腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的效果分析

于兵

揚(yáng)中市中醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤疾病之一，嚴(yán)重危害患者的生活與健康。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，45 歲以上是直腸癌高發(fā)人群，且近幾年青年患病率呈升高趨勢(shì)。直腸癌根據(jù)病灶位置可分為中高位直腸癌與低位直腸癌兩類，其中低位直腸癌占比超過60%～70%[1]。目前臨床治療低位直腸癌會(huì)根據(jù)腫瘤的位置等因素分為保肛手術(shù)與不保肛手術(shù)， 根據(jù)入路可采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，也可行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可以經(jīng)腹也可經(jīng)肛手術(shù)。目前多采用經(jīng)腹腔鏡下低位保肛手術(shù)。但是開腹手術(shù)對(duì)患者造成的傷害較大，術(shù)后患者恢復(fù)較慢，且易合并多種并發(fā)癥。 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善， 利用腹腔鏡開展全直腸系膜切除術(shù)能夠有效減小患者手術(shù)切口長(zhǎng)度，降低對(duì)患者的傷害，同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，安全性理想，備受患者認(rèn)可[2]。該文選擇2016 年1 月—2021 年11 月該院接受手術(shù)治療的66 例低位直腸癌患者進(jìn)行分析， 分析腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的具體實(shí)施過程與效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接受手術(shù)治療的低位直腸癌患者66例，根據(jù)隨機(jī)單雙號(hào)抽簽結(jié)果分組，每組33 例。對(duì)照組男22 例，女11 例；年齡46～79 歲，平均年齡（55.14±3.37）歲；腫瘤直徑1.50～4.58 cm，平均直徑（2.85±0.44）cm。觀察組男24 例，女9 例；年齡46～79 歲，平均年齡（54.89±3.42）歲；腫瘤直徑1.52～4.65 cm，平均直徑（2.97±0.41）cm。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床病理診斷確診為低位直腸癌疾??；②患者均同意參與且配合該次治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病患者；②手術(shù)禁忌患者；③抵觸配合研究患者。 研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡下的全直腸系膜切除手術(shù)方案，采用氣管插管全麻，指導(dǎo)患者調(diào)整至取膀胱截石位，兩髖關(guān)節(jié)微屈，外展45°，膝關(guān)節(jié)屈30°，雙下肢低于腹部，臀部墊高。 手術(shù)開始時(shí)，取頭低腳高30°位，在臍上緣置10 mmTrocar 孔，建立氣腹，作為觀察孔。 常規(guī)分別放置Trocar 套管， 先探查上腹膜腔，后探查盆腹腔和直腸中上段。通過中央入路切開右直腸旁溝，由下向上切開后壁腹膜，到左Toldt 間隙， 仔細(xì)分離該間隙， 避免損傷左輸尿管與生殖血管。腸系膜下神經(jīng)叢至腸系膜下動(dòng)脈根部，在該動(dòng)脈遠(yuǎn)端切斷，繼續(xù)分離左Toldt 間隙，分離切斷乙狀結(jié)腸血管。 剪裁乙狀結(jié)腸系膜，結(jié)扎切斷IMV（腸系膜下靜脈）。沿直腸后間隙向下銳性分離至直腸骶骨筋膜，分離直腸側(cè)方間隙，直至提肛肌裂孔邊緣，后橫斷直腸系膜末端。通過肛指確定腫瘤下緣，并上一鈦夾標(biāo)志，剪一2.0 cm 長(zhǎng)絲線測(cè)量鈦夾至擬切斷直腸下緣是否達(dá)到2 cm，不足則繼續(xù)向下分離，可達(dá)括約肌間隙。 將45 mm 可轉(zhuǎn)頭切割閉合縫合器，一次或二次閉合直腸遠(yuǎn)端。 在恥骨上兩橫指處作一5 cm切口， 經(jīng)此口取出直腸遠(yuǎn)端至切口處， 在腫瘤近端10～15 cm 處切斷乙狀結(jié)腸。 如果直腸殘端距肛緣很近，則宜用直徑較小吻合器，一次性吻合成功。 如果吻合口位置較低，難以修補(bǔ)，高齡患者營(yíng)養(yǎng)差，伴有全身疾病等情況時(shí)，則行回腸預(yù)防性腸造口，常規(guī)放置經(jīng)右下腹主操作孔作盆腔雙套管引流， 經(jīng)肛門放置肛管，減壓引流。 有時(shí)為防止肛管滑脫，該科創(chuàng)造性經(jīng)肛門放置一次性麻醉用氣管插管導(dǎo)管， 氣囊充氣后，導(dǎo)管不易滑脫，3～5 d 后停肛管。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹下全直腸系膜切除手術(shù)。同樣取氣插全麻，作下腹正中切口，繞臍。探查全腹膜腔，有步驟地探查有無癌腫轉(zhuǎn)移。觸摸肝臟有無硬結(jié)， 腹主動(dòng)脈前腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，最后查腫瘤位置及其周圍情況。沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部剪開， 向下分離至直腸腹膜返折，顯露左側(cè)輸尿管、生殖血管，避免損傷。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處， 清掃左髂血管附近淋巴結(jié)。 在左結(jié)腸動(dòng)脈分支以下離斷腸系膜下動(dòng)脈，在骶岬前進(jìn)入骶前間隙，直視下銳性分離直腸后間隙至盆底， 超越尾骨尖， 注意不要損傷骶前靜脈叢。 分離直腸側(cè)方間隙、前方間隙，直至腫瘤段直腸遠(yuǎn)端3 cm 左右至提肛肌水平面。 裸化遠(yuǎn)端直腸，并用切割閉合器切斷，隨后的直腸切除、乙狀結(jié)腸與直腸殘端吻合、人工造口等操作與觀察組完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后患者恢復(fù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院總時(shí)間。 檢測(cè)兩組患者治療前后炎癥水平變化，包括TNF-α、CRP、IL-6。統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況與總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)用時(shí)（125.23±10.14）min、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（1.75±0.35）d、下床時(shí)間（5.25±1.01）d及住院總時(shí)間（10.45±1.84）d 均明顯短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度（4.31±1.02）cm 小于對(duì)照組，術(shù)中出血量（85.88±10.12）mL 少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical and postoperative recovery indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者臨床及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical and postoperative recovery indicators between the two groups of patients（±s）

組別手術(shù)用時(shí)（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）下床時(shí)間（d） 住院總時(shí)間（d）觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t 值P 值125.23±10.14 145.88±10.22 8.240＜0.001 4.31±1.02 15.89±1.05 45.443＜0.001 85.88±10.12 150.89±11.13 24.826＜0.001 1.75±0.35 3.83±0.39 22.802＜0.001 5.25±1.01 8.79±1.13 13.418＜0.001 10.45±1.84 15.89±1.87 11.912＜0.001

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

觀察組治療后炎癥水平低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes before and after treatment between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes before and after treatment between the two groups of patients（±s）

組別TNF-α（ng/L）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t 值P 值59.73±10.13 58.35±11.02 0.530 0.598 9.84±2.11 20.21±2.16 19.728＜0.001 155.35±10.14 153.98±11.13 0.523 0.603 19.74±2.31 30.89±2.55 18.616＜0.001 93.73±8.96 92.75±9.11 0.441 0.661 10.13±2.02 20.11±2.14 19.482＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications betweenthe two groups of patients[n(%)]

3 討論

當(dāng)直腸內(nèi)腫瘤病灶所處位置在肛管直腸環(huán)到腹膜反折結(jié)構(gòu)之間，且距離肛門邊緣低于5cm 時(shí)被稱為低位直腸癌，導(dǎo)致這一病變的原因與遺傳因子、直腸慢性炎癥、飲食結(jié)構(gòu)等均有著密切關(guān)聯(lián)[3-4]。目前我國(guó)在應(yīng)對(duì)低位直腸癌時(shí)仍推薦應(yīng)用外科手術(shù)方式干預(yù)， 通過完全切除病灶的方式控制癌細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散，也能夠預(yù)防其向周圍健康組織轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤位置、分期、細(xì)胞分級(jí)、伴型以及控便能力等因素綜合選擇。臨床病理研究提示，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)的范圍較結(jié)腸癌小，只2%直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)超過2 cm。 低位前切除術(shù)（Dixon 手術(shù)）切除腫瘤后一期吻合，恢復(fù)腸管連續(xù)性，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。 要求切緣至少2 cm，低位直腸癌至少1 cm。只要肛門外括約肌和肛提肌未受累，保證切緣陰性，均可行結(jié)腸直腸低位吻合，或結(jié)腸-肛管超低位吻合。

常規(guī)開腹式手術(shù)操作簡(jiǎn)便，且術(shù)中視野良好，對(duì)主刀醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)要求相對(duì)較低。 但開腹式手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷也相對(duì)較大， 術(shù)中出血量難以有效控制，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，感染類并發(fā)癥出現(xiàn)概率較高，因而患者整體耐受度無法保障，還會(huì)增加后續(xù)住院階段的醫(yī)療成本[5-6]。根據(jù)臨床研究顯示，選擇開腹手術(shù)的患者在術(shù)后恢復(fù)期均存在不同程度的胃腸道功能障礙，對(duì)其生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重的影響[7-8]。

隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的逐步推廣， 針對(duì)低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)的應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大。和傳統(tǒng)開腹式手術(shù)相比，腹腔鏡下外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)性，術(shù)中形成的創(chuàng)口總長(zhǎng)度相對(duì)較低，且對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器的影響保持在最低狀態(tài)， 大多數(shù)群體耐受度相對(duì)較高[9-10]。 同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)可以減少對(duì)臟器、組織等的誤傷，更有利于對(duì)局部血管、神經(jīng)的保護(hù)，因此術(shù)中的出血量可以有效控制。根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示， 腹腔鏡下手術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短， 整體住院時(shí)間也較開腹手術(shù)縮短[11-13]。且腹腔鏡下手術(shù)可使保肛率進(jìn)一步提升， 而是否可以保留肛門也直接影響了患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代腹腔鏡的鏡頭具備放大功能，可將數(shù)據(jù)直接傳輸至高清顯示屏， 對(duì)局部組織狀態(tài)的觀察視野良好， 因此實(shí)際操作時(shí)可以更好地規(guī)避主要神經(jīng)、輸尿管等重要的組織，可降低術(shù)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等的功能障礙[14-16]。 另外結(jié)直腸系膜內(nèi)外兩側(cè)組織間在腹腔鏡下可觀察到明顯的黃白交界，使得分離操作更加簡(jiǎn)單，不容易發(fā)生失誤[17]。

研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，低于對(duì)照組（P＜0.05），與陳騰高等[18]的研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率19.57%低于對(duì)照組50.00%（P＜0.05）結(jié)果一致。

綜上所述， 低位直腸癌患者通過采取腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療具有切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性佳。