跨專業(yè)序列模擬在婦科腫瘤及放療科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王恩陽(yáng)，秦 雪，高 嵩，賈明軒

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

模擬是一種教學(xué)工具，既可以用于學(xué)生教育，也可以用于專業(yè)培訓(xùn)。模擬的理論基礎(chǔ)是Kolb的體驗(yàn)學(xué)習(xí)模型，在該模型中，學(xué)習(xí)是一個(gè)基于經(jīng)驗(yàn)的、主動(dòng)的、迭代的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，先前所學(xué)的知識(shí)不斷地被深化和提煉。同時(shí)它也可以培訓(xùn)非技術(shù)技能(如溝通、團(tuán)隊(duì)合作和決策)以及臨床技能，而不會(huì)給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織調(diào)查，當(dāng)來(lái)自不同職業(yè)的多名衛(wèi)生工作者共同努力為患者及其家屬提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，就出現(xiàn)了專業(yè)間協(xié)作。同樣，跨專業(yè)教育使參與者能夠更好地欣賞和理解不同專業(yè)人員的技能。除了提高患者治療質(zhì)量和安全性，跨專業(yè)教育的目的是進(jìn)一步理解和尊重其他專業(yè)，加強(qiáng)協(xié)作和知識(shí)共享，提高參與者解決問(wèn)題的技能和縮短培訓(xùn)成本。2018年芬蘭提出序列模擬，它通過(guò)結(jié)合來(lái)自不同專業(yè)領(lǐng)域的環(huán)境、行動(dòng)者和場(chǎng)景來(lái)演示和模擬臨床路徑,用來(lái)描述患者在醫(yī)療系統(tǒng)中的診療過(guò)程，這使得醫(yī)務(wù)人員加深對(duì)疾病和患者感受的理解[3]。

本文首次將跨專業(yè)序列模擬應(yīng)用于婦科腫瘤住培醫(yī)師及放射治療師的臨床教學(xué)，并與既往傳統(tǒng)臨床教學(xué)進(jìn)行比較，探討跨專業(yè)序列模擬在臨床教學(xué)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取50名2020-2021級(jí)我院婦產(chǎn)科住培醫(yī)師，平均年齡(25.2±2.45)歲，其中25名2020級(jí)學(xué)生作為對(duì)照組，男生7名，女生18名；25名2021級(jí)學(xué)生為試驗(yàn)組，男生4名，女生21名。2020-2021級(jí)放射治療師50名，平均年齡(21.3±3.22)歲，其中25名2020級(jí)為對(duì)照組，男生8人，女生17名；25名2021級(jí)學(xué)生為試驗(yàn)組，男生6名，女生19名。

入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本次研究；入科前理論及技能考試成績(jī)合格；積極參與臨床實(shí)習(xí)，服從分配。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途出科或主動(dòng)退出研究。

1.2 教學(xué)方法

所有住培醫(yī)師進(jìn)入婦科腫瘤輪轉(zhuǎn)時(shí)，已完成婦產(chǎn)科專業(yè)的理論學(xué)習(xí)、基本技能操作及入科培訓(xùn)等。所有放射治療師已于臨床實(shí)習(xí)1月，掌握基本技能操作。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式

住培醫(yī)師由婦科腫瘤指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)，常規(guī)培訓(xùn)、一線接診患者、收集及匯報(bào)病史、教學(xué)查房、根據(jù)上級(jí)醫(yī)師指示指導(dǎo)患者完成檢查等診療過(guò)程，定期參與病例討論。放射治療師由放射治療室指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)，入科培訓(xùn)、在指導(dǎo)教師監(jiān)督下完成放射治療相關(guān)操作(如做膜、定位、放射治療)、獨(dú)立完成放射治療相關(guān)操作。

1.2.2 試驗(yàn)組采用跨專業(yè)序列模擬

準(zhǔn)備：入科時(shí)指導(dǎo)教師根據(jù)住培醫(yī)師及放射治療師的實(shí)際情況，分成1+1協(xié)作小組(1名婦產(chǎn)科住培醫(yī)師，1名放射治療師)，每組共同負(fù)責(zé)婦科腫瘤病房宮頸癌患者的全部診療過(guò)程。在教學(xué)過(guò)程中，每個(gè)協(xié)作小組需每1～2周接受一組指導(dǎo)教師的監(jiān)督[4]。指導(dǎo)教師是2名副高或以上職稱的醫(yī)師/治療師，他們?cè)谂R床診療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。這種監(jiān)督確保試驗(yàn)組全程遵守治療原則，確保治療質(zhì)量。

跨專業(yè)序列模擬：參照標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)大綱，由具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師根據(jù)初治宮頸癌對(duì)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，學(xué)生模擬角色或本色出演，例如家屬、患者、婦科腫瘤科醫(yī)生、放射治療師等[5]。在教學(xué)中引導(dǎo)住培醫(yī)師/放射治療師與患者溝通確定患者及家屬的問(wèn)題，收集資料，摸索患者及相關(guān)人物的需求及心理。模擬過(guò)程為患者就診→婦科腫瘤科醫(yī)生診斷宮頸癌，制定治療方案為根治性放療→放射治療師予患者做膜定位(婦科腫瘤科醫(yī)生參與模具位置及范圍大小判定)→婦科腫瘤醫(yī)生及放射治療師共同制定放射計(jì)劃→放射治療師執(zhí)行放射計(jì)劃，婦科腫瘤醫(yī)生觀察患者副反應(yīng)→每周根據(jù)患者反應(yīng)，試驗(yàn)組調(diào)整患者治療過(guò)程中用藥。在每次模擬后，通過(guò)半結(jié)構(gòu)化的問(wèn)卷收集反饋。問(wèn)卷的目的是確定參與者在與不同專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者合作方面學(xué)到了什么，了解對(duì)方工作內(nèi)容以及如何利用這些達(dá)到更好的配合提高患者就診感受及療效。

臨床應(yīng)用：待試驗(yàn)組學(xué)生模擬過(guò)程熟爛于心時(shí)，在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下臨床應(yīng)用。為保證醫(yī)療安全及質(zhì)量，所有治療計(jì)劃均由副高或以上職稱的醫(yī)師完成，學(xué)生全程參與及協(xié)助收集患者反應(yīng)。

反思：試驗(yàn)組成員均有記錄手冊(cè)，手冊(cè)涵蓋宮頸癌常規(guī)診療路徑、成員分工、所遇問(wèn)題、監(jiān)督記錄、分?jǐn)?shù)記錄、自我評(píng)價(jià)及問(wèn)題剖析。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 考核成績(jī)

結(jié)束本科規(guī)范培訓(xùn)教學(xué)后對(duì)所有住培醫(yī)師/放射治療師進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論考核、操作考核，每項(xiàng)滿分為100分。其中理論考核主要為婦科腫瘤或放射治療的相關(guān)內(nèi)容；操作考核主要為病例情況記錄(病史、重要輔助檢查結(jié)果等)、體格檢查、儀器操作等。比較兩組之間差異。

1.3.2 滿意度情況

采用問(wèn)卷方式收集住培醫(yī)師及放射治療師對(duì)臨床教學(xué)模式滿意度，內(nèi)容包括：①是不是一種有用的學(xué)習(xí)方法；②對(duì)提高自信心有無(wú)幫助；③對(duì)提高專業(yè)間溝通及協(xié)作能力有無(wú)作用；④對(duì)提高反思能力及增加反思次數(shù)有無(wú)幫助；⑤對(duì)提高分析與解決問(wèn)題的能力有無(wú)作用；⑥對(duì)提高臨床與患者溝通交流能力有無(wú)幫助；本次共發(fā)放100份調(diào)查問(wèn)卷，回收100份，回收率100%，進(jìn)行分析。

采用問(wèn)卷方式調(diào)查患者及家屬對(duì)住培醫(yī)師/放射治療師的滿意度，內(nèi)容包括：①提前告知治療過(guò)程，內(nèi)容步驟詳細(xì)；②治療過(guò)程中，患者不需要在不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員間傳話，醫(yī)生自行溝通；③對(duì)醫(yī)師/放射治療師非常信任，不希望更換；④與其他同類型患者相比，醫(yī)務(wù)人員安排治療更加緊密及時(shí)；本次共發(fā)放100份調(diào)查問(wèn)卷，回收100份，回收率100%，進(jìn)行分析。

1.3.3 焦慮度評(píng)估

廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)是一種7項(xiàng)量表，用于篩查廣泛性焦慮并評(píng)估其嚴(yán)重程度[6]。0～4分表明無(wú)焦慮，5～9分輕度，10～14分中度，15～21分重度。分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越高，得分≥10表示存在廣泛性焦慮障礙。研究前、研究開(kāi)始后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)應(yīng)用GAD-7篩查并評(píng)估住培醫(yī)師和放射治療師的焦慮情況。研究前、研究開(kāi)始后1個(gè)月應(yīng)用量表評(píng)估患者焦慮情況。本次共發(fā)放500份調(diào)查量表，回收500份，對(duì)100名住培醫(yī)師/放射治療師和100名患者進(jìn)行評(píng)估分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 入科時(shí)一般資料比較

住培醫(yī)師/放射治療師在同專業(yè)中年齡、性別、入科前專業(yè)基礎(chǔ)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2 考核成績(jī)

包括理論考核、操作考核，其中放射治療師在操作考核中成績(jī)無(wú)差異，其他各組試驗(yàn)組平均成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組考核成績(jī)比較分)

2.3 滿意度問(wèn)卷結(jié)果比較

試驗(yàn)組對(duì)跨專業(yè)序列模擬臨床教學(xué)模式滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為本組所采用的教學(xué)模式是一種非常有用的學(xué)習(xí)方法，對(duì)他們的自信心有積極影響，同時(shí)跨專業(yè)協(xié)作使其獲得更廣泛的視角，提高分析與解決問(wèn)題的能力，提高與患者交流的能力。試驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行更多的反思，它促進(jìn)學(xué)生對(duì)其核心能力的理解，鼓勵(lì)他們成為更自主的學(xué)習(xí)者。而對(duì)照組評(píng)價(jià)略低，他們表示傳統(tǒng)教學(xué)方法未能使自身能力得到進(jìn)一步提高，見(jiàn)表3。

表3 住培醫(yī)師/放射治療師對(duì)臨床教學(xué)模式滿意度評(píng)估[n(%)]

患者及家屬對(duì)住培醫(yī)師/放射治療師滿意度調(diào)查試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者及家屬對(duì)住培醫(yī)師/放射治療師滿意度評(píng)估[n(%)]

2.4 焦慮度變化

通過(guò)填寫GAD-7量表，在初始評(píng)估中所有的住培醫(yī)師及放射治療師均存在輕度焦慮，且同專業(yè)中無(wú)差異；患者存在中度焦慮，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究1個(gè)月時(shí)，所有人的焦慮評(píng)分均有所下降，其中患者焦慮評(píng)分下降明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組醫(yī)務(wù)人員評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究3個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組的住培醫(yī)師及放射治療師焦慮評(píng)分進(jìn)一步下降，對(duì)照組未見(jiàn)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。這表明跨專業(yè)序列模擬教學(xué)法有助于未來(lái)的醫(yī)務(wù)人員更好地理解整體的診療過(guò)程和患者的經(jīng)歷，從而更好地服務(wù)患者，降低焦慮心理，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

表5 住培醫(yī)師/放射治療師/患者焦慮評(píng)分比較分)

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或其他專業(yè)培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后由學(xué)生向醫(yī)生或其他角色轉(zhuǎn)換的重要階段[7]。與臨床科室相比，放射治療師?？菩詮?qiáng)且發(fā)展迅速，涉及知識(shí)范圍面廣，其面向醫(yī)院各科室，不僅需掌握放射儀器的操作，還需熟悉相應(yīng)的腫瘤臨床表現(xiàn)及疾病的影像表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)，同時(shí)需完美配合腫瘤科醫(yī)生的要求。上述特點(diǎn)導(dǎo)致放射治療師面臨知識(shí)點(diǎn)多而培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)較少的窘境。同時(shí)在診療過(guò)程中，因與臨床醫(yī)生溝通延遲或無(wú)法明確工作任務(wù)而出現(xiàn)差錯(cuò)，降低效率，患者滿意度低等情況的發(fā)生[8]。雖然模擬本身在衛(wèi)生教育系統(tǒng)中很常見(jiàn)[9]，但跨專業(yè)序列模擬仍是少見(jiàn)的。因此，結(jié)合放射治療師專業(yè)特點(diǎn)，聯(lián)合婦科腫瘤，制定了一套跨專業(yè)序列模擬的教學(xué)模式，在真實(shí)和安全的環(huán)境中發(fā)展技術(shù)和非技術(shù)技能，并取得了良好的效果。

本次研究中，兩個(gè)專業(yè)試驗(yàn)組的理論考核成績(jī)、試驗(yàn)組住培醫(yī)師的操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(P<0.05)，但放射治療師的操作考核成績(jī)兩組無(wú)明顯差異?？紤]操作可能與放射治療師的熟練程度相關(guān)，而跨專業(yè)序列模擬目的是更好地促進(jìn)不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的合作，所以放射治療師操作成績(jī)較入科時(shí)有所提高，但兩組無(wú)差異。滿意度方面，試驗(yàn)組參與者對(duì)教學(xué)方式及治療的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其中試驗(yàn)組50名患者有90%以上的人對(duì)自己的治療“非常滿意”，對(duì)照組僅75%的人表示滿意。

醫(yī)學(xué)是一個(gè)具有風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科，因?yàn)榧膊「拍詈团R床表現(xiàn)、診斷和治療方案都在不斷變化。如果醫(yī)生不能讓其知識(shí)和技能水平“與時(shí)俱進(jìn)”，他們可能會(huì)影響患者治療方案的選擇，甚至延誤治療，造成不可彌補(bǔ)的結(jié)局[10]。反思能力是專業(yè)能力的基本特征[11-12]，通過(guò)反思，學(xué)生可以確保其理解和掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，促進(jìn)學(xué)生對(duì)其核心的理解，并為他們的努力提供批判性反思的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他們成為更自主的學(xué)習(xí)者。從本研究調(diào)查問(wèn)卷可以看出，學(xué)生認(rèn)為跨專業(yè)序列模擬是一種很有用的學(xué)習(xí)方法，它提供了一個(gè)很好的機(jī)會(huì)來(lái)反思自己的行為，而不會(huì)讓患者面臨風(fēng)險(xiǎn)，允許自我調(diào)節(jié)和促進(jìn)終身學(xué)習(xí)，也是發(fā)展治療關(guān)系和專業(yè)知識(shí)的必要條件。同時(shí)本研究表明，在學(xué)習(xí)期間進(jìn)行跨專業(yè)序列模擬可以使溝通和協(xié)作更加順暢、優(yōu)化患者相關(guān)信息的傳輸和接收[13-14]。根據(jù)學(xué)生和患者的反饋，該教學(xué)方法讓學(xué)生對(duì)接觸患者、關(guān)注患者、與患者交流有了新的認(rèn)識(shí)，幫助學(xué)生更好地理解患者，做到以患者為中心的服務(wù)目標(biāo)[15]。

本研究選用的GAD-7是一種7項(xiàng)量表，它具有良好的信度、標(biāo)準(zhǔn)效度、結(jié)構(gòu)效度、析因效度和程序效度。所以我們用其評(píng)估醫(yī)務(wù)人員及患者在不同時(shí)間及經(jīng)歷后的焦慮程度。我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生在剛進(jìn)入科室學(xué)習(xí)時(shí)均存在輕度焦慮，而患者為中度焦慮，考慮與環(huán)境改變及對(duì)未知的恐懼相關(guān)。隨著時(shí)間推移，所有人的焦慮評(píng)分開(kāi)始下降，其中試驗(yàn)組患者焦慮評(píng)分下降明顯，這是由于試驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)跨專業(yè)序列模擬訓(xùn)練，了解不同專業(yè)人員的工作，學(xué)會(huì)如何利用不同專業(yè)人員的技能，能夠快速切換不同專業(yè)的知識(shí)，更加專業(yè)且有效地與患者及其家屬溝通，不但降低患者的焦慮，也能從患者及其家屬身上獲得更多認(rèn)可和表?yè)P(yáng)，從而增加了其工作學(xué)習(xí)的熱情和積極性，降低焦慮。同時(shí)經(jīng)過(guò)跨專業(yè)序列模擬訓(xùn)練，使試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)臨床工作的適應(yīng)力更強(qiáng)，工作過(guò)程中更加得心應(yīng)手，這也是自我滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生的重要原因。反之對(duì)照組學(xué)生雖然焦慮評(píng)分也有所下降，但因?qū)ζ渌麑I(yè)生疏導(dǎo)致對(duì)患者診療過(guò)程安排上可能須耗費(fèi)更多的時(shí)間去咨詢和自主學(xué)習(xí)，甚至因此犧牲其休息時(shí)間，但最終的價(jià)值感并沒(méi)有達(dá)到他們的預(yù)期，所以他們焦慮評(píng)分的下降程度及自我滿意度較試驗(yàn)組差。

醫(yī)學(xué)取得的成就很大程度來(lái)源于交叉學(xué)科,現(xiàn)今為建設(shè)“雙一流”高校,提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量,構(gòu)筑醫(yī)學(xué)人才高地,培養(yǎng)復(fù)合型創(chuàng)新型高端醫(yī)學(xué)人才,越來(lái)越多學(xué)者探討“醫(yī)工”交叉學(xué)科研究生培養(yǎng)機(jī)制[16-17]。在我們的教學(xué)中，將臨床醫(yī)生與影像學(xué)專業(yè)的放射治療師結(jié)合，讓他們參與設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了模擬練習(xí)，這使他們能夠更徹底地了解和欣賞每一個(gè)參與者的技能，對(duì)于提高溝通效率和團(tuán)隊(duì)合作的順暢是至關(guān)重要的，也是實(shí)現(xiàn)學(xué)科交叉的具體途徑。在婦科腫瘤及放療科的臨床教學(xué)中應(yīng)用跨專業(yè)序列模擬訓(xùn)練，學(xué)生的興奮之情從行為言語(yǔ)及問(wèn)卷反饋中顯而易見(jiàn)。不僅可以提高業(yè)務(wù)水平，還可以提升教學(xué)滿意度，患者對(duì)學(xué)生的滿意度，有助于未來(lái)的醫(yī)務(wù)人員更好地理解患者的經(jīng)歷和整體的醫(yī)療系統(tǒng)，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。