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    支氣管肺泡灌洗聯(lián)合甲基潑尼松龍治療支原體肺炎合并肺實(shí)變患兒效果觀察

    2022-05-30 01:28:20王艷楊德彬
    海南醫(yī)學(xué) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:血清

    王艷,楊德彬

    鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000

    肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)是一種兒童誘發(fā)呼吸道感染的常見病原體之一,其中小兒肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP)感染占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%~40%,且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢發(fā)展[1]。MPP感染的肺部癥狀不具有特異性,病情嚴(yán)重程度可變異度相對較大,可引發(fā)肺外并發(fā)癥,如影像學(xué)表現(xiàn)為大片均勻高度肺實(shí)變,也是難治性肺炎支原體肺炎的主要特征之一[2]。臨床治療小兒MPP常采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療,但單一治療療效不佳,且存在普遍耐藥性,大部分患兒病情遷延不愈,極易并發(fā)多臟器功能損害,威脅患兒生命安全[3]。支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage,BAL)能有效改善氣道通氣,提高肺部順應(yīng)性,以控制肺部感染,促進(jìn)肺部復(fù)張,廣泛應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中[4]。近來有研究顯示,應(yīng)用激素治療難治性支原體肺炎有一定益處,其中甲基潑尼松龍,能起到強(qiáng)效抑制炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的作用,以達(dá)到改善病情的目的[5]。免疫炎性損害和脂質(zhì)過氧化損傷參與MPP的病理過程,其中MPP合并肺實(shí)變患兒的血清肺表面活性物質(zhì)蛋白(SP-D)、Toll樣受體2(TLR2)水平呈高水平表達(dá),可加重炎癥反應(yīng),而血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平平衡參與肺炎感染進(jìn)程。目前,臨床關(guān)于BAL聯(lián)合甲基潑尼松龍治療支原體肺炎合并肺實(shí)變患兒的報道較多,但關(guān)于上述治療方案對血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影響的相關(guān)報道并不多見?;诖?,本研究旨在探討B(tài)AL聯(lián)合甲基潑尼松龍治療兒童支原體肺炎合并肺實(shí)變的治療效果及對患兒血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的78例支原體肺炎合并肺實(shí)變患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013版)》[6]中對MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)支原體PCR檢查顯示為陽性,和(或)支原體IgM抗體陽性,可見發(fā)熱、咳嗽或喘鳴,肺部可見喘鳴音或濕啰音,經(jīng)胸部CT或X線檢查確診為肺葉/肺節(jié)段性實(shí)變,可見大片密度增高影或肺實(shí)質(zhì)浸潤性改變者;病程在7 d以內(nèi)者;肝腎功能正常者;患兒及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他感染性疾病者/哮喘者;肺結(jié)核者;合并糖尿病者;過度肥胖者;過敏體質(zhì)者;對本研究藥物過敏者;治療依從性不佳者。剔除標(biāo)準(zhǔn):受試中途擅自轉(zhuǎn)院、中止試驗(yàn)者;相關(guān)臨床資料收集不完整者。78例患兒采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組39例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    表1 兩組患兒的基線資料比較(例)

    1.2 治療方法入院后,所有患兒均給予糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持及吸氧等對癥治療;同時靜脈滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)治療,連續(xù)治療3 d,停藥4 d,以上為1個療程;針對患兒癥狀適當(dāng)予以止咳、祛痰、平喘、退燒等對癥治療,治療1個療程后觀察療效。對照組患兒同時給予BAL術(shù)治療。具體方法:術(shù)前根據(jù)患兒進(jìn)食內(nèi)容不同指導(dǎo)不同禁食時間,針對母乳喂養(yǎng)患兒則禁食4 h,針對配方奶人工喂養(yǎng)患兒則禁食6 h,針對吃固體食物患兒則禁食8 h,所有患兒術(shù)前禁水2 h;為確保呼吸道暢通,常規(guī)清理患兒鼻腔分泌物;術(shù)前鎮(zhèn)靜給予咪達(dá)唑侖0.1~0.3 mg/kg靜脈注射,術(shù)前給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射,以促使呼吸道腺體分泌物減少。術(shù)中給予1%利多卡因以進(jìn)行支氣管黏膜表明麻醉,并采取邊麻醉邊將支氣管鏡置入的方式進(jìn)行治療。術(shù)中將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻子依次探入咽喉、聲門直至起到,并觀察氣管、隆突、各葉、段支氣管及病灶處,先選用溫度在37℃的生理鹽水進(jìn)行肺葉分段灌洗,每次灌洗量控制在0.5~1 mL/kg,再負(fù)壓吸引,并采集肺泡灌洗液標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原學(xué)檢查。針對存在大片陰影合并肺實(shí)變的肺段,給予生理鹽水灌洗后再給予布地奈德混懸液0.25~0.5 mg/次+生理鹽水進(jìn)行灌洗,2次/d。治療期間,每4 h密切監(jiān)測患兒的心電圖和血氧飽和度。觀察組患兒在對照組的用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合甲基潑尼松龍(國藥準(zhǔn)字H20173357,產(chǎn)自常州四藥制藥有限公司)治療。具體方法:經(jīng)靜脈滴注途徑給予甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)治療,治療5 d后,藥物劑量減至1 mg/(kg·d)治療,7 d為1個療程,治療1個療程后觀察效果。

    1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法

    1.3.1 臨床療效參照《實(shí)用兒科學(xué)》[7]中對MPP療效的判定標(biāo)準(zhǔn),分為治愈(咳嗽、發(fā)熱等癥狀體征恢復(fù)正常,肺部喘鳴音或濕啰音消失,經(jīng)胸片或胸部CT測定顯示肺部陰影消失)、顯效(上述癥狀體征有明顯改善,肺部喘鳴音或濕啰音有明顯減少,胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陰影有明顯消散)、有效(上述癥狀體征有所緩解,肺部喘鳴音或濕啰音有所減少,胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陰影有所減少)及無效(上述癥狀體征及肺部喘鳴音或濕啰音無緩解甚至加重,胸片或CT顯示肺部陰影無明顯變化或增多)共4個等級,總有效率=治愈率+顯效率+有效率。記錄兩組治療7 d后的臨床總有效率。

    1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)記錄兩組患兒的發(fā)熱緩解時間、咳嗽緩解時間、住院時間及平均病程。

    1.3.3 血清生化指標(biāo)選擇治療前及治療7 d后清晨10:00左右采集兩組患兒空腹靜脈血裝置于抗凝試管內(nèi),經(jīng)3 000 r/min、r=10 cm的離心機(jī)進(jìn)行血清分離,并將血清冷藏于-80℃的冰箱保存待檢。以透射比濁法檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平,應(yīng)用全自動特種蛋白分析儀(德國BN-II型)進(jìn)行分析;以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肺表面活性蛋白-D(SP-D)、Toll樣受體2(TLR2)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,應(yīng)用全自動酶標(biāo)儀(美國BIO-TEK型)及配套試劑盒進(jìn)行分析。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法將EXCEL表格中數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS20.0軟件并進(jìn)行描述性分析。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前及治療7 d后比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患兒的臨床療效比較所有患兒均順利完成治療,收集獲得相關(guān)臨床資料,無中途轉(zhuǎn)院或退出者。觀察組患者的臨床治療總有效率為100.00%,明顯高于對照組的76.92%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患兒的臨床療效比較[例(%)]

    2.2 兩組患兒的臨床相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患兒的發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患兒的臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s,d)

    表3 兩組患兒的臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s,d)

    組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)39 39發(fā)熱時間4.25±1.02 6.18±1.25 7.471 0.001咳嗽時間8.22±2.02 12.78±3.08 7.731 0.001住院時間9.23±2.52 15.26±3.15 9.335 0.001

    2.3 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較治療后,兩組患兒的血清IgM、IgG水平明顯低于治療前,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

    表4 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

    注:與本組治療前比較,a P<0.05。

    組別例數(shù)IgA IgM IgG觀察組對照組t值P值39 39治療前1.15±0.25 1.18±0.22 0.563 0.575治療后1.12±0.23 1.13±0.21 0.201 0.842治療前1.98±0.33 1.95±0.31 0.414 0.680治療后1.53±0.15a 1.76±0.23a 5.231 0.001治療前11.26±2.12 11.31±2.08 0.105 0.917治療后8.23±1.26a 9.76±1.67a 4.567 0.001

    2.4 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標(biāo)水平比較治療后,兩組患兒的血清SP-D、TLR2及MDA水平明顯低于治療前,且觀察組明顯低于對照組,血清SOD水平明顯高于治療前,且觀察組明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標(biāo)水平比較(±s)

    表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標(biāo)水平比較(±s)

    注:與本組治療前比較,a P<0.05。

    組別例數(shù)SP-D(g/L) TLR2(g/L) IgG MDA(nmol/L)觀察組對照組t值P值39 39治療前20.22±5.23 20.36±5.31 0.117 0.907治療后8.26±1.22a 13.56±3.65a 8.600 0.001治療前16.26±3.51 16.35±3.58 0.112 0.911治療后11.23±2.26a 14.43±2.38a 6.089 0.001治療前11.23±2.12 11.55±2.05 0.678 0.500治療后3.28±0.85a 5.65±1.23a 9.899 0.001治療前14.56±3.22 14.74±3.29 0.244 0.808治療后26.26±5.12a 21.02±4.28a 4.904 0.001

    3 討論

    兒童MPP具有病情緊急、病情進(jìn)展快、易反復(fù)等特點(diǎn),影像學(xué)以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?,病變累及大小氣道、間質(zhì)和肺泡腔,其引起的肺泡上皮脫落、氣管壁水腫潰瘍、氣道黏液栓及纖毛功能障礙等均直接影響患兒肺通氣功能,造成小氣道功能受累、肺不張等,嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺纖維化、心肌炎,影響患兒預(yù)后[8]。臨床治療兒童MPP相對棘手,通常采用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行抗感染治療,但臨床報道,此類抗生素應(yīng)用廣泛,患者極易出現(xiàn)耐藥情況,加之藥物不良反應(yīng)等,目前整體治療效果依然不夠理想[9]。支氣管鏡技術(shù)是近年、新興的診療技術(shù),其主要結(jié)合外科學(xué)膿腫局部清創(chuàng)原理與纖支鏡技術(shù)兩項(xiàng)技術(shù),通過纖支鏡直達(dá)病變組織,清理呼吸道脫落的上皮細(xì)胞、炎性分泌物、痰栓等,發(fā)揮疏通堵塞的支氣管、促進(jìn)肺復(fù)張、減少致熱源等功效,進(jìn)而有利于肺功能改善[10]。本文對MMP患兒采用阿奇霉素聯(lián)合BAL治療,發(fā)現(xiàn)病情改善顯著,證實(shí)其治療的有效性。

    然而本文中,觀察組治療總有效率為100.00%,顯著高于對照組的76.92%,且患兒血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平改善更為明顯,主要與加用甲基潑尼松龍有關(guān)。研究表明,MP可通過內(nèi)毒素毒性作用或直接侵襲的損害途徑破壞宿主細(xì)胞,進(jìn)而破壞機(jī)體免疫應(yīng)答模式平衡,引起免疫炎性損害,造成炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)[11],本文患兒治療前,均存在血清血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平高表達(dá)情況,與文獻(xiàn)報道結(jié)論一致。而甲基潑尼松龍屬于中長效的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,在過敏性疾病和炎癥性疾病的應(yīng)用較為廣泛,在有效的血藥濃度下,能有效緩解病灶組織炎性水腫,改善炎癥反應(yīng),并對脂質(zhì)過氧化起到一定抑制作用;此外,甲基潑尼松龍可提高β受體敏感性與體內(nèi)茶酚胺發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶活性,進(jìn)一步促進(jìn)cAMP合成,進(jìn)而利于提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),改善循環(huán)功能[11-13]。且大量研究表明,甲基潑尼松龍輔助應(yīng)用于MPP患兒治療中能有效緩解病情,利于患兒預(yù)后,且并發(fā)癥相對較少,臨床應(yīng)用安全性佳[15-17],故本文觀察組患兒效果更佳。

    SP-D是C型凝集素家族成員之一,其分泌部位為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞(AT-Ⅱ),可通過與巨噬細(xì)胞、MP及諸多革蘭陽性細(xì)菌等結(jié)合,阻斷病原體對宿主細(xì)胞的攻擊,并促進(jìn)啟動體液免疫和細(xì)胞免疫,抑制炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng),改善機(jī)體炎癥狀態(tài),文獻(xiàn)報道,MMP患兒多表現(xiàn)為SP-D高表達(dá)狀態(tài),與本文患兒治療前檢測結(jié)果一致[18]。TLR2是機(jī)體炎癥反應(yīng)信號分子,研究顯示,MPP患兒多存在血清TLR2高表達(dá)情況,主要與MPP誘發(fā)的炎性反應(yīng)有關(guān),本文患兒血清TLR2含量明顯增高,預(yù)示患兒炎癥反應(yīng)加重[19]。脂質(zhì)過氧化損傷參與MPP的整個病理過程,其中作為細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物——MDA,可造成蛋白質(zhì)、核酸出現(xiàn)變形,屬于高敏感性的氧化損傷標(biāo)志物[20]。SOD屬于酶促防御體系,其高活性表達(dá)能參與機(jī)體抗氧化損傷過程,起到防御屏障作用[21]。本研究中,觀察組加用甲基潑尼松龍治療后血清SP-D、TLR2、MDA水平下降,SOD水平明顯上升,且變化幅度均大于對照組,提示加用甲基潑尼松龍可改善炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激,再次證實(shí)上文結(jié)論。

    綜上所述,支氣管肺泡灌洗聯(lián)合甲基潑尼松龍治療MPP合并肺實(shí)變患兒的療效顯著,能明顯促進(jìn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀體征恢復(fù),縮短住院時間和病程,且能糾正異常免疫應(yīng)答反應(yīng),并可能通過下調(diào)血清SP-D、TLR2水平的作用途徑以減輕炎癥反應(yīng),可能通過抑制血清MDA水平,并促進(jìn)SOD高水平表達(dá),以起到明顯抗脂質(zhì)過氧化損傷的作用,從而有效減輕肺炎。

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