高頻彩色多普勒超聲與鉬靶X 線診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床價值分析

馮華

蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院超聲科，江蘇張家港 215600

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 （intraductal papilloma，IDP） 是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的良性腫瘤性病變，主要臨床表現(xiàn)為無誘因的乳頭溢乳與乳腺腫塊，約占乳腺良性腫瘤發(fā)病率的20%， 僅次于纖維瘤與乳腺癌，且有一定惡變率，占6%～8%[1-2]。 目前，手術(shù)治療是其唯一的治療方式， 臨床要求對其進(jìn)行完全切割， 手術(shù)路徑的選擇與手術(shù)切除范圍更是研究的重點(diǎn)[3]。 因此，選取合適且高效的檢查手段來獲取術(shù)前預(yù)測結(jié)果極其重要。 該研究以該院2016 年7 月—2021 年9 月高頻彩色多普勒超聲與鉬靶X 線對診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的76 例患者的影像結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)確診乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者76 例，均進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲與鉬靶X線診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合對于IDP 的相關(guān)診斷者[4]；②非妊娠期與哺乳期的女性患者； ③無精神疾病及意識障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肝、腎等重大疾病者；②接受過乳腺部位其他治療及穿刺患者；③有凝血功能障礙及無法配合的患者。 76 例患者均為女性，年齡28～82 歲，平均（50.46±9.15）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）17～29 kg/m2，平均（23.39±3.78）kg/m2。 該研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核與批準(zhǔn)， 患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

彩超檢查方法：采用邁瑞Resona7、邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率為5.0～14 MHz。檢查時患者采取平臥位， 叮囑患者保持平穩(wěn)自然呼吸，雙手舉過頭頂，使乳房保持相對自然狀態(tài)，常規(guī)呈扇形，掃查雙側(cè)乳腺，重點(diǎn)掃查全乳房腫塊及乳暈區(qū)域，觀察乳腺導(dǎo)管是否擴(kuò)張，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)是否存在實(shí)性腫塊；若檢查發(fā)現(xiàn)有腫塊，則檢查擴(kuò)張導(dǎo)管與腫塊之間的關(guān)系， 觀察腫塊內(nèi)血流信號， 記錄腫塊大小、位置，所有數(shù)據(jù)資料及圖像備份存儲。

乳腺鉬靶X 線檢查方法: 采用西門子乳腺鉬靶機(jī)（mammomat inspiration），患者雙臂放松，自然垂于身體兩側(cè)， 指導(dǎo)患者充分暴露乳房， 站立在檢查臺前，攝片體位行雙乳軸位片、側(cè)斜位檢查，根據(jù)患者情況可適當(dāng)進(jìn)行加壓放大處理。 超聲圖像及鉬靶攝影片均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富專業(yè)醫(yī)師閱片。 重點(diǎn)觀察病灶形態(tài)、邊界、數(shù)目、內(nèi)部血流、有無包膜、有無鈣化及鈣化大??； 同時觀察病灶附近導(dǎo)管有無擴(kuò)張、紊亂。 未見病灶時，密切觀察腺體紊亂區(qū)，并且根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的病理特征做出診斷結(jié)果，2 名醫(yī)師意見不一致時，共同討論得出一致結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

評估單純應(yīng)用彩超與鉬靶、 聯(lián)合使用彩超與鉬靶對乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確度， 以臨床手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 檢查符合金標(biāo)準(zhǔn)的確立為陽性，不符合金標(biāo)準(zhǔn)的確立為陰性，分析其影像特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用配對χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻彩色多普勒超聲的診斷準(zhǔn)確率分析

76 例患者中單純應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲診斷與臨床手術(shù)病理結(jié)果診斷比較，超聲診斷結(jié)果：陽性63 例，陰性13 例。陰性結(jié)果中，有1 例誤診為浸潤性導(dǎo)管癌，有2 例誤診為纖維瘤，另有3 例誤診為普通的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，其余為彩超未檢出疾病的病例。 彩超檢查診斷準(zhǔn)確率為82.89%（63/76），與金標(biāo)準(zhǔn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.077，P＜0.05）。 見表1。

表1 彩超檢出準(zhǔn)確率與金標(biāo)準(zhǔn)比較Table 1 Comparison of the detection accuracy of color Doppler ultrasound with the gold standard

2.2 鉬靶X 線的診斷準(zhǔn)確率分析

76 例患者中單純應(yīng)用鉬靶X 線診斷與臨床手術(shù)病理結(jié)果診斷比較，鉬靶診斷結(jié)果，陽性54 例，陰性22 例。 鉬靶檢查診斷準(zhǔn)確率71.05%（54/76），陰性結(jié)果中，有1 例誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，有1 例誤診為浸潤性導(dǎo)管癌，有1 例誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，有2 例誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張， 有4 例誤診為乳腺纖維瘤，其余為鉬靶X 線未檢出疾病的病例。 與金標(biāo)準(zhǔn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.045，P＜0.05）。見表2。

表2 鉬靶檢出準(zhǔn)確率與金標(biāo)準(zhǔn)比較Table 2 Comparison of the detection accuracy of mammography with the gold standard

2.3 彩超結(jié)合鉬靶的診斷準(zhǔn)確率分析

76 例患者中高頻彩色多普勒超聲結(jié)合鉬靶X線診斷與臨床手術(shù)病理結(jié)果診斷比較， 聯(lián)合檢查診斷結(jié)果，陽性71 例，陰性5 例。 陰性結(jié)果中，有1 例誤診為浸潤性導(dǎo)管癌，有2 例誤診為乳腺纖維瘤，有2 例誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張， 聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率93.42%（71/76），與金標(biāo)準(zhǔn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.309，P＞0.05）。 見表3。

表3 彩超結(jié)合鉬靶檢出準(zhǔn)確率與金標(biāo)準(zhǔn)比較Table 3 Comparison between the detection accuracy of color Doppler ultrasound combined with mammography and the gold standard

2.4 彩超與鉬靶X 線檢查的影像學(xué)表現(xiàn)分析

2.4.1 高頻彩色多普勒超聲的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤影像表現(xiàn)高頻彩色多普勒超聲的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有以下幾種類型。 Ⅰ型：實(shí)性腫塊型，超聲表現(xiàn)中未見有明顯的擴(kuò)張導(dǎo)管， 僅發(fā)現(xiàn)低中回聲的實(shí)質(zhì)性腫塊，腫塊邊界不清，部分無完整包膜，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部及周圍附近有點(diǎn)線狀血流信號，見圖1；Ⅱ型：囊實(shí)性腫塊型，腫塊囊實(shí)性混合，邊界尚清晰，腫塊的實(shí)質(zhì)部分回聲可不均勻， 其周圍導(dǎo)管未見明顯擴(kuò)張， 彩色多普勒實(shí)質(zhì)部分可見點(diǎn)、 線狀血流信號，見圖2；Ⅲ型：典型的導(dǎo)管擴(kuò)張伴其內(nèi)結(jié)節(jié)型，見圖3；導(dǎo)管有明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)有低或中回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界可清晰，結(jié)節(jié)的形態(tài)可伴隨導(dǎo)管走行而變，此類型較為典型，超聲二維可以比較容易辨別，彩色多普勒導(dǎo)管內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)可見點(diǎn)、線狀血流信號， 另在回顧過程中發(fā)現(xiàn)有41 例進(jìn)行彩色多普勒檢查腫塊實(shí)質(zhì)部分周邊或內(nèi)部可見血流信號，27 例頻譜多普勒可見高阻動脈頻譜（RI>0.70），見圖4，可以協(xié)助IDP 的診斷。 此外還有Ⅳ型：囊性腫塊型；Ⅴ型：導(dǎo)管擴(kuò)張型，見圖5、圖6，此類型二維超聲顯示并不能發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊， 可呈現(xiàn)出導(dǎo)管擴(kuò)張呈囊狀或者單純的導(dǎo)管擴(kuò)張，但其內(nèi)壁毛糙或部分導(dǎo)管內(nèi)透聲差，彩色多普勒通過血流信號可以協(xié)助診斷。 但彩超對微小鈣化結(jié)節(jié)顯像不清。

圖1 實(shí)性腫塊， 腫塊形態(tài)欠規(guī)則，部分邊界欠清晰，包膜不完整，CDFI 周邊可見點(diǎn)線狀血流信號Figure 1 Solid mass, the shape of the mass is less regular, part of the boundary is not clear, the capsule is incomplete, and dotline blood flow signals can be seen around the CDFI

圖2 囊實(shí)性的混合回聲腫塊，邊界清晰，實(shí)質(zhì)部分回聲不均勻，CDFI實(shí)質(zhì)部分可見點(diǎn)狀血流信號Figure 2 A cystic and solid mixed echogenic mass with clear boundary, uneven echo in the parenchyma, and punctate blood flow signals in the parenchyma of CDFI

圖3 導(dǎo)管擴(kuò)張伴其內(nèi)中等回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻Figure 3 The dilatation of the catheter was accompanied by moderate echoes, with clear borders, regular morphology, anduneven internal echoes

圖4 導(dǎo)管擴(kuò)張伴其內(nèi)中等回聲，CDFI 中等回聲可見短線狀血流信號，PW 測及動脈頻譜，RI：0.71Figure 4 Catheter dilatation was accompanied by moderate echo in it, short-line blood flow signal was seen in CDFI moderate echo, PW measurement and arterial spectrum, RI: 0.71

圖5 導(dǎo)管局部擴(kuò)張，內(nèi)部透聲差Figure 5 The catheter was partially expanded, and the internal sound transmission was poor

圖6 導(dǎo)管局部擴(kuò)張，內(nèi)部透聲差，CDFI 導(dǎo)管邊緣可見短線狀血流信號Figure 6 The catheter was partially dilated, the internal sound transmission was poor, and short-line blood flow signals were seen at the edge of the CDFI catheter

2.4.2 鉬靶X 線的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤影像表現(xiàn)鉬靶X 平片可顯示出實(shí)性結(jié)節(jié)， 表現(xiàn)為密度或均勻或不均，大小不一，乳腺組織中邊界較為清晰的結(jié)節(jié)影；導(dǎo)管造影可顯示出導(dǎo)管內(nèi)的腫塊， 其表現(xiàn)在主導(dǎo)管或分支導(dǎo)管內(nèi)有單或多個類圓形的充盈缺損， 邊界顯示較清晰，遠(yuǎn)端可見導(dǎo)管擴(kuò)張；另有可見單純性的導(dǎo)管擴(kuò)張、囊腫，以及微小結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化等。

3 討論

IDP 作為一種乳腺良性疾病， 其約占乳腺良性疾病的20%，臨床表現(xiàn)一般有乳頭出現(xiàn)血性、漿液血性或漿液性溢液， 以及乳頭乳暈附近或乳腺周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)或條索狀腫塊[5-7]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其病因主要由于雌激素的相對升高， 導(dǎo)致乳腺受到雌激素的過度刺激，引起乳管擴(kuò)張，由上皮細(xì)胞增生所致[8]。臨床研究表明，IDP 具有一定的惡變率，有轉(zhuǎn)變成乳腺癌的可能性，且臨床對此并無針對性的特效藥物，通常采取手術(shù)切除治療[9]。 由于其病變特性，其與內(nèi)分泌引起的溢乳、 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張等微小病變結(jié)果相似，常常容易被忽略掉，增加診斷難度[10]。

高頻彩色多普勒超聲成像為實(shí)時動態(tài)切面圖像，其具有操作簡便、無痛、無創(chuàng)、無輻射性等特點(diǎn)，其利用超聲在人體不同組織密度的反映狀況， 清晰顯示乳腺皮膚至胸壁的解剖層次， 正確區(qū)別乳腺內(nèi)液性與實(shí)質(zhì)腫塊，可進(jìn)行多次重復(fù)檢查，清晰顯示病灶的形態(tài)、位置、邊界、大小及血供情況，彩色多普勒及頻譜多普勒有助于IDP 的診斷， 是乳腺疾病的應(yīng)用最多的檢查方法[11-12]。 鉬靶X 線由于其成像原理，對乳頭溢液患者比較有價值， 其對于充盈狀態(tài)下的乳腺導(dǎo)管顯像清晰， 對IDP 在導(dǎo)管病灶的位置、大小、形態(tài)等都能有良好的顯示，尤其對于病變部位的微小鈣化情況顯像更為清晰。 彩超對于病變的微小鈣化情況顯示并不理想，而鉬靶X 線對微小鈣化的顯示精度可達(dá)到0.1 mm[13-14]。 但與超聲比較，鉬靶檢查具有一定的危害與局限性。 因其檢查需要對乳房進(jìn)行加壓，而患者若乳房形態(tài)較小，腺體不夠豐富，則拍攝過程中擺放困難，攝片效果不佳[15]。 患者若是乳房進(jìn)行過假體植入或近期實(shí)行過手術(shù)， 傷口未愈合，都會影響檢查的安全性[16]。 同時因其輻射性，一般建議40 歲以上婦女進(jìn)行該項(xiàng)檢查[17]。 超聲屬于一種無害性的檢查，目前應(yīng)用最為廣泛，但對超聲醫(yī)師的檢查手法與經(jīng)驗(yàn)要求較高， 對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的微小病變檢出率不高。 宋倩等[13]研究認(rèn)為，彩超聯(lián)合鉬靶對IDP 的檢出率為96.25%，與該研究結(jié)果較為一致。該研究中，臨床手術(shù)已經(jīng)確診IDP 為76 例，彩超對IDP 的檢出63 例，準(zhǔn)確率為82.89%；鉬靶對IDP檢出54 例， 準(zhǔn)確率為71.05%； 彩超結(jié)合鉬靶檢出IDP71 例，診斷準(zhǔn)確率為93.42%。 從中可以看出，彩超結(jié)合鉬靶檢出后，其診斷準(zhǔn)確性有顯著提升，彩超與鉬靶在各自檢查不足之處能取長補(bǔ)短。 當(dāng)檢查中發(fā)現(xiàn)微小鈣化病變，超聲無法發(fā)現(xiàn)病變時，鉬靶可以對其作出診斷； 而當(dāng)鉬靶檢查分辨不出良性瘤體是否為實(shí)性或囊腫性時， 則可應(yīng)用彩超對其進(jìn)行正確診斷。

綜上所述， 高頻彩超對乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的瘤體等性質(zhì)判別有著獨(dú)特價值， 微小病灶鈣化的診斷價值不如鉬靶檢查，臨床可根據(jù)患者情況，合理聯(lián)合使用，為臨床手術(shù)提供有力依據(jù)。