康柏西普與玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化治療PDR伴白內(nèi)障的研究

李財(cái)保，江慧敏，徐婉欣

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院眼科，江西 景德鎮(zhèn) 333099

增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是一種具有特異性改變的眼底病變，眼底特點(diǎn)是視網(wǎng)膜新生血管的增生和纖維組織增生，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床手術(shù)治療盡管具有確切療效，但經(jīng)角膜切口會(huì)對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)產(chǎn)生影響并引起相關(guān)并發(fā)癥，增加醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率。故而較常規(guī)玻璃體切割術(shù)，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸出能夠使手術(shù)操作更好地接近視網(wǎng)膜表面，顯著提高臨床效果并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1]。康柏西普是較強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)受體，由既往VEGF單抗改造而成，能夠拮抗患眼病變處血管生長(zhǎng)，在眼底新生血管性疾病的治療效果已被證實(shí)，但與手術(shù)聯(lián)合治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的具體療效還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)[2]。因而，本研究探討PDR合并白內(nèi)障患者采用康柏西普、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治120例(120眼)PDR合并白內(nèi)障患者進(jìn)行臨床研究，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為試驗(yàn)組(康柏西普、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療)和對(duì)照組(玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療)，各60例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)糖尿病防治指南》制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及PDR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，PDR分期屬于Ⅴ、Ⅵ期；白內(nèi)障Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)[4]；術(shù)前檢查：患者血壓、血糖均控制在能夠耐受手術(shù)的范圍之內(nèi)(收縮壓/舒張壓<150/90 mmHg、空腹血糖<7.0 mmol/L)；患者及其家屬自愿接受手術(shù)治療，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全(NYHA)分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；患者同時(shí)伴有急性心肌梗死、心瓣膜疾病、外周血管性疾??；慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺纖維化、甲狀腺疾病、腫瘤等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖、糖尿病病程、患側(cè)分布、Emery分級(jí)、PDR分期、最佳矯正視力(BCVA)比較，具有較好的均衡性和可比性(P>0.05)。

1.2 方法

使用我院白內(nèi)障超聲乳化儀(美國(guó)愛(ài)爾康公司)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)：于角鞏膜緣行長(zhǎng)度2.0 mm切口，撕囊鑷入前房做直徑5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，平衡鹽溶液于前囊膜注入以分離囊下皮質(zhì)，抽吸乳化晶狀體核并保留后囊膜；超聲乳化后使用玻璃體切割系統(tǒng)剝離視網(wǎng)膜增殖膜，使用激光在眼內(nèi)光凝并根據(jù)具體情況使用硅油進(jìn)行眼內(nèi)填充；聯(lián)合手術(shù)后將鞏膜穿刺口縫合，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)患者恢復(fù)情況取出硅油并行人工晶狀體植入[5]。

康柏西普給藥：取仰臥位，常規(guī)眼部消毒、麻醉后，開(kāi)瞼、消毒，激光光凝后當(dāng)天康柏西普第1次注射，角膜緣后4 mm入針，注射0.05 mL康柏西普眼用注射液至玻璃體腔內(nèi)；30 d后注射第2次，60 d后注射第3次，3次注射方法和劑量均相同。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法

ETDRS視力表測(cè)量最佳矯正視力(BCVA)，檢查距離4 m，對(duì)獲得的最大字母數(shù)進(jìn)行記錄，時(shí)間范圍：治療前，治療后1、3、6個(gè)月[5]；眼壓：非接觸式眼計(jì)測(cè)量眼壓，取3次檢查平均值；裂隙片法檢查散光；采用美國(guó)GE公司OCT儀掃描黃斑區(qū)，掃描范圍6 mm×6 mm，測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度；前房炎癥反應(yīng)主要包括：角膜水腫、前房滲出、角膜后沉著物(+)、Tyndall征(+)，由臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的視力變化

在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)測(cè)定BCVA值，試驗(yàn)組明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明試驗(yàn)組視力恢復(fù)更好，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組患者BCVA變化

2.2 兩組患者的散光度變化

在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，兩組的手術(shù)眼散光度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2、圖2。

表2 兩組患者散光度

2.3 兩組患者的眼壓變化

術(shù)后測(cè)定兩組眼壓，試驗(yàn)組在術(shù)后1個(gè)月的眼壓明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3、圖3。

表3 兩組患者眼壓比較

2.4 兩組患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)刻的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測(cè)定值對(duì)比，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4、圖4。

表4 兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較

2.5 兩組患者的前房炎癥反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后觀察，試驗(yàn)組和對(duì)照組的前房炎癥反應(yīng)發(fā)生率分別為11.67%、30.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者前房炎癥反應(yīng)發(fā)生率比較

2.6 典型病例觀察

某患者52歲，左眼視物模糊6個(gè)月，入院診斷為PDR Ⅴ期、Emery分級(jí)Ⅳ級(jí)，采用康柏西普、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療，術(shù)后患者視力恢復(fù)良好。見(jiàn)圖5。

3 討論

PDR患者增生血管發(fā)生破裂時(shí)會(huì)引起玻璃體出血，造成視力急劇下降，對(duì)患者的視功能存在嚴(yán)重影響?，F(xiàn)臨床玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化吸除人工晶狀體植入術(shù)是治療PDR的主要方式，一方面可以解決視網(wǎng)膜的增殖性疾病，另一方面可以去除混濁的晶狀體[6,7]。微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)的角膜切口長(zhǎng)度僅2 mm，對(duì)角膜造成的損傷小，減少角膜散光，術(shù)后患者視力易于恢復(fù)，從而提高患者的視功能和生活質(zhì)量[8]。

截至目前，PDR的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為持續(xù)升高的血糖水平累及視網(wǎng)膜血管時(shí)，可造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、周細(xì)胞選擇性減少甚至消失、細(xì)胞移行和增生、新生血管形成[9,10]。因此，抑制血管增生可能是治療PDR的重要靶點(diǎn)?？蛋匚髌帐潜蛔C實(shí)有效的新一代的抗VEGF藥物，具有良好的抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生作用[11]。本研究在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的BCVA值小于對(duì)照組且差異顯著。該結(jié)果提示康柏西普、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)較玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療PDR合并白內(nèi)障可更有效改善患者視力?？蛋匚髌詹Ａw腔注射后通過(guò)拮抗VEGF能降低術(shù)后黃斑水腫和玻璃體再出血發(fā)生率，抑制PDR患者視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)，進(jìn)而改善患者眼部功能[12,13]。

術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組的手術(shù)眼散光度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究[14]提示康柏西普、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)較玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療PDR合并白內(nèi)障改善患者的散光度和眼壓效果更好，因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變患者的玻璃體腔VEGF濃度升高異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管通透性增加并促進(jìn)新生血管生成，造成水腫發(fā)生，而眼內(nèi)注射康柏西普可降低眼內(nèi)VEGF濃度，抑制新生血管生成并降低血管的通透性，促進(jìn)患者水腫被逐漸吸收消退和患者眼壓及散光度的改善，因此本研究結(jié)果還有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

黃斑區(qū)功能主要依靠黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行評(píng)估，是白內(nèi)障患者術(shù)后效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。本研究術(shù)后的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組?？蛋匚髌战Y(jié)合VEGF活性高，可抑制VEGF介導(dǎo)的血管滲透性和新生血管，進(jìn)而改善患者的黃斑水腫和血管滲漏。靜脈循環(huán)堵塞引起毛細(xì)血管腔壓力升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲漏液和血管出血，而缺血可能導(dǎo)致VEGF增多，導(dǎo)致血管滲漏和視網(wǎng)膜水腫，因此PDR患者多易出現(xiàn)黃斑水腫[15]。

安全性結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組前房炎癥反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這可能因?yàn)榭蛋匚髌漳軌蛑苯幼饔糜诓∽円暰W(wǎng)膜組織中的新生血管，降低光凝術(shù)后而造成組織血管增生發(fā)生率，并降低激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜損傷進(jìn)而降低視網(wǎng)膜組織炎性反應(yīng)率。

綜上所述，康柏西普、玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)較玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療PDR合并白內(nèi)障患者具有更好的改善視力的效果，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)發(fā)生率更低，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度糾正效果更好。