門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療HCC伴門靜脈癌栓的臨床療效

朱巧麗，謝闖洲，陳靜

1.榆林市星元醫(yī)院CT室，陜西 榆林 719000；2.陜西省森工醫(yī)院，陜西 西安 710300

原發(fā)性肝癌(hepatic cell carcinoma，HCC)是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率雙高的一種惡性腫瘤，對人們的生命安全造成了嚴重威脅。門靜脈癌栓是原發(fā)性肝癌常見的一種并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計34%～50%的HCC患者均伴有門靜脈癌栓[1]。門靜脈癌栓已被證實是影響HCC患者預(yù)后及生存情況的重要因素之一[2]。目前，肝動脈化療栓塞(TACE)是治療HCC的常用方法，可一定程度上緩解門靜脈癌栓狀況，但其效果并不理想，還易導(dǎo)致肝功能損傷、消化道出血等[3]。隨著研究的深入，門靜脈支架植入、125I粒子條植入等手段開始用于治療HCC伴門靜脈癌栓，并取得了一定成效[4]。本研究應(yīng)用門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE療法治療HCC伴門靜脈癌栓患者取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年12月于榆林市星元醫(yī)院接受治療的76例HCC伴門靜脈癌栓患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理診斷、肝炎病史、CT、MRI、乙肝病毒(HBV)、甲胎蛋白(AFP)等確診為HCC[5]；②合并門靜脈癌栓程式分型Ⅰ～Ⅲ型者[6]；③年齡18～80歲；④Chikd-Pugh肝功能分為A、B級；⑤體力狀態(tài)評分為0～2分；⑥患者本人對本次研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①肝外廣泛轉(zhuǎn)移者；②合并其他器質(zhì)性病變者；③有TACE及射頻消融治療史者；④處于病毒性肝炎活動期者。依據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各38例。觀察組中男性29例，女性9例；年齡31～78歲，平均(46.03±7.25)歲；Chikd-Pugh肝功能A級25例、B級13例；門靜脈癌栓程式分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型20例、Ⅲ型10例。對照組中男性27例，女性11例；年齡29～77歲，平均(47.58±7.14)歲；Chikd-Pugh肝功能A級28例、B級10例；門靜脈癌栓程式分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型18例、Ⅲ型13例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組患者的介入治療及粒子植入均由醫(yī)院介入科醫(yī)師和CT室醫(yī)師協(xié)同完成。(1)對照組：該組患者單純行TACE治療。首先使用50～200 mg奧沙利鉑(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：50 mg/支；批號：20170904)、20 mg吡柔比星(生產(chǎn)廠家：深圳萬樂藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mg/支；批號：20180217)、0.5 g氟尿嘧啶(生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司；規(guī)格：250 mg/支；批號：20180217)經(jīng)由導(dǎo)管進行藥物栓塞。然后將10～20 mL液化碘油(生產(chǎn)廠家：煙臺魯銀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mg/支；批號：20180217)與杭州艾利康公司生產(chǎn)的栓塞顆粒、栓塞微粒球或明膠海綿顆?；旌线M行栓塞加強，具體栓塞劑用量根據(jù)患者腫瘤體積、肝功能狀況調(diào)整。(2)觀察組：該組患者給予門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療。先進行門靜脈支架植入同步125I粒子條植入治療，患者平臥在手術(shù)床上，給予腹部超聲檢查以確定穿刺入路。消毒鋪巾后，采用2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；規(guī)格：5 mL；批號：20180122)進行穿刺點局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下使用美國Cook公司生產(chǎn)的Chiba針進行未受累門靜脈分支穿刺，穿刺成功后拔出針芯，再置入超滑導(dǎo)絲，接著經(jīng)由導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管鞘。應(yīng)用日本Terumo公司生產(chǎn)的5F Cobra導(dǎo)管進入脾靜脈或者腸系膜上靜脈進行遠端造影，確定癌栓位置、長度、直徑及嚴重程度，準備所需125I粒子數(shù)(生產(chǎn)廠家：天津賽德生物制藥有限公司)，然后裝入日本Create公司生產(chǎn)的3F鞘擴張管中制作成粒子條待用。經(jīng)由超長導(dǎo)絲引導(dǎo)將恰當長度、直徑的Luminexx血管支架置入患者狹窄段門靜脈內(nèi)，在不釋放血管支架的情況下經(jīng)由6F導(dǎo)管鞘推入粒子條，越過門靜脈狹窄段后釋放血管支架，同時壓迫粒子鏈貼合血管壁。完成后使用6F導(dǎo)管鞘和造影導(dǎo)管實施門靜脈造影，觀察血管開通情況，同時檢測患者門靜脈壓力變化，如有必要可使用球囊進行擴張。最后使用彈簧圈封閉患者穿刺通道，并與術(shù)后給予保肝及其他對癥、支持治療。TACE治療于125I粒子條植入成功后3～7 d開始實施，治療方法同對照組。兩組患者的治療均1個月1次，共2～4次。治療后給予兩組患者常規(guī)保肝、抗感染、抑酸等對癥支持治療，并監(jiān)測患者血常規(guī)、肝功能指標及并發(fā)癥情況等。

1.3 觀察指標治療結(jié)束后兩組患者定期進行復(fù)查，隨訪2年，觀察以下指標。(1)治療效果：比較兩組患者治療6周后的療效，包括疾病有效率和疾病控制率。療效評價標準[7]：①完全緩解，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療完全消失，且維持時間＞4周；②部分緩解，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療縮小范圍不低于30%，且維持時間＞4周；③穩(wěn)定，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療直徑縮小不超過30%或者增加不超過20%；④進展，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療直徑增加不低于20%或者其他門靜脈出現(xiàn)癌栓。疾病有效率=(完全緩解+部分緩解)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。(2)門靜脈通暢情況和生存情況：根據(jù)2年隨訪結(jié)果，比較兩組患者的門靜脈通暢情況和生存情況，包括治療后6個月、1年、2年生存率及平均生存時間。(3)觀察兩組患者的并發(fā)癥情況，包括發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹部疼痛、消化道出血、肝功能不全、白細胞減少等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的近期療效比較觀察組患者治療6周后的疾病有效率為65.79%，疾病控制率為86.84%，明顯高于對照組的39.47%、63.16%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的近期療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后的門靜脈復(fù)通率、平均生存期和生存率比較觀察組患者的門靜脈復(fù)通率和6個月、1年、2年的生存率明顯高于對照組，平均生存期也明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的門靜脈復(fù)通率、平均生存期和生存率比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者治療后的門靜脈復(fù)通率、平均生存期和生存率比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)38 38門靜脈復(fù)通11(28.95)0(0)12.861 0.001生存6個月31(81.58)21(55.26)7.543 0.006生存1年21(55.26)11(28.95)5.397 0.020生存2年14(36.84)6(15.79)4.342 0.037平均生存期(月)12.27±1.62 8.11±1.34 12.197 0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較兩組患者的發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹部疼痛、白細胞減少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的消化道出血、肝功能不全發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

門靜脈癌栓是HCC的主要并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致門靜脈高壓、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及肝功能衰竭等，是影響HCC患者預(yù)后的獨立危險因素[8]。早期有效處理門靜脈癌栓對控制HCC進展及延長患者生存期具有重要意義。目前，雖然治療HCC伴門靜脈癌栓的方法較多，但由于門靜脈解剖位置特殊，癌栓形成機制復(fù)雜，加上伴有門靜脈癌栓的HCC患者多處于腫瘤晚期等因素導(dǎo)致HCC伴門靜脈癌栓治療難度大，總體療效不理想，其最佳治療方法仍處于探索中[9]。

TACE是當前治療HCC最為常用的療法，可有效阻斷腫瘤血供，獲得良好療效。但是，其在門靜脈癌栓方面的治療效果并不佳，尤其是癌栓越接近門靜脈主干碘油越難以進入，療效也越差[10]。為了提高療效，TACE多需多次重復(fù)治療，但這一行為易造成患者肝功能損傷[11]。近年，部分學(xué)者提出以TACE為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法開始受到廣泛關(guān)注。門靜脈支架植入可短期內(nèi)復(fù)通被癌栓阻斷的門靜脈，改善門靜脈高壓狀態(tài)，恢復(fù)門靜脈血流灌注，降低消化道出血風(fēng)險。但是，門靜脈支架植入不能從根本上抑制癌栓進展，復(fù)通的門靜脈會隨著病程延長、癌栓進展而再次被阻斷。既往研究表明，門靜脈支架聯(lián)合TACE治療HCC伴門靜脈癌栓時，支架通暢中位時間僅為12.4個月[12]。放射性粒子植入是一種內(nèi)放射方式，可通過將放射源植入患者腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出射線來殺死腫瘤細胞。HCC伴發(fā)的門靜脈癌栓根據(jù)其組織學(xué)表現(xiàn)可分為增殖型、機化型及壞死型，但臨床發(fā)現(xiàn)其多以混合型存在，其中又以增殖型為主[13]。由于增殖型癌栓對放射具有較好的敏感性，因此有學(xué)者提出在TACE基礎(chǔ)上給予放射性粒子植入來HCC伴門靜脈癌栓，其中又以125I粒子條植入應(yīng)用居多[14]。125I粒子植入后近距離接觸腫瘤組織，其持續(xù)發(fā)出的X線和γ射線可導(dǎo)致腫瘤細胞的DNA損傷，抑制其分裂、增殖，達到控制腫瘤進展、轉(zhuǎn)移的目的。125I粒子發(fā)出的γ射線還能激活bax基因、p53基因及血管內(nèi)皮生長因子基因，誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤生長。隨著腫瘤細胞的凋亡，癌栓也會受到抑制，從而使得門靜脈血流灌注情況獲得改善。而且癌栓本身對125I粒子條植入的放射反應(yīng)比較敏感，會使其在短期內(nèi)失去活性，從而達到抑制癌栓進展的效果。此外，125I粒子條植入治療HCC伴門靜脈癌栓還具有半衰期長、放射靶區(qū)精準、安全性高等優(yōu)點。

本研究在TACE的基礎(chǔ)上給予HCC伴門靜脈癌栓的患者門靜脈支架同步125I粒子條植入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療的有效率、控制率均顯著高于單純TACE治療；而且與單純TACE治療相比，門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療的門靜脈復(fù)通率、2年生存率更高，平均生存時間更長。由此可見，HCC伴門靜脈癌栓患者應(yīng)用門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療能夠有效抑制腫瘤進展，緩解癌栓，延長患者生存期。分析認為，門靜脈支架同步125I粒子條植入可有效緩解癌栓，為后續(xù)腫瘤治療提供有利條件，同時又發(fā)揮125I粒子條植入和TACE兩者的抗癌作用，最大限度抑制腫瘤進展，從而提高了療效，延長了患者的生命。此外，從并發(fā)癥情況來看，聯(lián)合治療有效地減少了消化道出血和肝功能不全的發(fā)生率。這是由于門靜脈支架和125I粒子條植入有效緩解了癌栓，降低了門靜脈高壓，從而降低了消化道出血發(fā)生率[15]。125I粒子條植入的應(yīng)用減少了TACE治療次數(shù)有關(guān)，且其放射靶區(qū)、劑量精準，從而大大降低了肝功能損傷風(fēng)險[16]。

綜上所述，HCC伴門靜脈癌栓患者應(yīng)用門靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療可顯著提高臨床療效，控制患者病情進展，延長患者生存時間，并減少消化道出血及肝功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。