TKA 術(shù)中間隙平衡與測量截骨技術(shù)行股骨外旋截骨的療效分析

王英

北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300

近年來，隨著國內(nèi)老齡人群占比不斷增加，也相應(yīng)提高了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)病率。 臨床上對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病治療，主要分為藥物治療、手術(shù)治療、非藥物治療3 種，其中手術(shù)方案較為多見，如截骨矯形術(shù)，單髁置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙， 減輕病灶疼痛感提高康復(fù)能力。 在手術(shù)治療期間做好力線矯正，是有效延長治療假體使用期限，提高患者治療滿意度的關(guān)鍵步驟[2]。 通過重建下肢力線，能進(jìn)一步提高患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)能力， 使其運(yùn)動(dòng)方式更接近于患病前， 因此力線矯正被視為評價(jià)患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)[3]。而截骨是影響力線矯正的重要因素，現(xiàn)階段臨床治療中，雖然對于脛骨截骨面有明確要求，但在屈膝90 度狀態(tài)下，股骨后踝截骨角度以及截骨方式的選擇無明確定論[4]。測量截骨技術(shù)雖然具有一定的臨床使用優(yōu)勢， 達(dá)到一定的康復(fù)效果，但與間隙平衡術(shù)相比較，后者能夠在手術(shù)治療期間， 依照患者軟組織平衡差異進(jìn)行個(gè)體化截骨，更利于提高患者康復(fù)能力[5-6]。 基于此，該文將選擇該院2018 年3 月—2021 年7 月入院接受治療的56 例患者為研究對象， 探討TKA 術(shù)中運(yùn)用間隙平衡與測量截骨技術(shù)行股骨外旋截骨的療效差異。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受治療的56 例患者為研究對象， 依照在TKA 術(shù)中股骨外旋截骨選擇差異分為常規(guī)組 （n=28）與研究組（n=28）。其中研究組男女病患抽選比例為11:17；年齡為51～77 歲，平均（64.38±5.17）歲；患者患側(cè)分布為左側(cè)15 例、右側(cè)13 例；平均體質(zhì)指數(shù)為 （23.18±1.67）kg/m2； 平均膝內(nèi)翻角情況 （6.39±0.81）°。 常規(guī)組男女患者比例為12∶16；年齡為52～78歲，平均（65.11±5.39）歲；患者患側(cè)分布為左側(cè)14例、右側(cè)14 例；平均體質(zhì)指數(shù)為（23.27±1.39）kg/m2；平均膝內(nèi)翻角情況（6.28±0.79）°。研究已經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者性別、年齡資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滿足可比條件。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者病例資料完整； 單側(cè)患病，均需接受TKA 術(shù)治療；②所有患者無手術(shù)治療禁忌；③所有患者配合、耐受能力良好了解研究內(nèi)容，患者及其家屬已了解研究內(nèi)容，并簽寫知情協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形病變；②患者合并其他下肢病變； ③患者病歷資料不全或無法配合隨訪調(diào)查。

1.2 方法

所有患者入院后均接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)配合全麻干預(yù)，引導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行清潔消毒。在患者膝關(guān)節(jié)前正中部位做一道縱向切口，入路方式選擇髕旁內(nèi)側(cè)，將髕骨外翻，并擺正患者體位至屈膝90°，以充分暴露膝關(guān)節(jié)，清除殘存半月板、滑膜韌帶、髕下脂肪墊等組織。若觀察到患者滑膜增生嚴(yán)重，則進(jìn)行切除，結(jié)合實(shí)際情況，決定是否咬除髕骨、股骨內(nèi)外髁等部分增生的骨贅。采用脛骨平臺(tái)試模進(jìn)行力線桿連接，確認(rèn)脛骨解剖軸，并進(jìn)行脛骨截骨，保證后傾角度為5°形成龍骨槽。 采用髓內(nèi)定位做6°外翻截骨。 研究組采用間隙平衡技術(shù)， 屈膝90°，在患者脛骨平臺(tái)和股骨后髁間先插入軟組織平衡器，平衡內(nèi)外側(cè)副韌帶張力后撐開關(guān)節(jié)屈曲間隙，對股骨旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行記錄測量。 再確認(rèn)患者假體尺寸后，安裝模板，調(diào)整屈曲間隙至滿意后，開始股骨斜面與前后髁截骨。 在截骨完成后不需要進(jìn)行軟組織松懈。 常規(guī)組采用測量截骨技術(shù)，同樣屈膝90°，以后髁軸為參考， 調(diào)整股骨假體外旋角度為3°，而后觀察若發(fā)現(xiàn)屈曲間隙不平衡， 結(jié)合上髁軸和White-side 線進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，進(jìn)行截骨。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療參數(shù)統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、股骨內(nèi)后髁、股骨外髁遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)截骨量5 項(xiàng)參數(shù)變化。

1.3.2 康復(fù)參數(shù)變化比較所有患者治療前6、12 個(gè)月后患者下肢力線與小腿解剖軸線夾角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下蹲功能變化，其中下肢力線、小腿解剖軸線夾角采用X 線進(jìn)行影像學(xué)檢查，并運(yùn)用PiView 系統(tǒng)進(jìn)行分析計(jì)算。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評分采用膝關(guān)節(jié)評估量表（KSS）統(tǒng)計(jì)患者膝關(guān)節(jié)改善情況， 通過從患者關(guān)節(jié)疼痛情況、活動(dòng)情況、穩(wěn)定情況、功能4 個(gè)維度進(jìn)行評估，滿分為255 分，得分越高表示患者關(guān)節(jié)康復(fù)越好。

1.3.4 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）進(jìn)行評估，通過關(guān)節(jié)疼痛程度、僵硬程度、活動(dòng)功能3 個(gè)維度進(jìn)行評估，總分為240 分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)受炎癥病灶影響越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療參數(shù)變化比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)治療參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療參數(shù)變化比較（±s）Table 1 Comparison of changes in treatment parameters of two groups of patients (±s)

表1 兩組患者治療參數(shù)變化比較（±s）Table 1 Comparison of changes in treatment parameters of two groups of patients (±s)

組別常規(guī)組（n=28）研究組（n=28）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）82.32±8.21 80.12±8.14 1.006 0.318術(shù)中出血量（mL）371.42±25.13 369.97±25.24 0.215 0.830股骨內(nèi)后髁（mm）8.39±0.17 8.32±0.19 1.452 0.152股骨外髁遠(yuǎn)端（mm） 脛骨平臺(tái)截骨量（mm）9.64±1.21 9.70±1.19 0.187 0.852 8.99±1.23 8.97±1.37 0.057 0.954

2.2 兩組患者康復(fù)情況比較

治療6 月、治療12 月后，研究組康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)參數(shù)變化比較(±s)Table 2 Comparison of changes in rehabilitation parameters between the two groups(±s)

表2 兩組康復(fù)參數(shù)變化比較(±s)Table 2 Comparison of changes in rehabilitation parameters between the two groups(±s)

組別常規(guī)組（n=28）研究組（n=28）t 值P 值下肢力線與小腿解剖軸線夾角（°）治療6 月 治療12 月關(guān)節(jié)活動(dòng)度（分）治療6 月 治療12 月下蹲功能（分）治療6 月 治療12 月3.88±0.67 3.10±0.66 4.388＜0.001 3.87±0.27 3.03±0.31 10.812＜0.001 102.32±5.33 106.48±5.43 2.893＜0.001 103.98±5.27 110.87±5.31 4.873＜0.001 2.39±0.35 2.09±0.46 2.746＜0.001 2.28±0.12 1.98±0.27 5.372＜0.001

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分對比

治療前、 治療后組間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 但同組治療前后數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]Table 3 Comparison of knee joint function scores between the two groups [(±s), points]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較[（±s），分]Table 3 Comparison of knee joint function scores between the two groups [(±s), points]

組別 治療前 治療后 t 值 P 值常規(guī)組（n=28）研究組（n=28）t 值P 值81.66±6.31 81.56±6.25 0.059 0.952 152.99±6.28 153.69±6.13 0.422 0.674 42.397 43.598＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對比

治療前兩組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后均有下降趨勢，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不過兩組治療后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)數(shù)值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較[（±s），分]Table 4 Comparison of osteoarthritis index between two groups of patients [(±s), points]

表4 兩組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較[（±s），分]Table 4 Comparison of osteoarthritis index between two groups of patients [(±s), points]

組別 治療前 治療后 t 值 P 值常規(guī)組（n=28）研究組（n=28）t 值P 值115.97±8.12 115.88±8.31 0.041 0.967 57.41±5.28 56.97±5.13 0.316 0.753 31.992 31.919＜0.001＜0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于較為常見的一種關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率相對較高。 疾病產(chǎn)生與患者受炎癥影響、局部受創(chuàng)、長期勞損有關(guān)，具體病變表現(xiàn)為患者膝關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)變性， 導(dǎo)致軟骨下骨板發(fā)生反應(yīng)性骨損傷，嚴(yán)重限制了患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，并進(jìn)一步降低了其生活能力、工作能力[7]。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為常用的一種治療手段， 其不僅有利于改善患者病痛癥狀，還可對關(guān)節(jié)畸形問題進(jìn)行矯正，以提高膝關(guān)節(jié)使用穩(wěn)定性，對改善患者生活質(zhì)量有積極作用[8]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最早在1973 年，由John N. Insall 研究并應(yīng)用， 至今已有40 余年的臨床應(yīng)用歷史。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然具有一定的治療使用優(yōu)勢，但其對治療環(huán)境要求較高， 不僅需要醫(yī)師有精湛的技藝選擇合適的假體；還需要正確的截骨操作，保證脛骨股骨假體安放位置準(zhǔn)確， 才能有效恢復(fù)患者下肢冠狀面力線，獲得良好關(guān)節(jié)使用作用[9]。 如果患者股骨踝假體或脛骨平臺(tái)假體未能被正確安裝， 或假體與截骨面貼合程度差， 則會(huì)在后期康復(fù)使用過程中直接影響髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡， 降低膝關(guān)節(jié)屈曲過程的穩(wěn)定性，使患者出現(xiàn)膝前痛、假體磨損等不良并發(fā)癥，降低治療效果[10-11]。

在該研究中，采用兩種截骨方式，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用間隙平衡術(shù)以及測量截骨技術(shù)在手術(shù)治療時(shí)間、 術(shù)中出血量、股骨內(nèi)后踝距離方面，作用影響相似；患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能平分骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)改善情況也無明顯差異； 比較兩組患者康復(fù)情況， 發(fā)現(xiàn)在治療6月、12 月后， 研究組患者下肢力線與小腿解剖軸線夾角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下蹲功能參數(shù)改善效果更明顯，表示間隙平衡術(shù)更有助于提高患者康復(fù)能力。 在袁興期等[12]人研究中，對于90 例TKA 術(shù)患者進(jìn)行治療期間，45 例采用間隙平衡技術(shù)、45 例采用測量截骨技術(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療12 月后，患者下肢力線與小腿解剖軸線夾角為（3.02±0.51）°明顯低于對照組（3.84±0.85）°。在該研究中，研究組治療12 月后下肢力線與小腿解剖軸線夾角為（3.03±0.31）°低于常規(guī)組（3.87±0.27）°，兩項(xiàng)研究結(jié)果相似。 測量截骨技術(shù)雖然具有操作簡單、 不依賴專門工具輔助的臨床使用優(yōu)勢，但其容易受個(gè)體因素影響，導(dǎo)致假體定位不準(zhǔn)確，造成解剖標(biāo)記可重復(fù)性低的問題，影響患者關(guān)節(jié)康復(fù)及使用[13]。 間隙平衡術(shù)在治療期間，會(huì)通過利用平衡器來進(jìn)行治療輔助， 保證患者在屈曲狀態(tài)下的軟組織張力的平衡狀態(tài)，此時(shí)實(shí)施截骨操作，更利于保證假體位置安放的準(zhǔn)確性， 有效提高了治療方案針對性。而且有研究發(fā)現(xiàn)，采用間隙平衡術(shù)進(jìn)行治療時(shí)， 可對患者膝關(guān)節(jié)交叉韌帶附著點(diǎn)產(chǎn)生保護(hù)作用，避免軟組織廣泛松懈，不有利于延長假體使用時(shí)間以及后期翻修[14-15]。

綜上所述，在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，相較于測量截骨技術(shù)， 采用間隙平衡術(shù)更有利于提高患者術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)能力，縮短治療周期。