腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臨床分析

周明

睢寧縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇徐州 221200

腹股溝疝屬于外科疾病，患者有輕微的墜脹感，隨著腫塊增大，患者可感覺疼痛。 有研究表明，腹股溝疝的發(fā)病率為2.5‰左右， 老年群體發(fā)病概率更高，且男性患者更多[1]。 腹股溝疝患者可能發(fā)生疝嵌頓，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)急性腸缺血壞死，對(duì)患者危害嚴(yán)重。 臨床研究顯示，超過9.5%的腹股溝疝可誘發(fā)疝嵌頓，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。對(duì)于腹股溝疝患者，無法自愈，需采取積極有效的治療方式，手術(shù)治療效果最佳。其中腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均得到了廣泛的應(yīng)用，前者適應(yīng)證廣、費(fèi)用低、操作簡單，后者創(chuàng)傷小、引起的疼痛輕微，深受青睞[3]。該研究通過對(duì)該院2019 年8 月—2021 年8 月期間收治的300 例腹股溝疝患者采取腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療， 探究兩種手術(shù)方式療效的差異。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的300 例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各150 例，研究組男128 例，女22 例；年齡24～72 歲，平均（56.18±12.43）歲。 對(duì)照組男127 例，女23 例；年齡25～73 歲，平均（56.25±12.59）歲。 兩組患者基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知曉該次研究，并簽署同意書。 該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腹股溝疝外科學(xué)》[4]；②原發(fā)單側(cè)者；③神志清醒者；④凝血功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病者；②精神疾病者；③病理性骨折者；④包含結(jié)腸的巨大滑疝者；⑤腹腔內(nèi)感染者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，硬膜外麻醉或局部麻醉，調(diào)整患者體位，使患者保持平臥狀態(tài)。 于患處做斜切口，切開組織，游離精索或子宮圓韌帶，確定疝囊所在部位，將精索或子宮圓韌帶與周圍組織與疝囊分離，至內(nèi)環(huán)水平，結(jié)扎。于精索或子宮圓韌帶后方放入補(bǔ)片，固定，縫合。

1.2.2 研究組采取腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，全身麻醉，調(diào)整患者體位，使患者保持仰臥狀態(tài)，頭低腳高15°。 于臍上做弧形切口，建立氣腹，維持12 mmHg，置入Trocar，將腹腔鏡置入其中，5 mm Trocar 放在兩側(cè)腹直肌外緣平臍水平 （健側(cè)位置稍低），觀察韌帶、恥骨結(jié)構(gòu)情況，若為斜疝，需在精索下撕離疝囊，若為直疝，需將疝囊、腹壁剝離，置入補(bǔ)片，放氣，取出腹腔鏡，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組并發(fā)癥情況，包括切口感染、慢性疼痛或麻木感、尿潴留。

②比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況， 包括術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[5]，VAS 分值范圍0～10 分，無疼痛：0 分；劇烈疼痛：10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈。

③比較兩組患者的復(fù)發(fā)率， 了解術(shù)后6 個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)百分比（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of complications between the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比

研究組的術(shù)中出血量、 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）Table 2 The intraoperative and postoperative conditions of the two groups of patients were observed and compared（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）Table 2 The intraoperative and postoperative conditions of the two groups of patients were observed and compared（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）研究組（n=150）對(duì)照組（n=150）t 值P 值6.23±1.17 10.95±1.84 26.512 0.001 1.43±0.38 2.05±0.44 13.061 0.001 1.25±0.32 2.14±0.41 20.958 0.001

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況對(duì)比

研究組的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病，誘發(fā)因素較多，主要由腹內(nèi)壓力增加、腹壁強(qiáng)度降低引起，男女均可發(fā)病，但男性發(fā)病率更高[6]。 有研究表明[7]，男性腹股溝疝患者數(shù)量超過女性患者10 倍以上，且老年人誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。若腹股溝區(qū)薄弱，并伴隨有尿潴留、便秘、慢性咳嗽等癥狀時(shí)，則會(huì)增加腹壓，進(jìn)而發(fā)病[7]。對(duì)于腹股溝疝患者，若負(fù)重或長時(shí)間站立，則會(huì)增加腹內(nèi)壓，進(jìn)而感覺到墜脹、疼痛等，且具有一定的概率誘發(fā)疝嵌頓，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康[8]。另外，腹股溝疝不僅會(huì)引起明顯的疼痛感， 同樣會(huì)對(duì)患者的步行功能造成一定影響， 導(dǎo)致患者活動(dòng)受限， 影響日常生活。鑒于此，需對(duì)腹股溝疝患者采取積極有效的治療措施，以改善病情，緩解疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。

腹股溝疝的手術(shù)治療中，包括腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)、有張力疝修補(bǔ)術(shù)[9]。 有張力疝修補(bǔ)術(shù)缺點(diǎn)明顯，術(shù)中容易破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛顯著，且患者需要較長時(shí)間恢復(fù)。 傅厚豐等[10]研究顯示，對(duì)腹股溝疝患者采取有張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，復(fù)發(fā)率超過10%。 因此， 臨床更青睞于無張力疝修補(bǔ)術(shù)、 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。 開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)由Lichtenstein 于20 世紀(jì)80 年代提出， 相較于有張力疝修補(bǔ)術(shù)，其能夠保護(hù)正常解剖結(jié)構(gòu)，提升術(shù)后舒適感，并發(fā)癥誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)率更低[11]。 對(duì)于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)， 其具有3 個(gè)顯著特點(diǎn)： ①應(yīng)用范圍廣，在對(duì)巨大疝、滑疝、嵌頓疝的治療中，需慎重選擇腔鏡治療， 而開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)其有很好的適應(yīng)證；②費(fèi)用較低，不會(huì)對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]；③手術(shù)操作相對(duì)簡單，學(xué)習(xí)周期短，容易掌握。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床應(yīng)用率不斷提高，主要包括經(jīng)腹腔鏡補(bǔ)片植入術(shù)、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、 完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，具有微創(chuàng)特點(diǎn)[13]。 而其中腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔入路，可獲得良好的視野，易操作，造成的損傷較小，在對(duì)腹股溝疝的治療中深受青睞。對(duì)于腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，其具有以下特點(diǎn)：①為“后入路”手術(shù)，修復(fù)區(qū)域與切口距離相對(duì)較遠(yuǎn)，補(bǔ)片感染、切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較低；②手術(shù)視野良好，肌恥骨孔解剖結(jié)構(gòu)清晰可見， 能夠準(zhǔn)確地分離腹膜前間隙，更易將補(bǔ)片展開；③具有微創(chuàng)特點(diǎn)，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，不易造成嚴(yán)重疼痛，且切口美觀[14]；④在對(duì)復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝的治療中優(yōu)勢(shì)更加明顯；⑤符合病因?qū)W說、解剖學(xué)原理，能夠修復(fù)腹股溝薄弱區(qū)域，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低；⑥對(duì)于隱匿疝，由于部分患者的體征與癥狀并不明顯，增加了診斷難度，進(jìn)而延誤治療，甚至加重病情。 而通過腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，更易發(fā)現(xiàn)存在的隱匿疝，減輕了二次手術(shù)的痛苦。當(dāng)然，采取腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的費(fèi)用通常較高，主要有兩個(gè)原因：①在腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中，需使用專業(yè)的操作設(shè)備、顯像設(shè)備，而以上設(shè)備價(jià)格昂貴，從而增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。②在腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中， 通常需要進(jìn)行全身麻醉，對(duì)比硬膜外麻醉、局部麻醉，其費(fèi)用更高。 該研究結(jié)果顯示， 研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（6.00%）顯著低于對(duì)照組（19.33%）（P＜0.05）。金從穩(wěn)等[15]對(duì)38 例腹股溝疝患者應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，作為腹腔鏡組，并對(duì)36 例腹股溝疝患者應(yīng)用開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，作為開放組，結(jié)果顯示腹腔鏡組、開放組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.26%、25.00%，與該研究結(jié)果一致。 主要是在開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中， 切開的筋膜、肌肉較多，可對(duì)髂腹股溝神經(jīng)產(chǎn)生刺激、損傷等，進(jìn)而增加了術(shù)后疼痛，出現(xiàn)麻木感，同時(shí)由于未徹底止血誘發(fā)血腫，增加了切口感染風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。 而腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)為后入路手術(shù)， 并不會(huì)刺激髂腹股溝神經(jīng)，因此，術(shù)后并發(fā)癥較少。 該研究結(jié)果還顯示，研究組的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 主要是腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血更少，且能夠改善患者預(yù)后。廖家龍等[18]研究顯示，在開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，切口通常為6 cm，對(duì)機(jī)體的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，且疼痛感明顯，影響患者預(yù)后，患者需要更長時(shí)間恢復(fù)。而腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，以穿刺孔為手術(shù)入路，大小不超過10 mm，創(chuàng)口較小，對(duì)機(jī)體的損害較小，且患者能夠更早地下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)更快[19]。 另外，由于腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較小，且手術(shù)視野良好，不僅能夠有效地將疝囊切除， 同時(shí)能夠修補(bǔ)腹壁， 促進(jìn)患者恢復(fù)。由于在腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中，可通過橫斷疝囊減少剝離操作， 避免對(duì)精索造成不必要的損害，降低術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并減輕疼痛感。 而對(duì)于復(fù)發(fā)率，兩種手術(shù)并無差異，且復(fù)發(fā)率均較低，這表明兩種治療方式均有顯著的療效，不易復(fù)發(fā)。在對(duì)腹股溝疝患者的治療中， 復(fù)發(fā)率是對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率較低主要是其不易對(duì)腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)造成損傷，克服了有張力疝修補(bǔ)術(shù)縫合的缺點(diǎn)， 從而降低了復(fù)發(fā)率[20]。 腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)則是符合病因?qū)W說與解剖學(xué)原理， 由于腹橫筋膜薄弱區(qū)域的缺損， 導(dǎo)致疝形成， 而通過置入補(bǔ)片能夠重建腹橫筋膜，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，進(jìn)而修復(fù)腹股溝薄弱區(qū)域，從而減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，在對(duì)腹股溝疝患者的治療中，相較于開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、并發(fā)癥誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快，兩種手術(shù)方式復(fù)發(fā)率均較低，復(fù)發(fā)率無差異，值得臨床推廣。