康復(fù)治療培訓(xùn)在燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程中的應(yīng)用

鄭 朝，張 婷

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

燒傷是臨床最為常見、后果最為嚴(yán)重、影響最為深遠(yuǎn)的外傷之一，其所帶來的諸如創(chuàng)面治療期間的疼痛、治療后期外觀及容貌改變、愈合后瘢痕增生以及晚期瘢痕攣縮所導(dǎo)致的活動(dòng)功能障礙等一系列問題，都嚴(yán)重影響燒傷患者的身心健康和后期生活質(zhì)量，甚至影響患者生活自理能力，給患者及家人造成巨大的心理和生活負(fù)擔(dān)[1]。近年來，隨著我國燒傷救治水平的不斷提高，嚴(yán)重?zé)齻颊叩木戎纬晒β孰S之提高，越來越多的患者得到最大程度的創(chuàng)面修復(fù)治療，而對燒傷康復(fù)治療的重視程度還遠(yuǎn)不能達(dá)到患者后期康復(fù)的需求。在治療創(chuàng)面及挽救生命的同時(shí)，也需要通過系統(tǒng)的康復(fù)治療來預(yù)防和治療燒傷后功能障礙和肢體畸形的發(fā)生，一方面促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，更重要的是進(jìn)行燒傷瘢痕防治和整體活動(dòng)功能的康復(fù)[2]。因而在燒傷治療的過程中，治療的所有參與者包括臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員、患者及家屬等都高度重視并密切配合，根據(jù)患者具體病情，在治療的不同階段采取相應(yīng)的康復(fù)治療措施，切實(shí)應(yīng)用合理有效的康復(fù)治療手段，最大程度讓患者達(dá)到痊愈及康復(fù)的目的。與大多數(shù)外科臨床教學(xué)相仿，目前燒傷外科規(guī)范化培訓(xùn)課程仍以傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容為主，主要教授外科教材內(nèi)的燒傷基礎(chǔ)知識和燒傷換藥、清創(chuàng)及植皮手術(shù)等基本臨床操作技能， 培訓(xùn)課程中并沒有系統(tǒng)專業(yè)的燒傷康復(fù)治療培訓(xùn)課程，燒傷康復(fù)治療仍主要依靠專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行，臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師對于燒傷康復(fù)的理解較為片面和狹隘，相關(guān)知識相對欠缺，在制定診療計(jì)劃時(shí)往往忽視了康復(fù)治療的重要性。因此，在臨床教學(xué)尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，臨床帶教教師在教授燒傷外科基礎(chǔ)理論知識和操作技能的同時(shí)，應(yīng)從一開始就培養(yǎng)年輕醫(yī)師燒傷救治及康復(fù)治療的同步化、一體化、協(xié)同化概念，樹立年輕醫(yī)師為燒傷患者實(shí)施全面救治和康復(fù)治療的一體化思維和理念[3]。本研究在燒傷外科住院醫(yī)師的臨床教學(xué)中增加康復(fù)治療培訓(xùn)課程，探討其對燒傷外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的臨床教學(xué)效果、患者治療依從性和滿意程度以及帶教教師教學(xué)積極性的影響，為燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)課程內(nèi)容提供新的嘗試。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2014年9月—2020年9月在我院燒傷外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的120名住院醫(yī)師作為研究對象，其中男性69名，女性51名，年齡21～25歲，將所納入的住院醫(yī)師隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各60名，其中實(shí)驗(yàn)組男性36名，女性24名，平均年齡(22.85±1.39)歲，對照組男性33名，女性27名，平均年齡(22.62±1.32)歲。每位入組的住院醫(yī)師在規(guī)培期間均于病房接診燒傷患者2名，共240名，其中男性116名，女性124名，年齡2～68歲，其中實(shí)驗(yàn)組接診男性65名，女性55名，平均年齡(27.43±17.20)歲，對照組接診男性70名，女性50名，平均年齡(27.05±17.10)歲。實(shí)驗(yàn)組和對照組各6名帶教教師，其中男性8名，女性4名，年齡25～35歲。兩組間住院醫(yī)師、患者、帶教教師的年齡和性別等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。所有入組住院醫(yī)師均在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行為期24周的臨床學(xué)習(xí)；所有住院醫(yī)師、所接診患者及帶教教師均對本次臨床研究的內(nèi)容知情并同意參與該研究。

1.2 研究方法

根據(jù)我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱和內(nèi)容，對照組采用傳統(tǒng)課程內(nèi)容進(jìn)行燒傷外科臨床教學(xué)。由帶教教師按照教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃安排具體學(xué)習(xí)和工作內(nèi)容，指導(dǎo)住院醫(yī)師開展相應(yīng)的診療工作，包括查問病史、燒傷專科查體、完成醫(yī)療文書、計(jì)算燒傷面積及早期補(bǔ)液方案、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥及植皮手術(shù)等燒傷外科臨床基本操作等。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加燒傷康復(fù)治療培訓(xùn)課程，具體內(nèi)容如下。

燒傷康復(fù)理論教學(xué)：闡述燒燙傷診治過程中康復(fù)治療的必要性和重要意義，講授燒傷救治各階段的康復(fù)治療原則，以及在制定和實(shí)施臨床診療方案時(shí)康復(fù)治療的重要作用，同時(shí)學(xué)習(xí)包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理治療、使用矯形支具及疼痛管理等多種康復(fù)治療方法。

康復(fù)治療方法實(shí)踐：帶教教師指導(dǎo)住院醫(yī)師根據(jù)所接診患者的致傷原因、創(chuàng)面深度及部位、燒傷面積以及有無吸入性損傷等實(shí)際情況，結(jié)合其年齡、既往功能和健康狀況，制定并實(shí)施個(gè)性化的創(chuàng)面治療及康復(fù)治療方案，通過理論與實(shí)踐相結(jié)合，鞏固對燒傷康復(fù)治療的學(xué)習(xí)。

臨床案例教學(xué)查房：每周進(jìn)行1次臨床案例教學(xué)查房，選擇燒傷后不同時(shí)期、不同深度、不同部位、不同年齡的病例為教學(xué)樣本，讓住院醫(yī)師主動(dòng)查閱文獻(xiàn)和資料，根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，引導(dǎo)住院醫(yī)師積極討論、分析每位患者當(dāng)前需要解決的創(chuàng)面和康復(fù)問題。如燒傷早期如何結(jié)合康復(fù)治療減輕創(chuàng)面疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合、如何預(yù)防患者長期臥床制動(dòng)所致足下垂、患肢的合理體位及早期重要部位功能鍛煉等，發(fā)散分析所行康復(fù)治療方法與創(chuàng)面治療方案的合理性、相關(guān)性和互補(bǔ)性，提出更加切實(shí)可行的治療方法，并及時(shí)總結(jié)所學(xué)內(nèi)容，使住院醫(yī)師進(jìn)一步掌握燒傷康復(fù)治療基礎(chǔ)知識和相關(guān)康復(fù)技能操作方法。

1.3 觀察與評價(jià)指標(biāo)

規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，比較兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間臨床學(xué)習(xí)滿意度、出科考試成績、所接診患者診療依從性和滿意度以及兩組帶教教師的教學(xué)積極性。住院醫(yī)師學(xué)習(xí)滿意度、患者診療依從性和滿意度、帶教教師教學(xué)積極性等指標(biāo)通過自制調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行分析[4]：滿意度評價(jià)為總滿意度=[(n-不滿意)人數(shù)/n]×100%；依從性評價(jià)為總依從度=[(n-差)人數(shù)/n]×100%；臨床帶教積極性評價(jià)為總積極率=[(一般+不積極)人數(shù)/n]×100%。出科考核成績分為理論和實(shí)踐兩部分，其中理論考試內(nèi)容包括燒傷重要知識點(diǎn)及康復(fù)治療內(nèi)容(滿分100分)，實(shí)踐技能考試包括燒傷換藥和手術(shù)基本操作(60分)和臨床病例模擬診療考試(40分)，考察住院醫(yī)師臨床基本操作、康復(fù)治療、病情分析、診療方案制定的能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師學(xué)習(xí)滿意度的比較

根據(jù)表中調(diào)查結(jié)果分析，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師學(xué)習(xí)總滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)(見表1)。

表1 兩組住院醫(yī)師學(xué)習(xí)滿意度的比較

2.2 兩組住院醫(yī)師出科考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的理論成績、實(shí)踐技能成績和總成績均顯著優(yōu)于對照組(P<0.001,P=0.002,P<0.001)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2).

表2 兩組住院醫(yī)師出科考試成績的比較分]

2.3 兩組住院醫(yī)師所接診患者診療依從性和滿意度的比較

所有住院醫(yī)師均于燒傷外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)期間在病房接診2名燒傷患者，每組共計(jì)120名患者，實(shí)驗(yàn)組所接診患者對住院醫(yī)師臨床診療工作的依從性和滿意度均明顯高于對照組(P=0.004、P=0.019)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3、表4)。

表3 兩組住院醫(yī)師所接診患者診療依從性的比較

表4 兩組住院醫(yī)師所接診患者滿意度的比較

2.4 兩組帶教教師臨床教學(xué)積極性的比較

臨床教學(xué)積極性調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組帶教教師帶教積極性明顯高于對照組(見表5)。

表5 兩組帶教教師臨床教學(xué)積極性的比較

3 討論

3.1 康復(fù)治療培訓(xùn)在燒傷外科中的重要性

現(xiàn)代燒傷治療理念認(rèn)為，創(chuàng)面救治與康復(fù)治療應(yīng)同步化、整體化，從燒傷休克階段開始，就需要盡早進(jìn)行康復(fù)治療，在燒傷早期幫助緩解創(chuàng)面疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防肢體畸形，在后期預(yù)防和治療創(chuàng)面瘢痕增生以及瘢痕攣縮所導(dǎo)致的肢體活動(dòng)功能障礙等多種問題，盡可能降低燒傷后患者創(chuàng)面疼痛，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善患肢活動(dòng)功能，提高患者后期生活自理能力，幫助患者重拾生活信心，盡可能回歸社會(huì)[5-6]。但由于當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)界對燒傷康復(fù)治療的認(rèn)識和重視程度不同、治療水平差異大，臨床醫(yī)務(wù)人員對燒傷康復(fù)治療的理念和認(rèn)識水平參差不齊，患者對康復(fù)治療的認(rèn)知程度和依從性不高，因而康復(fù)治療大多數(shù)時(shí)候沒能貫穿于整個(gè)燒傷治療過程，給患者造成的影響遠(yuǎn)不止于燒傷創(chuàng)面的疼痛，還有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)、自理能力的缺失和回歸社會(huì)的困擾，無法使患者獲得滿意的整體臨床治療效果[7]。傳統(tǒng)的燒傷科臨床教學(xué)主要重視教授理論知識和培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床專業(yè)技能，燒傷康復(fù)依賴于上級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和后期專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師及技師的介入，往往忽視了對年輕醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療理念和實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)。然而目前我國康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師專業(yè)人才緊缺[8]，臨床醫(yī)師在開展臨床工作的過程中，雖然可以幫助患者解決燒傷后早期創(chuàng)面修復(fù)的問題，但受限于對燒傷康復(fù)知識和康復(fù)技術(shù)沒有進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，專業(yè)的康復(fù)技能亦相對匱乏，在早期燒傷創(chuàng)面治療期間沒有系統(tǒng)正規(guī)的康復(fù)治療介入，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合后遺留嚴(yán)重的瘢痕增生、重要部位和肢體功能部位瘢痕攣縮畸形[9-10]。作為實(shí)施燒傷治療的主體和推動(dòng)者，在燒傷救治過程中， 燒傷外科臨床醫(yī)師不能狹隘地認(rèn)為燒傷治療就是創(chuàng)面治療、創(chuàng)面愈合治療即結(jié)束，如果外科醫(yī)師不能預(yù)見燒傷后病情的發(fā)展趨勢并同步進(jìn)行康復(fù)治療干預(yù)，或者一味認(rèn)為瘢痕增生及攣縮畸形、功能障礙等都是嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合后不可抗拒的必然結(jié)局，那患者和家屬就更不可能認(rèn)識到燒傷康復(fù)治療的作用和重要性[9]，從而不能對治療過程進(jìn)行的康復(fù)治療有很好的依從性，亦不能達(dá)到更好的康復(fù)治療效果。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是年輕醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是其正式進(jìn)入臨床工作的大門，該時(shí)期臨床醫(yī)師年富力強(qiáng)、思維活躍，學(xué)習(xí)和接受新事物和新知識的能力強(qiáng)、速度快，可塑性極強(qiáng)，正是培養(yǎng)年輕醫(yī)師整體臨床診療思維和燒傷治療系統(tǒng)化理念的關(guān)鍵階段，在這個(gè)時(shí)間強(qiáng)化康復(fù)治療培訓(xùn)可以達(dá)到立竿見影的效果。因此在燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，增加康復(fù)治療的針對性培訓(xùn)非常必要，通過在規(guī)培過程中針對性增加燒傷康復(fù)知識和技能培訓(xùn)，首先要樹立年輕醫(yī)生為燒傷患者實(shí)施整體治療和康復(fù)的思維和理念，使年輕醫(yī)師逐漸學(xué)會(huì)分析燒傷致殘致畸形和出現(xiàn)重要部位活動(dòng)功能障礙發(fā)生的原因[11]，能更加透徹地理解早期、全面、綜合的燒傷和康復(fù)治療的重要性，進(jìn)而讓年輕醫(yī)師熟悉和掌握燒傷康復(fù)治療的各種手段，在燒傷治療的不同時(shí)期，根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的康復(fù)辦法[12]，幫助患者進(jìn)行全方位治療和全程康復(fù)。嚴(yán)重?zé)齻o患者帶來的除了身體所承受的損傷和創(chuàng)面痛苦外，還有心理和精神、家庭、社會(huì)等多方面的壓力，只有在燒傷治療的同時(shí)早期進(jìn)行全面的康復(fù)治療，才能對所行的治療方案進(jìn)行綜合優(yōu)化和系統(tǒng)篩選，根據(jù)患者具體情況拿出相應(yīng)的最佳的創(chuàng)面修復(fù)和康復(fù)治療方案，最終使患者最大限度獲得外觀、功能、心理和社會(huì)等全方位的整體康復(fù)[13]。

3.2 康復(fù)治療培訓(xùn)有助于燒傷外科教學(xué)水平提高，使年輕醫(yī)師培養(yǎng)更全面

在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了燒傷康復(fù)治療培訓(xùn)理論課程，以案例教學(xué)等教學(xué)方式使住院醫(yī)師在全面掌握燒傷救治理論和技能的同時(shí)，熟悉和掌握燒傷康復(fù)的基本理論、康復(fù)治療技能以及如何將康復(fù)治療與創(chuàng)面治療有機(jī)結(jié)合，指導(dǎo)制定更加優(yōu)化的診療策略，將康復(fù)治療徹底融入燒傷治療的整個(gè)過程中。這樣做既能豐富住院醫(yī)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)習(xí)趣味和內(nèi)容[8，14]，也更符合現(xiàn)代燒傷治療系統(tǒng)化理念的具體要求。實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師在規(guī)培過程中學(xué)習(xí)熱情和課堂活躍度更高，在案例教學(xué)查房過程中，其學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性得到了充分的調(diào)動(dòng)，有助于提高其臨床診療和獨(dú)立思考的能力，在帶教教師的引導(dǎo)下，讓住院醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)康復(fù)知識的基本理論對燒傷病例的治療和康復(fù)進(jìn)行分析、評價(jià)，反復(fù)討論，發(fā)現(xiàn)需要解決的臨床問題和康復(fù)難點(diǎn)，制定臨床診療和康復(fù)治療的目標(biāo)和計(jì)劃[15]，同時(shí)以治療效果反向評價(jià)前期治療方案的合理性和優(yōu)缺點(diǎn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和查漏補(bǔ)缺，進(jìn)一步加深其學(xué)習(xí)印象。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師對燒傷外科規(guī)培期間教學(xué)滿意度更高，出科考試成績更優(yōu)，教學(xué)成果顯著，充分體現(xiàn)出康復(fù)治療培訓(xùn)對于燒傷外科臨床教學(xué)的積極促進(jìn)作用，將燒傷治療及康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合，亦使燒傷外科年輕醫(yī)師的培養(yǎng)更加全面。

3.3 康復(fù)治療培訓(xùn)還可以增加接診患者就診滿意度和診治依從性，說明康復(fù)治療培訓(xùn)可顯著提高年輕醫(yī)師臨床診療能力

臨床醫(yī)師在與患者和家屬的積極溝通、引導(dǎo)過程中，向患者逐漸灌輸康復(fù)治療的必要性和重要性，讓患者從思想上理解和接受臨床診療方案及康復(fù)治療，消除顧慮，最終從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹饔^愿意和配合康復(fù)治療，并通過以往成功案例、康復(fù)患者經(jīng)驗(yàn)介紹等多種方法讓患者看到堅(jiān)持正規(guī)的康復(fù)治療后能達(dá)到的效果，幫助患者樹立康復(fù)治療的信心和動(dòng)力[16]，從而進(jìn)一步提高患者在整個(gè)診療過程中的依從性和配合度，以達(dá)到更好的治療效果。患者較高的滿意度、治療依從性和良好的治療效果，也以“正向激勵(lì)”的方式，提高年輕醫(yī)生臨床工作的積極性和自我肯定。

3.4 康復(fù)治療培訓(xùn)真正起到“教學(xué)相長”的教學(xué)效果

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組的帶教教師課程準(zhǔn)備的難度和工作量顯著增加，不僅要提前準(zhǔn)備燒傷康復(fù)治療的理論課程，還要搜集典型臨床康復(fù)案例，在案例教學(xué)中將燒傷病例每個(gè)不同階段的治療方案與康復(fù)治療手段進(jìn)行整合說明。而令人欣慰的是實(shí)驗(yàn)組老師帶教積極性明顯高于對照組，帶教教師需要查閱大量文獻(xiàn)和相關(guān)教材，一方面加深自身對燒傷治療與康復(fù)治療同步化、一體化的理解和貫徹，另一方面總結(jié)反思臨床實(shí)際工作中康復(fù)治療的實(shí)施效果和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，教學(xué)雙方在對臨床問題的分析和討論過程中不斷加深對康復(fù)治療的理解，真正起到“教學(xué)相長”的效果。

4 結(jié)語

在燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中增加康復(fù)治療培訓(xùn)課程，可以明顯提高燒傷外科臨床教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也很大程度調(diào)動(dòng)了臨床帶教教師的教學(xué)積極性。更重要的是使燒傷外科年輕醫(yī)師的培養(yǎng)更加系統(tǒng)全面，培養(yǎng)年輕醫(yī)師的燒傷治療和康復(fù)治療的整體化思維和概念，提高早期康復(fù)意識和康復(fù)技能，最終將所學(xué)應(yīng)用于臨床，更好的救治燒傷患者，提高患者診療依從性，幫助患者盡可能減輕創(chuàng)面疼痛、促進(jìn)愈合、預(yù)防和減少后期畸形和功能障礙發(fā)生，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者功能康復(fù)和提高日常活動(dòng)能力[6]?？祻?fù)治療培訓(xùn)將成為燒傷外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程新的嘗試，培養(yǎng)更多臨床技能更加全面的年輕醫(yī)師。