支氣管肺泡灌洗聯(lián)合甲基潑尼松龍治療支原體肺炎合并肺實變患兒效果觀察

王艷，楊德彬

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是一種兒童誘發(fā)呼吸道感染的常見病原體之一，其中小兒肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)感染占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢發(fā)展[1]。MPP感染的肺部癥狀不具有特異性，病情嚴(yán)重程度可變異度相對較大，可引發(fā)肺外并發(fā)癥，如影像學(xué)表現(xiàn)為大片均勻高度肺實變，也是難治性肺炎支原體肺炎的主要特征之一[2]。臨床治療小兒MPP常采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療，但單一治療療效不佳，且存在普遍耐藥性，大部分患兒病情遷延不愈，極易并發(fā)多臟器功能損害，威脅患兒生命安全[3]。支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)能有效改善氣道通氣，提高肺部順應(yīng)性，以控制肺部感染，促進(jìn)肺部復(fù)張，廣泛應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中[4]。近來有研究顯示，應(yīng)用激素治療難治性支原體肺炎有一定益處，其中甲基潑尼松龍，能起到強效抑制炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的作用，以達(dá)到改善病情的目的[5]。免疫炎性損害和脂質(zhì)過氧化損傷參與MPP的病理過程，其中MPP合并肺實變患兒的血清肺表面活性物質(zhì)蛋白(SP-D)、Toll樣受體2(TLR2)水平呈高水平表達(dá)，可加重炎癥反應(yīng)，而血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平平衡參與肺炎感染進(jìn)程。目前，臨床關(guān)于BAL聯(lián)合甲基潑尼松龍治療支原體肺炎合并肺實變患兒的報道較多，但關(guān)于上述治療方案對血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影響的相關(guān)報道并不多見。基于此，本研究旨在探討B(tài)AL聯(lián)合甲基潑尼松龍治療兒童支原體肺炎合并肺實變的治療效果及對患兒血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的78例支原體肺炎合并肺實變患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013版)》[6]中對MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)支原體PCR檢查顯示為陽性，和(或)支原體IgM抗體陽性，可見發(fā)熱、咳嗽或喘鳴，肺部可見喘鳴音或濕啰音，經(jīng)胸部CT或X線檢查確診為肺葉/肺節(jié)段性實變，可見大片密度增高影或肺實質(zhì)浸潤性改變者；病程在7 d以內(nèi)者；肝腎功能正常者；患兒及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染性疾病者/哮喘者；肺結(jié)核者；合并糖尿病者；過度肥胖者；過敏體質(zhì)者；對本研究藥物過敏者；治療依從性不佳者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：受試中途擅自轉(zhuǎn)院、中止試驗者；相關(guān)臨床資料收集不完整者。78例患兒采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組39例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒的基線資料比較(例)

1.2 治療方法入院后，所有患兒均給予糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持及吸氧等對癥治療；同時靜脈滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)治療，連續(xù)治療3 d，停藥4 d，以上為1個療程；針對患兒癥狀適當(dāng)予以止咳、祛痰、平喘、退燒等對癥治療，治療1個療程后觀察療效。對照組患兒同時給予BAL術(shù)治療。具體方法：術(shù)前根據(jù)患兒進(jìn)食內(nèi)容不同指導(dǎo)不同禁食時間，針對母乳喂養(yǎng)患兒則禁食4 h，針對配方奶人工喂養(yǎng)患兒則禁食6 h，針對吃固體食物患兒則禁食8 h，所有患兒術(shù)前禁水2 h；為確保呼吸道暢通，常規(guī)清理患兒鼻腔分泌物；術(shù)前鎮(zhèn)靜給予咪達(dá)唑侖0.1～0.3 mg/kg靜脈注射，術(shù)前給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射，以促使呼吸道腺體分泌物減少。術(shù)中給予1%利多卡因以進(jìn)行支氣管黏膜表明麻醉，并采取邊麻醉邊將支氣管鏡置入的方式進(jìn)行治療。術(shù)中將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻子依次探入咽喉、聲門直至起到，并觀察氣管、隆突、各葉、段支氣管及病灶處，先選用溫度在37℃的生理鹽水進(jìn)行肺葉分段灌洗，每次灌洗量控制在0.5～1 mL/kg，再負(fù)壓吸引，并采集肺泡灌洗液標(biāo)本送至實驗室進(jìn)行病原學(xué)檢查。針對存在大片陰影合并肺實變的肺段，給予生理鹽水灌洗后再給予布地奈德混懸液0.25～0.5 mg/次+生理鹽水進(jìn)行灌洗，2次/d。治療期間，每4 h密切監(jiān)測患兒的心電圖和血氧飽和度。觀察組患兒在對照組的用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合甲基潑尼松龍(國藥準(zhǔn)字H20173357，產(chǎn)自常州四藥制藥有限公司)治療。具體方法：經(jīng)靜脈滴注途徑給予甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)治療，治療5 d后，藥物劑量減至1 mg/(kg·d)治療，7 d為1個療程，治療1個療程后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法

1.3.1 臨床療效參照《實用兒科學(xué)》[7]中對MPP療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈(咳嗽、發(fā)熱等癥狀體征恢復(fù)正常，肺部喘鳴音或濕啰音消失，經(jīng)胸片或胸部CT測定顯示肺部陰影消失)、顯效(上述癥狀體征有明顯改善，肺部喘鳴音或濕啰音有明顯減少，胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陰影有明顯消散)、有效(上述癥狀體征有所緩解，肺部喘鳴音或濕啰音有所減少，胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陰影有所減少)及無效(上述癥狀體征及肺部喘鳴音或濕啰音無緩解甚至加重，胸片或CT顯示肺部陰影無明顯變化或增多)共4個等級，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。記錄兩組治療7 d后的臨床總有效率。

1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)記錄兩組患兒的發(fā)熱緩解時間、咳嗽緩解時間、住院時間及平均病程。

1.3.3 血清生化指標(biāo)選擇治療前及治療7 d后清晨10:00左右采集兩組患兒空腹靜脈血裝置于抗凝試管內(nèi)，經(jīng)3 000 r/min、r=10 cm的離心機進(jìn)行血清分離，并將血清冷藏于-80℃的冰箱保存待檢。以透射比濁法檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平，應(yīng)用全自動特種蛋白分析儀(德國BN-II型)進(jìn)行分析；以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肺表面活性蛋白-D(SP-D)、Toll樣受體2(TLR2)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，應(yīng)用全自動酶標(biāo)儀(美國BIO-TEK型)及配套試劑盒進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法將EXCEL表格中數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS20.0軟件并進(jìn)行描述性分析。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)治療前及治療7 d后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較所有患兒均順利完成治療，收集獲得相關(guān)臨床資料，無中途轉(zhuǎn)院或退出者。觀察組患者的臨床治療總有效率為100.00%，明顯高于對照組的76.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒的臨床相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患兒的發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s，d)

表3 兩組患兒的臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s，d)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)39 39發(fā)熱時間4.25±1.02 6.18±1.25 7.471 0.001咳嗽時間8.22±2.02 12.78±3.08 7.731 0.001住院時間9.23±2.52 15.26±3.15 9.335 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較治療后，兩組患兒的血清IgM、IgG水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

表4 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)IgA IgM IgG觀察組對照組t值P值39 39治療前1.15±0.25 1.18±0.22 0.563 0.575治療后1.12±0.23 1.13±0.21 0.201 0.842治療前1.98±0.33 1.95±0.31 0.414 0.680治療后1.53±0.15a 1.76±0.23a 5.231 0.001治療前11.26±2.12 11.31±2.08 0.105 0.917治療后8.23±1.26a 9.76±1.67a 4.567 0.001

2.4 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標(biāo)水平比較治療后，兩組患兒的血清SP-D、TLR2及MDA水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，血清SOD水平明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標(biāo)水平比較(±s)

表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標(biāo)水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)SP-D(g/L) TLR2(g/L) IgG MDA(nmol/L)觀察組對照組t值P值39 39治療前20.22±5.23 20.36±5.31 0.117 0.907治療后8.26±1.22a 13.56±3.65a 8.600 0.001治療前16.26±3.51 16.35±3.58 0.112 0.911治療后11.23±2.26a 14.43±2.38a 6.089 0.001治療前11.23±2.12 11.55±2.05 0.678 0.500治療后3.28±0.85a 5.65±1.23a 9.899 0.001治療前14.56±3.22 14.74±3.29 0.244 0.808治療后26.26±5.12a 21.02±4.28a 4.904 0.001

3 討論

兒童MPP具有病情緊急、病情進(jìn)展快、易反復(fù)等特點，影像學(xué)以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，病變累及大小氣道、間質(zhì)和肺泡腔，其引起的肺泡上皮脫落、氣管壁水腫潰瘍、氣道黏液栓及纖毛功能障礙等均直接影響患兒肺通氣功能，造成小氣道功能受累、肺不張等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺纖維化、心肌炎，影響患兒預(yù)后[8]。臨床治療兒童MPP相對棘手，通常采用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行抗感染治療，但臨床報道，此類抗生素應(yīng)用廣泛，患者極易出現(xiàn)耐藥情況，加之藥物不良反應(yīng)等，目前整體治療效果依然不夠理想[9]。支氣管鏡技術(shù)是近年、新興的診療技術(shù)，其主要結(jié)合外科學(xué)膿腫局部清創(chuàng)原理與纖支鏡技術(shù)兩項技術(shù)，通過纖支鏡直達(dá)病變組織，清理呼吸道脫落的上皮細(xì)胞、炎性分泌物、痰栓等，發(fā)揮疏通堵塞的支氣管、促進(jìn)肺復(fù)張、減少致熱源等功效，進(jìn)而有利于肺功能改善[10]。本文對MMP患兒采用阿奇霉素聯(lián)合BAL治療，發(fā)現(xiàn)病情改善顯著，證實其治療的有效性。

然而本文中，觀察組治療總有效率為100.00%，顯著高于對照組的76.92%，且患兒血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平改善更為明顯，主要與加用甲基潑尼松龍有關(guān)。研究表明，MP可通過內(nèi)毒素毒性作用或直接侵襲的損害途徑破壞宿主細(xì)胞，進(jìn)而破壞機體免疫應(yīng)答模式平衡，引起免疫炎性損害，造成炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)[11]，本文患兒治療前，均存在血清血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平高表達(dá)情況，與文獻(xiàn)報道結(jié)論一致。而甲基潑尼松龍屬于中長效的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，在過敏性疾病和炎癥性疾病的應(yīng)用較為廣泛，在有效的血藥濃度下，能有效緩解病灶組織炎性水腫，改善炎癥反應(yīng)，并對脂質(zhì)過氧化起到一定抑制作用；此外，甲基潑尼松龍可提高β受體敏感性與體內(nèi)茶酚胺發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶活性，進(jìn)一步促進(jìn)cAMP合成，進(jìn)而利于提高機體應(yīng)激反應(yīng)，改善循環(huán)功能[11-13]。且大量研究表明，甲基潑尼松龍輔助應(yīng)用于MPP患兒治療中能有效緩解病情，利于患兒預(yù)后，且并發(fā)癥相對較少，臨床應(yīng)用安全性佳[15-17]，故本文觀察組患兒效果更佳。

SP-D是C型凝集素家族成員之一，其分泌部位為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞(AT-Ⅱ)，可通過與巨噬細(xì)胞、MP及諸多革蘭陽性細(xì)菌等結(jié)合，阻斷病原體對宿主細(xì)胞的攻擊，并促進(jìn)啟動體液免疫和細(xì)胞免疫，抑制炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)，改善機體炎癥狀態(tài)，文獻(xiàn)報道，MMP患兒多表現(xiàn)為SP-D高表達(dá)狀態(tài)，與本文患兒治療前檢測結(jié)果一致[18]。TLR2是機體炎癥反應(yīng)信號分子，研究顯示，MPP患兒多存在血清TLR2高表達(dá)情況，主要與MPP誘發(fā)的炎性反應(yīng)有關(guān)，本文患兒血清TLR2含量明顯增高，預(yù)示患兒炎癥反應(yīng)加重[19]。脂質(zhì)過氧化損傷參與MPP的整個病理過程，其中作為細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物——MDA，可造成蛋白質(zhì)、核酸出現(xiàn)變形，屬于高敏感性的氧化損傷標(biāo)志物[20]。SOD屬于酶促防御體系，其高活性表達(dá)能參與機體抗氧化損傷過程，起到防御屏障作用[21]。本研究中，觀察組加用甲基潑尼松龍治療后血清SP-D、TLR2、MDA水平下降，SOD水平明顯上升，且變化幅度均大于對照組，提示加用甲基潑尼松龍可改善炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，再次證實上文結(jié)論。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合甲基潑尼松龍治療MPP合并肺實變患兒的療效顯著，能明顯促進(jìn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀體征恢復(fù)，縮短住院時間和病程，且能糾正異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，并可能通過下調(diào)血清SP-D、TLR2水平的作用途徑以減輕炎癥反應(yīng)，可能通過抑制血清MDA水平，并促進(jìn)SOD高水平表達(dá)，以起到明顯抗脂質(zhì)過氧化損傷的作用，從而有效減輕肺炎。