雌、孕激素受體表達(dá)與子宮內(nèi)膜樣癌復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究*

游麗鑫，劉靜波，付裕，王蓓蓓，孫朝陽，張青，宋坤，陳剛

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心(游麗鑫、劉靜波、付裕、王蓓蓓、孫朝陽、陳剛)；250014 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦產(chǎn)科(張青、宋坤)

子宮內(nèi)膜癌位居中國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位，近年發(fā)病率在國內(nèi)呈上升趨勢，內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜癌中最常見的類型，占比達(dá)到80%[1-3]。內(nèi)分泌治療是內(nèi)膜樣癌綜合治療的有效舉措之一[4]，既往研究表明雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor,PR)在內(nèi)膜樣癌患者中的表達(dá)與患者預(yù)后息息相關(guān)[5-6]。雖然約70%的子宮內(nèi)膜樣癌診斷時(shí)腫瘤局限于子宮體，屬臨床早期，預(yù)后較好[7]，但仍有部分患者面臨著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此ER和PR表達(dá)對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌患者預(yù)后的影響需進(jìn)一步探究。然而目前關(guān)于內(nèi)膜樣癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究主要立足于歐美人群[8-10]，在中國人群中ER和PR表達(dá)對(duì)復(fù)發(fā)的影響程度仍值得研討。近年來國內(nèi)相關(guān)研究多以單中心、小樣本數(shù)據(jù)為主[11-12]，因此亟需多地區(qū)、多中心、大樣本的回顧性研究來持續(xù)探討二者間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集 2006 年 3月1日至2019年10 月31日來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院附屬齊魯醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等8家中心共928例患者的病歷資料[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(第四版)》子宮內(nèi)膜樣癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；2)臨床及隨訪資料完整；3)術(shù)前未行放化療、生物免疫治療等抗癌治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有其他惡性腫瘤；2)有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎或其他疾??； 3)失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床特征收集 收集入組患者病歷資料，逐一查找并核實(shí)原始記錄，經(jīng)由專人統(tǒng)計(jì)整理：患者ER、PR表達(dá)情況、年齡、激素暴露史、月經(jīng)史、避孕藥使用史、FIGO分期[15]、組織學(xué)分級(jí)[15]、復(fù)發(fā)以及無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)等預(yù)后信息。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述正態(tài)分布的連續(xù)變量，用中位數(shù)及四分位間距描述偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，同時(shí)將分類變量用百分比表示。兩組獨(dú)立的正態(tài)分布連續(xù)變量采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組獨(dú)立的偏態(tài)分布數(shù)據(jù)則使用Wil-coxon秩和檢驗(yàn)；多組獨(dú)立的偏態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；分類變量采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)樣本容量較小(n<40)時(shí)，則使用Fisher精確檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier曲線分析以及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算雌、孕激素受體表達(dá)對(duì)于患者復(fù)發(fā)情況的影響。

隨后根據(jù)PR表達(dá)情況，我們將患者分為孕激素表達(dá)陽性組和孕激素表達(dá)陰性組，采用傾向評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)[16]進(jìn)行1∶2匹配，卡鉗值為0.2，使用匹配前后納入匹配變量組間差異、匹配前后樣本評(píng)分分布圖以及匹配后變量標(biāo)準(zhǔn)差(standard mean difference，SMD)評(píng)價(jià)匹配效果。納入匹配的因素為患者年齡、組織學(xué)分級(jí)和手術(shù)病理分期。匹配后采用Kaplan-Meier曲線分析和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型[17]評(píng)價(jià)PR陰性對(duì)子宮內(nèi)膜樣癌復(fù)發(fā)的影響。所有分析均采用SPSS 26.0和R(4.03)進(jìn)行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R包括“tableone”“survival”“Matchit”“ggforest”“ggplot”。

2 結(jié) 果

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入859例子宮內(nèi)膜樣癌患者，中位年齡為54.00(48.00～59.00)歲，4.8%(n=41)有雌激素暴露史；4.9%(n=42)的患者有激素暴露史。依據(jù)其ER、PR表達(dá)狀態(tài)分為：ER、PR雙陽性組，718人；ER、PR雙陰性組，78人；ER單陰性組，23人；以及PR單陰性組，40人。四組中ER、PR雙陰性組癌灶的分化程度最差，占比55.1%，隨后是PR單陰性組(占比50%)、ER單陰性組(占比39.1%)；最少的是ER、PR雙陽性組，占比15.7%(P<0.001)。晚期患者多出現(xiàn)于PR單陰性組(35.0%)、ER單陰性組(30.4%)、以及ER、PR雙陰性組(29.5%)，較少出現(xiàn)在ER、PR雙陽性組(11.3%,P<0.001)。ER、PR雙陰性患者復(fù)發(fā)比例最高(25.6%)，而ER、PR雙陽性患者復(fù)發(fā)占比(8.4%)最低(P<0.001,表1)。

表1 不同雌、孕激素受體表達(dá)狀態(tài)內(nèi)膜樣癌患者基線特征

此外，Kaplan-Meier曲線(圖1)分析提示ER(+)/PR(+)患者的中位PFS為6.79(5.67～9.34)年，ER(+)/PR(-)患者的中位PFS為6.22(5.19～9.08)年，ER(-)/PR(+)患者的中位PFS為7.19(5.55～9.02)年，而ER(-)/PR(-)患者的中位PFS為6.91(5.09～9.45)年；四組患者兩兩組間比較，PR陰性組較PR陽性組的預(yù)后更差。進(jìn)一步的Cox回歸(圖2)分析發(fā)現(xiàn)，更高的年齡(HR=1.03，95%CI：1.01～1.06)、更晚的病理分期(HR=2.98，95%CI：1.88～4.70)以及ER(-)/PR(-)(HR=1.97，95%CI：1.13～3.43)是子宮內(nèi)膜樣癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PR陰性組比PR陽性組對(duì)復(fù)發(fā)的影響更顯著(HR=1.59，95%CI：1.02～2.45)。

圖1 不同雌孕激素受體表達(dá)狀態(tài)內(nèi)膜樣癌患者Kaplan-Meier生存曲線

圖2 不同雌孕激素受體表達(dá)狀態(tài)內(nèi)膜樣癌患者Cox生存分析及風(fēng)險(xiǎn)比

為了進(jìn)一步分析PR表達(dá)情況對(duì)復(fù)發(fā)的影響，對(duì)PR陽性組和PR陰性組中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí))進(jìn)行PSM，匹配前后樣本評(píng)分分布均衡(圖3)，且匹配后消除了2組患者上述3個(gè)變量的差異(P>0.05，表2)。

圖3 傾向性評(píng)分匹配前后數(shù)據(jù)評(píng)分分布圖

Kaplan-Meier曲線分析顯示，匹配后PR表達(dá)陰性組中位PFS 6.83(5.15～9.33)年與PR表達(dá)陽性組中位PFS 6.92(5.71～9.43)年的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)，PR表達(dá)陰性組預(yù)后更差(圖4)。Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，PR表達(dá)陰性(HR=1.81，95%CI：1.06～3.11)，高齡(HR=1.03，95%CI：1.00～1.07)和腫瘤晚期(HR=3.02，95%CI：1.75～5.20)為PFS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(圖5)。

圖4 不同孕激素受體表達(dá)狀態(tài)內(nèi)膜樣癌患者匹配前后Kaplan-Meier生存曲線

圖5 不同孕激素受體表達(dá)狀態(tài)內(nèi)膜樣癌患者Cox生存分析及風(fēng)險(xiǎn)比

3 討 論

盡管大多數(shù)子宮內(nèi)膜樣癌患者的預(yù)后良好，但對(duì)于那些診斷為晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病的患者，治療選擇極其有限，在過去的幾十年里生存率保持不變[3]。雖然目前內(nèi)分泌治療并非子宮內(nèi)膜樣癌的一線治療方法，但至少對(duì)于年輕渴望保留生育能力的患者以及廣泛轉(zhuǎn)移晚期復(fù)發(fā)患者來說內(nèi)分泌治療是可推薦的。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)不同激素受體表達(dá)狀態(tài)與年齡相關(guān)，這可能是因?yàn)殡S著年齡增加，雌、孕激素分泌水平會(huì)發(fā)生不同程度下調(diào)，進(jìn)而影響受體數(shù)量[18]。子宮內(nèi)膜樣癌組織學(xué)分級(jí)表示其分化程度，分化程度越低，生物學(xué)行為惡性程度越高，在我們的數(shù)據(jù)中ER、PR雙陰性患者的分化程度最低。子宮內(nèi)膜樣癌的手術(shù)病理分期常反映疾病的病變范圍及生物學(xué)特點(diǎn)，處于內(nèi)膜樣癌晚期患者中激素受體陰性患者較陽性患者占比更大，可見激素受體處于陰性的患者疾病進(jìn)展更快，預(yù)后更差。

子宮內(nèi)膜癌術(shù)后未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者5 年生存率高達(dá)80%, 而發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率僅為 50%～70%[19]，因此，近年來婦科腫瘤臨床學(xué)者十分關(guān)注內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的影響因素，致力于優(yōu)化內(nèi)膜癌患者的管理。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)激素受體陰性，尤其是PR陰性似乎對(duì)包括PFS在內(nèi)的復(fù)發(fā)因素影響更為顯著。故我們聚焦于PR陰性對(duì)于內(nèi)膜樣癌特征的干預(yù)情況。為排除其他危險(xiǎn)因素的干擾，我們將包括年齡、組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)病理分期因素進(jìn)行1∶2 PSM匹配后發(fā)現(xiàn)，PR陰性仍然是子宮內(nèi)膜樣癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ER、PR的表達(dá)與內(nèi)膜樣癌的發(fā)生發(fā)展有著一定程度的關(guān)聯(lián)[20]。ER、PR蛋白高表達(dá)導(dǎo)致女性子宮內(nèi)激素調(diào)控失衡，引發(fā)子宮內(nèi)膜間質(zhì)以及腺體不斷增殖和修復(fù)，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜非典型增生并進(jìn)一步發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[21]；而隨著疾病進(jìn)展，內(nèi)膜破壞增加，部分受體喪失了對(duì)性激素的識(shí)別功能，由激素依賴性轉(zhuǎn)化為非依賴性的去分化特征，甚至當(dāng)腫瘤惡性程度達(dá)到一定階段就會(huì)失去激素受體，使得ER、PR呈現(xiàn)出低表達(dá)狀態(tài)[22]。這些機(jī)制可能是ER、PR低表達(dá)可以提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的原因。

本研究數(shù)據(jù)顯示，激素受體表達(dá)陰性尤其是PR表達(dá)陰性顯著影響子宮內(nèi)膜樣癌患者預(yù)后。因此對(duì)內(nèi)膜樣癌術(shù)后的患者有必要檢測ER、PR表達(dá)水平，這將更利于評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療。另外目前也有報(bào)道顯示一些小分子靶向藥物干預(yù)也有可能增強(qiáng)內(nèi)膜樣癌患者對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)，如CDK4/6抑制劑[23]。另外，CRN1靶點(diǎn)抑制[24]、MAPK抑制劑[25-26]、表觀遺傳修飾劑(如：HDAC抑制劑[27]、DNMT抑制劑[28-29]等)可通過相應(yīng)的分子通路增加PR蛋白表達(dá)，或降低ER活性，從而提高孕酮治療的療效，這些研究提示我們多種小分子靶向藥物可以與激素治療聯(lián)合并增強(qiáng)療效。

本研究為多地區(qū)、多中心、較大樣本的回顧性研究，PSM是一種良好的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，通過矯正混雜因素從而規(guī)避了傳統(tǒng)多因素回歸模型出現(xiàn)的過度擬合現(xiàn)象，使得所獲得的結(jié)果較為真實(shí)可信，本文收集病例大多集中于我國東部地區(qū),對(duì)于西部地區(qū)人群仍待進(jìn)一步探究。

激素受體的表達(dá)可以成為臨床醫(yī)生判斷內(nèi)膜樣癌預(yù)后以及是否選擇激素治療的考量指標(biāo)之一。開發(fā)額外的預(yù)測性生物標(biāo)志物或標(biāo)記，更好地理解ER、PR通路生物學(xué)，對(duì)于改善內(nèi)膜樣癌患者對(duì)既定內(nèi)分泌療法的反應(yīng)和設(shè)計(jì)新的治療方法至關(guān)重要。

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