推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針對(duì)中風(fēng)后痙攣患者的睡眠、抑郁、疼痛相關(guān)因素影響研究

張 野，叢德毓，汲廣成，張紅石

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.吉林省中醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117）

中風(fēng)后危險(xiǎn)因素是威脅卒中后痙攣患者康復(fù)的重要因素，腦中風(fēng)患者一旦出現(xiàn)睡眠障礙、抑郁或疼痛，均會(huì)不同程度的對(duì)病情產(chǎn)生不利影響，加重病情[1]。中風(fēng)后的失眠又多與抑郁、疼痛相聯(lián)系，常常伴隨出現(xiàn)[2]，而常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法主要是針對(duì)腦中風(fēng)后痙攣這一主要癥狀，在治療相關(guān)危險(xiǎn)因素上沒(méi)有涉及，而中醫(yī)康復(fù)具有既對(duì)主癥有效又兼顧治療伴隨危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)，因此完善推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針干預(yù)中風(fēng)后危險(xiǎn)因素的臨床研究，具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2020 年6 月－10 月于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病療區(qū)的住院患者（倫理審查號(hào)：CCZYFYLL2019 審字-022-01），共60 例，其中男26 例，女34 例，左側(cè)偏癱39 例，右側(cè)偏癱21例。將知情同意并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者輸入中央隨機(jī)系統(tǒng)（http://59.42.21.236:8088/randomization/portal/portalLogin）隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30 例。對(duì)照組男12 例，女18 例，平均年齡（62.7±6.5）歲，病程（38.6±9.2）d；治療組男14 例，女16 例，平均年齡（63.4±7.3）歲，病程（33.4±9.6）d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2 組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》《中國(guó)腦出血診治指南》中腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合CT 或MRI。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：需符合腦中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且有肢體肌張力增高癥狀；改良Ashworth評(píng)定在1～2 級(jí)；病程在15～68 d 以內(nèi)；年齡為35～70 歲之間；意識(shí)清醒且生命體征平穩(wěn)者，本人或家屬能簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他肢體痙攣疾??；合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病；視聽(tīng)異常、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神性疾??；妊娠及哺乳期婦女；生命體征不穩(wěn)定；金屬過(guò)敏或嚴(yán)重暈針；患有血液類(lèi)疾?。煌瑫r(shí)參與其他課題研究。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組干預(yù)方法 1）推拿治療：推拿手法以?法、揉法、點(diǎn)按法、拿法及屈伸法為主，治療部位選取督脈循行于軀干處、手足三陰三陽(yáng)經(jīng)循行于患側(cè)肢體處，選用曲池、合谷、委中、陽(yáng)陵泉、太沖。具體操作時(shí)先于軀干督脈施以掌揉，再于患側(cè)上下肢手足三陰經(jīng)、手足三陽(yáng)經(jīng)施?法。屈伸患側(cè)肩、肘、腕和掌指關(guān)節(jié)，點(diǎn)按患側(cè)曲池、合谷、委中、陽(yáng)陵泉和太沖，引導(dǎo)踝關(guān)節(jié)背伸和跖趾關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，于患側(cè)肢體施以拿法，掌按中脘部，隨呼吸逐漸按壓。每次治療共約30 min，每日1 次，5 次/周，持續(xù)4 周。2）運(yùn)動(dòng)頭針治療：根據(jù)于氏頭穴分區(qū)，取頂區(qū)及頂前區(qū)，以40 mm×0.25 mm毫針在頂區(qū)百會(huì)透前頂，及其向左、右各1 寸及2 寸的平行線向前（后）透刺。從前頂至囟會(huì)（或囟會(huì)至前頂）及其向左、右各1 寸及2 寸的平行線向前（后）透刺，進(jìn)針深度1～1.5 寸，留針6 h，留針時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法，參照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局2017康復(fù)診療方案與臨床路徑》痙攣期康復(fù)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練。

1.4.2 對(duì)照組治療 1）腦中風(fēng)基礎(chǔ)治療方案參照《中國(guó)腦血管病防治指南》（2005 年版）。控制血壓采用個(gè)體化治療，使血壓穩(wěn)定在135/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）以下或正常范圍內(nèi)；控制血糖選用適當(dāng)降糖藥，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；根據(jù)三酰甘油、膽固醇情況選用降脂藥物；抗血小板聚集；對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥。2）中風(fēng)后肢體痙攣的中醫(yī)康復(fù)治療，參照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局2017 康復(fù)診療方案與臨床路徑》痙攣期康復(fù)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，每次30 min，每日1次。每周治療5 d，治療療程為4周。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo)以PSQI睡眠指數(shù)量表、HAMD 抑郁評(píng)定量表、VAS 疼痛評(píng)分進(jìn)行觀察。2 組患者均每周治療5 d，共治療4 周，干預(yù)前、干預(yù)2 周后、干預(yù)4 周后，分別進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)定。PSQI 睡眠指數(shù)量表包含與主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠障礙、藥物應(yīng)用、日間活動(dòng)相關(guān)的19 個(gè)問(wèn)題。分?jǐn)?shù)總和位于0～21 分的分?jǐn)?shù)區(qū)間，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量則越差。HAMD 抑郁評(píng)定量表從軀體性和精神性兩大類(lèi)評(píng)估包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)癥狀，采用5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。VAS 疼痛評(píng)分量表通過(guò)視覺(jué)模擬疼痛程度，觀察治療前后評(píng)分值的改變判斷疼痛的程度改變和療效情況，VAS 評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用方差檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PSQI 睡眠指數(shù)量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 PSQI 睡眠指數(shù)量表評(píng)分比較（，n =30）分

表1 PSQI 睡眠指數(shù)量表評(píng)分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 HAMD 抑郁量表評(píng)定比較 見(jiàn)表2。

表2 HAMD 抑郁量表評(píng)定比較（，n =30） 分

表2 HAMD 抑郁量表評(píng)定比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 VAS 疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 VAS 疼痛評(píng)分比較（，n =30） 分

表3 VAS 疼痛評(píng)分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

睡眠障礙、抑郁、疼痛是腦中風(fēng)后肢體痙攣的常見(jiàn)伴隨癥狀和相關(guān)因素[3]，研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后痙攣患者的失眠、焦慮、疼痛較健康人群發(fā)病率高，且女性多于男性[4]。在以往的臨床研究中多集中關(guān)注腦中風(fēng)后肢體、吞咽、認(rèn)知等主要癥狀的改善，睡眠、抑郁、疼痛等相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)少，但是在臨床治療中常常是困擾患者的重要問(wèn)題。

中風(fēng)后肢體痙攣的睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠不足或睡眠過(guò)多，以睡眠不足為多見(jiàn)，失眠在腦中風(fēng)后的急性發(fā)生率可達(dá)到18%[5]，一般發(fā)病后3～5 d 發(fā)生較多，伴有認(rèn)知減退的4～14 d 出現(xiàn)居多，入院后4 個(gè)月～1年內(nèi)仍普遍發(fā)生[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》寒熱病篇中說(shuō)：“足太陽(yáng)有通頂入于腦者……入腦乃別陰跡、陽(yáng)跡，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰出，陰陽(yáng)交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”，說(shuō)明了睡眠障礙與腦之間的關(guān)系。營(yíng)衛(wèi)生氣篇中記載：“肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相摶，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，說(shuō)明了睡眠障礙與肢體經(jīng)脈不通之間的密切聯(lián)系。

腦中風(fēng)后肢體痙攣的抑郁狀態(tài)是指不同程度情緒低落、思維遲鈍、興趣減退持續(xù)2 周以上者，有研究表明中風(fēng)后約有30%～60%的患者出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，多在中風(fēng)后3 個(gè)月后發(fā)病[7]，輕者影響治療，引起一系列生理變化如血壓升高、心率加快、代謝紊亂等，重者有自殺或自殘傾向[8]。

腦中風(fēng)后肢體痙攣的疼痛癥狀是指中風(fēng)后損傷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)所造成的疼痛[9]，多發(fā)生于腦血管意外后的1～6 個(gè)月，女性多見(jiàn)，患側(cè)上肢的疼痛較為多見(jiàn)，可以呈現(xiàn)為冰刺感、灼燒感、擠壓感、電擊感等自發(fā)的且持續(xù)的疼痛[10]，常常同睡眠障礙、焦慮抑郁等伴隨出現(xiàn)[11]。

推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針是基于國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)和石學(xué)敏院士的理論學(xué)說(shuō)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而來(lái)，在以“腦損絡(luò)傷，神形失用”為中風(fēng)病關(guān)鍵病機(jī)的基礎(chǔ)上[12]，形成“治神調(diào)形”的中醫(yī)康復(fù)治則。而針對(duì)于中風(fēng)后痙攣的特點(diǎn)，又以“通經(jīng)調(diào)形”為主要治療方法，所以推拿療法側(cè)重于患側(cè)上肢經(jīng)脈，著重疏通，以點(diǎn)按、拿法、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)來(lái)改善局部氣血運(yùn)行，穴位選取頭部和手足三陰三陽(yáng)經(jīng)脈的百會(huì)、四神聰、曲池、合谷、委中、陽(yáng)陵泉、太沖，疏通局部經(jīng)脈同時(shí)兼顧平肝潛陽(yáng)，清心安神，且推拿時(shí)間的選擇為上午頭針治療之前，人體氣血旺盛時(shí)期，有利于引導(dǎo)經(jīng)氣貫通經(jīng)脈。運(yùn)動(dòng)頭針療法一般選取推拿治療以后，在主治四肢癱瘓、麻木和疼痛的頂區(qū)和頂前區(qū)透穴針刺。《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈要精微論篇中說(shuō)：“頭者精明之府”，人的五臟六腑精氣皆上升于頭，與手足臟腑關(guān)系密切，所以在治療腦血管意外相關(guān)疾病中被廣泛運(yùn)用。

本研究旨在評(píng)價(jià)推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針對(duì)中風(fēng)后痙攣患者的睡眠、抑郁、疼痛危險(xiǎn)因素的影響。研究結(jié)果表明推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針對(duì)于改善患者睡眠指數(shù)方面，經(jīng)治療2 周后的效果優(yōu)于單純康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，經(jīng)治療4 周后仍有差異，且與治療前比較具有明顯改善。本研究結(jié)果提示推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針對(duì)患者的抑郁情緒改善時(shí)間和程度上具有優(yōu)勢(shì)。推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針對(duì)于患者疼痛評(píng)分方面，推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針組治療2 周和4 周后與治療前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)的對(duì)照組則僅在治療4 周后與治療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明中風(fēng)后痙攣患者疼痛感屬于短時(shí)間較難改善癥狀，2 組均在治療4周后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針較單純康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后痙攣患者的疼痛改善稍顯著一些。

傳統(tǒng)的中醫(yī)療法推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針對(duì)中風(fēng)后痙攣患者出現(xiàn)的睡眠障礙、焦慮抑郁、疼痛等危險(xiǎn)因素均具有明顯的改善作用[13]，且效果不同程度上優(yōu)于單純康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療[14]。