.4%～5.0%,且隨著糖尿病發(fā)病率的增加而使動(dòng)眼神經(jīng)麻痹人數(shù)逐年增多[3-4]。目前對于2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,除了控制血糖外,大多采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及激素等治療,具有治療時(shí)間長,臨床效果不佳等缺點(diǎn)。與西醫(yī)相比,針灸治療具有調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、平衡臟腑陰陽等作用,具有臨床療效好、安全性高等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[5]。筆者跟師于高維濱教授,在高師的指導(dǎo)下,在西藥和康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上,采用電針聯(lián)合滯針動(dòng)法治療2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者均來自2018年7月—2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱專家門診,按照隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為對照組和治療組,每組30例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹標(biāo)準(zhǔn)參考2007年人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對單側(cè)“上胞下垂”病制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 40～70歲;⑧患者知情并同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹由其他原因(例如腫瘤、腦出血、外傷、重癥肌無力等)引起者;②伴有其他危及生命的疾病,如嚴(yán)重的肝腎損傷、心腦血管疾病及惡性腫瘤者;③近 1個(gè)月參加過其他課題試驗(yàn)研究者;④伴有嚴(yán)重智力障礙及精神病者;⑤懼怕針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予患者糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)等健康指導(dǎo),同時(shí)給予口服降糖藥物治療及注射胰島素治療,使血糖控制在空腹血糖3.9～7.1 mmol/L,糖化血紅蛋白≤7.0%的范圍,對于患者伴有的高血壓、高血脂等給予積極地對癥治療。甲鈷胺0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,每日1次;維生素B1每次220 mg,每日3次,口服?？祻?fù)訓(xùn)練包括上瞼下垂訓(xùn)練、眼球活動(dòng)障礙訓(xùn)練、眼球活動(dòng)障礙訓(xùn)練。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加電針聯(lián)合滯針動(dòng)法治療。取眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)、睛明、上明、下明、攢竹、魚腰、風(fēng)池、血海、豐隆、三陰交、太溪[9]?；颊呷⊙雠P位,頭枕15 cm高枕頭使風(fēng)池穴充分暴露,給予常規(guī)消毒,選用0.25 mm×25 mm針灸針。

2.2.1 體針針刺

針刺風(fēng)池、血海、豐隆、三陰交、太溪,留針20 min。

2.2.2 眼針針刺

首先采用斜刺法針刺眼內(nèi)直肌附著點(diǎn),針刺深度約2 mm,并加以慢速捻轉(zhuǎn)手法使針灸針附著于眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)上,再針刺睛明穴,兩穴進(jìn)行長城牌 KDW-808I電針儀進(jìn)行通電,使用疏密波,疏波1.5 mA、1.5 Hz,密波1.5 mA、30 Hz,兩者交替約1.5 s,電流強(qiáng)度以患者耐受為度,治療20 min;20 min后取出睛明穴的針灸針,眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)采用滯針動(dòng)法,使針身帶動(dòng)患側(cè)眼球向目內(nèi)眥方向水平轉(zhuǎn)動(dòng),重復(fù)上述手法8～10次左右后再留針5 min,重復(fù)5次后將針灸針取出。囑托患者閉眼,并用手固定眼球,進(jìn)行上明穴、下明穴針刺,針刺上明穴應(yīng)注意在眼球中央稍向外 2～3 mm處取穴,并針刺方向稍向內(nèi);針刺下明穴應(yīng)注意在眼球下正中央稍向內(nèi) 2～3 mm處取穴,并針刺方向稍向外，針刺深度約0.5寸。予以攢竹、瞳子髎針刺,并予以通電,使用疏密波,連續(xù)20 min。每日1次,每周休息1 d,連續(xù)治療6周。在治療過程中,眼部穴位只進(jìn)行輕微捻轉(zhuǎn)手法,禁止運(yùn)用提插手法,且眼部穴位針灸針出針時(shí),應(yīng)該久按(3～5 min),預(yù)防出血。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 瞳孔直徑及眼裂大小評定

瞳孔直徑測量,測量時(shí),應(yīng)在統(tǒng)一光線條件下,固定測量與患者瞳孔間的測量距離,囑托患者目視前方,測量瞳孔大小及眼球的最大活動(dòng)度[10]。眼瞼下垂程度,緊壓眉弓抑制額肌,測量提上瞼肌力量,上下注視時(shí),眼瞼活動(dòng)度4 mm以下表示極差,5～7 mm為中等,8 mm以上為佳[11]。

3.1.2 復(fù)視角度及復(fù)視目測評分評定

復(fù)視角度測定,等高處設(shè)置水平緩慢移動(dòng)的柔和光源,當(dāng)患者雙眼由第一眼位至患側(cè)眼目內(nèi)眥方向水平緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)第一時(shí)間出現(xiàn)復(fù)視時(shí)為復(fù)視角度,測得患側(cè)眼瞳孔中心所在方位與水平所成的角度,由電腦自動(dòng)記錄數(shù)據(jù)[12]。復(fù)視目測評分測定為無復(fù)視0分;輕度復(fù)視2分;中度復(fù)視4分;重度復(fù)視6分。分?jǐn)?shù)越高,復(fù)視程度越重[13]。

3.1.3 中醫(yī)證候積分[14]

中醫(yī)證候積分包括上胞下垂、頭痛、復(fù)視、瞳孔散大、眩暈、眼位6個(gè)方面,總分36分,分?jǐn)?shù)越高代表動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀越重。

3.1.4 生活質(zhì)量評估量表評分[15]

生活質(zhì)量評估量表評分包括生理功能、活力、社會(huì)功能、精神健康等8個(gè)方面,分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

3.1.5 不良反應(yīng)

在治療過程中,觀察兩組不良反應(yīng),并做好相應(yīng)的記錄。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

治愈:眼位正,復(fù)視消失,眼裂及瞳孔直徑正常。

有效:眼位偏斜度減輕,復(fù)視角度、眼裂及瞳孔直徑縮小。

無效:眼位偏斜程度無好轉(zhuǎn),復(fù)視角度基本無縮小,眼裂仍窄,瞳孔直徑仍散大。

總有效率=[(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用 SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布,比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后瞳孔直徑及眼瞼下垂程度比較

治療后,兩組瞳孔直徑均有縮小,眼瞼均有所擴(kuò)大,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后瞳孔直徑及眼瞼下垂程度比較 (±s, mm)

表2 兩組治療前后瞳孔直徑及眼瞼下垂程度比較 (±s, mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 瞳孔直徑 眼瞼大小治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 4.89±0.56 3.17±0.451)2) 4.69±1.38 8.53±1.871)2)對照組 30 4.95±0.62 3.98±0.691) 4.73±1.29 7.14±1.791)

3.4.2 兩組治療前后復(fù)視目測評分及復(fù)視角度比較

治療后,兩組復(fù)視目測評分及復(fù)視角度均有所降低,治療組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后復(fù)視目測評分及復(fù)視角度比較 (±s)

表3 兩組治療前后復(fù)視目測評分及復(fù)視角度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 復(fù)視目測評分(分) 復(fù)視角度(°)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 4.56±1.21 1.35±0.451)2) 85.67±15.45 25.65±6.681)2)對照組 30 4.84±1.07 2.13±0.691) 87.82±16.25 45.56±9.731)

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后,兩組中醫(yī)證候積分均有所降低,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療前治療組 30 25.65±4.12 15.56±3.161)2)對照組 30 26.48±4.89 10.26±2.681)

3.4.4 兩組治療前后生活質(zhì)量評估量表評分比較

治療后,兩組生活質(zhì)量評估量表評分均有所提升,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量評估量表評分比較(±s,分)

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量評估量表評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療前治療組 30 50.34±13.34 80.36±15.471)2)對照組 30 51.36±12.47 68.37±16.251)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療后,治療組總有效率為 90.0%,優(yōu)于對照組的70.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組在治療過程中,均未出現(xiàn)重大不良反應(yīng),其中治療組出現(xiàn)2例血腫病例,休息后自行吸收;對照組出現(xiàn)惡心2例,頭暈2例,休息后緩解。

4 討論

動(dòng)眼神經(jīng)是人體第三對腦神經(jīng),由兩種神經(jīng)纖維組成,分別是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維,其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維可以支配除了上斜肌和外直肌以外的所有眼外肌(上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌及提上瞼肌等),副交感神經(jīng)纖維則主要支配睫狀肌和瞳孔括約肌等。至于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生,目前主要考慮與動(dòng)眼神經(jīng)及其周圍組織病變有關(guān)[12]。在實(shí)際臨床中,導(dǎo)致引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原因有很多[16-18],主要包括糖尿病、動(dòng)脈瘤、腦干病變等,其中糖尿病最為常見,約占39.7%[19]。2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多以單側(cè)的上瞼下垂、復(fù)視、同側(cè)瞳孔散大、眼球活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作,給患者帶來負(fù)擔(dān)[20-22]。對于此病的發(fā)病機(jī)制,主要考慮與長時(shí)間的糖代謝紊亂有關(guān),神經(jīng)、血管在糖代謝紊亂的影響下,極易缺血缺氧,尤其是視神經(jīng),特別容易受到損傷,同時(shí)還可發(fā)生微小血管病變,使大量的葡萄糖代謝產(chǎn)物山梨醇果糖沉積與神經(jīng)組織內(nèi),而引起神經(jīng)節(jié)軸索變性的變化,影響視神經(jīng)傳導(dǎo)[19,23]。根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)及其周圍組織的解剖特點(diǎn)發(fā)現(xiàn),供應(yīng)動(dòng)眼神經(jīng)中央部位的動(dòng)脈較少,主要由大腦后動(dòng)脈、硬腦膜下垂體動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈分支供應(yīng),且側(cè)支循環(huán)較少,若此3條動(dòng)脈發(fā)生病變后,使血管管腔變窄,血液黏稠度增加,極易發(fā)生血栓,導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生[24]。此外,還可能與其他因素有關(guān),例如糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常[25-27]。

2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”日久所引起的“眼廢”“睢目”等并發(fā)癥范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,目與五臟六腑有著密切的聯(lián)系,目之濡養(yǎng)均來自五臟六腑的精氣,正如《靈樞·大惑論》中“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”所記載。對于其中醫(yī)病機(jī),則認(rèn)為消渴病日久使氣陰兩虛,使肝脾腎等五臟六腑俱虧,使眼失所養(yǎng),而發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,且在這一過程中,痰瘀邪也伴隨始終。故在臨床中,應(yīng)當(dāng)以活血化瘀、舒筋通絡(luò)、滋養(yǎng)陰精為治則。對于2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹這一疾病,臨床中采用針灸治療可取得滿意的臨床效果。研究[28]表明,針刺可提高麻痹肌肉的興奮性,改善麻痹肌肉血液循環(huán)及供氧,使受損的神經(jīng)、肌肉功能得以恢復(fù)。而用電針疏密波效果更好,能促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)的更好恢復(fù)[29],且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí),對神經(jīng)受損的實(shí)驗(yàn)鼠給予電針疏密波治療,能更好地促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。疏密波是電針常用的一種波型,主要表現(xiàn)在疏波和密波交替進(jìn)行,具有以下相關(guān)優(yōu)點(diǎn),一可克服疏波或者密波單一波形的長時(shí)間刺激的缺點(diǎn);二可產(chǎn)生相應(yīng)的動(dòng)作,刺激肌肉的收縮,促進(jìn)局部血液循環(huán),加快局部代謝,改善局部的營養(yǎng)組織;三可防止神經(jīng)元繼續(xù)病變[9]。本次選穴以眼部周圍穴位與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合的原則,近部選穴以眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)、睛明、上明、下明、攢竹、魚腰為主,以發(fā)揮改善眼部癥狀的作用。魚腰穴為經(jīng)外奇穴,專治眼疾,分布有動(dòng)眼神經(jīng)纖維,對此穴進(jìn)行針刺可增強(qiáng)上眼瞼功能,改善動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起的眼瞼下垂問題;同時(shí)通過針刺針感的傳遞,可以改善支配瞳孔括約肌的神經(jīng)功能,改善動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所引起的瞳孔散大的癥狀[30]。睛明穴為足太陽膀胱經(jīng)穴位,《會(huì)元針灸學(xué)》中記載:“睛明者,諸陽氣上行而達(dá)目,明者五臟六腑之精華。”研究[31]認(rèn)為,針刺睛明穴可以促進(jìn)眼部血液循環(huán),改善局部缺血的狀態(tài),緩解動(dòng)脈硬化壓迫神經(jīng)的癥狀,使眼肌功能恢復(fù)正常,而改善眼球活動(dòng)不利的癥狀。眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)、上明、下明是高維濱教授臨床上的經(jīng)驗(yàn)取穴,根據(jù)解剖,上明、下明穴深層是上直肌和下直肌,通過針刺這些穴位,可以反射性地刺激動(dòng)眼神經(jīng),促進(jìn)受損動(dòng)眼神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]。遠(yuǎn)部取穴以風(fēng)池、血海、豐隆、三陰交、太溪為主,以發(fā)揮活血化痰、通筋活絡(luò)、滋補(bǔ)陰精的作用。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴位,有明眼聰目、疏眼通絡(luò)等作用,《圣濟(jì)總錄》中言“風(fēng)池二穴……目眩苦頭痛”,可治眼病,對于風(fēng)池治療眼病的作用機(jī)制,可能與改善椎-基底動(dòng)脈供血不足,聯(lián)系面神經(jīng)核及副神經(jīng)核等作用有關(guān)[32]。血海為足太陰脾經(jīng)穴,為治血之要穴,專治血癥,《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“若血閉不通……血海主之”;豐隆為足陽明胃經(jīng)穴,為化痰之要穴,專治痰癥,《玉龍歌》:“痰多宜向豐隆尋”,通過對血海、豐隆兩穴進(jìn)行針刺可發(fā)揮健脾和胃、活血化瘀、祛痰通絡(luò)的作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴位,為肝、腎、脾三陰經(jīng)之交會(huì)穴,太溪為足少陰腎經(jīng)穴位,通過對三陰交、太溪的針刺,可發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益陰精的作用。研究[33-34]表明,在腦功能磁共振成像下對三陰交、太溪進(jìn)行針刺,可以激活特定的大腦區(qū)域,且還可通過調(diào)節(jié)腦區(qū)協(xié)同及中樞網(wǎng)絡(luò)機(jī)制,達(dá)到治療臨床疾病的目的。以上諸穴合用,并運(yùn)用電針治療,共同發(fā)揮治療 2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的作用。

本研究表明,對于 2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者給予電針聯(lián)合滯針動(dòng)法治療,可以縮小瞳孔直徑,增加眼裂高度,降低復(fù)視角度,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,且優(yōu)于對照組。此方法具有見效快、費(fèi)用價(jià)格低、安全性高等優(yōu)點(diǎn),可以讓患者早日回歸家庭、回歸社會(huì),提高患者自信心,為臨床上治療 2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹這一疾病提供新的思路。但在研究中,還存在若干不足,亟需后續(xù)進(jìn)行完善,例如本研究進(jìn)行的是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱專家門診單一中心研究,且樣本量較少,以后在條件準(zhǔn)許的情況下需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究,同時(shí)還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,以探索電針聯(lián)合滯針動(dòng)法治療 2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹具體作用機(jī)制,為本研究奠定豐富的臨床實(shí)踐及理論基礎(chǔ),為臨床上治療 2型糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹提供新思路。