“ARCS動機(jī)模式”在老年外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

張 雷，涂康生，鮮 瑤

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.老年外科；2.肝膽外科；3.營養(yǎng)科，陜西 西安 710061)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是為培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和熟練臨床操作技能的醫(yī)師，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從理論知識走向臨床實(shí)踐的必經(jīng)之路[1]。美國佛羅里達(dá)州州立大學(xué)John M. Keller教授1987年提出ARCS動機(jī)模式，認(rèn)為影響學(xué)生動機(jī)形成的因素主要有注意力(attention)、相關(guān)性(relevance)、自信心(confidence)和滿意度(satisfaction)[2]。這四個要素組成一個有機(jī)整體，沒有主要次要之分，缺少任何一個要素，都能使學(xué)習(xí)者喪失學(xué)習(xí)動機(jī)[3]，這四部分可劃分為12個分支，見表1[4]。ARCS動機(jī)模式認(rèn)為：先要激發(fā)學(xué)生對事物的注意和興趣，再讓學(xué)生意識到這件事情與他們自身密切相關(guān)，并且他們有信心和能力處理好這件事，完成后獲得滿足感。目前，ARCS動機(jī)模式在教育領(lǐng)域得到很好的應(yīng)用，并具有較好的遷移性[5-6]，該模式在皮膚性病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中也得到了較好的應(yīng)用[7]。

表1 ARCS動機(jī)模式組成要素

老年外科患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，甚至與多種原發(fā)腫瘤、多種外科疾病并存，圍手術(shù)期病情復(fù)雜多變，手術(shù)風(fēng)險較大，給臨床診療工作帶來極大挑戰(zhàn)。這就要求老年外科醫(yī)師具備良好的臨床思維能力、扎實(shí)過硬的外科操作技能、良好的溝通能力及團(tuán)隊協(xié)作能力。本研究旨在探索研究ARCS動機(jī)模式在老年外科住培中應(yīng)用的效果及可行性，以期為老年外科及其他學(xué)科領(lǐng)域住培工作提供新思路、新方法。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年11月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年外科輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)生102名，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各51人。兩組學(xué)生的基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組組基線資料

1.2 教學(xué)方法

結(jié)合我院住培實(shí)施細(xì)則及老年外科臨床教學(xué)大綱，制定翔實(shí)的教學(xué)內(nèi)容，以住培輪轉(zhuǎn)周期2個月作為帶教時間。帶教教師均為本科室的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，并獲得“師資培訓(xùn)合格證書”。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即帶教教師采用多媒體教學(xué)模式講授老年外科相關(guān)疾病知識及臨床技能，學(xué)生跟隨教師學(xué)習(xí)臨床診療過程。實(shí)驗(yàn)組采用ARCS動機(jī)模式，具體如下：

入科前，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)入老年外科住培微信群，帶教教師通過微信群發(fā)放調(diào)查表，搜集學(xué)生的學(xué)習(xí)背景、對老年外科相關(guān)疾病及臨床操作的認(rèn)識、對本次培訓(xùn)的期望等信息，總結(jié)學(xué)生最為關(guān)注的問題，以便有的放矢地設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。

1.2.1 激發(fā)學(xué)生的興趣及注意力

入科后，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，帶教教師首先向?qū)W生呈現(xiàn)與本次培訓(xùn)密切相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容并提出數(shù)個問題，比如“老年外科常見的疾病有哪些？”“老年外科常見的手術(shù)類型有哪些？”吸引學(xué)生注意力，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行積極思考。隨后，有序地向?qū)W生推送相關(guān)教學(xué)課件，鼓勵學(xué)生利用碎片化時間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。每周開展一次學(xué)習(xí)匯報，要求學(xué)生們匯報學(xué)習(xí)進(jìn)度以及學(xué)習(xí)中存在的問題。

1.2.2 增強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)生專業(yè)的相關(guān)性

重視緒論課程教學(xué)，強(qiáng)調(diào)老年外科學(xué)的重要性，帶教教師可通過列舉大量與學(xué)生所學(xué)專業(yè)相關(guān)的老年病學(xué)實(shí)例，突出老年外科學(xué)的重要性，使學(xué)生意識到該學(xué)科應(yīng)用性很強(qiáng)，與自己專業(yè)及今后工作密切相關(guān)，讓學(xué)生在思想上重視此次培訓(xùn)。教學(xué)過程中，教師可結(jié)合學(xué)生專業(yè)制定相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，并利用雨課堂、角色轉(zhuǎn)換等多種教學(xué)方法，增強(qiáng)課堂教學(xué)的趣味性。

1.2.3 增強(qiáng)學(xué)生的自信心

帶教教師明確學(xué)習(xí)任務(wù)，設(shè)立教學(xué)階段及最終的目標(biāo)。在教學(xué)開始時，教師向?qū)W生說明本次培訓(xùn)的目的、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法、考核標(biāo)準(zhǔn)，有助于學(xué)生建立學(xué)習(xí)預(yù)期。學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生一旦發(fā)現(xiàn)自己達(dá)到了階段性的學(xué)習(xí)預(yù)期，就會產(chǎn)生極大自信，利于后續(xù)的學(xué)習(xí)。此外，在臨床教學(xué)過程中，學(xué)生跟隨教師參與整個臨床診療過程，提高學(xué)生的臨床參與度，增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任心及自信心。

1.2.4 獲得滿足感

教學(xué)過程中，加強(qiáng)師生交流互動，帶教教師有意識地多提問、多鼓勵，對于表現(xiàn)較好的學(xué)生給予表揚(yáng)，讓他們獲得成就感與滿足感；而對于知識掌握不扎實(shí)的學(xué)生則給予提醒與鼓勵，督促他們進(jìn)步。部分門診及查體診療工作，可交由學(xué)生獨(dú)自完成，最后由教師補(bǔ)充完善，并對學(xué)生的工作進(jìn)行指導(dǎo)和評價，增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)生職業(yè)精神，讓學(xué)生在整個學(xué)習(xí)工作中獲得滿足感。

1.3 教學(xué)效果評價

考試：培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組學(xué)生分別進(jìn)行理論考試、操作技能考試、病歷書寫的考試?？偡志鶠?00分，由兩名固定的教師負(fù)責(zé)操作技能、病歷書寫的評判。

問卷調(diào)查：培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，讓他們從“興趣”“相關(guān)性”“自信心”“滿意度”四個維度進(jìn)行(Visual Analogue Scale/Score, VAS)評分。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床見習(xí)考核成績比較

由表3可知，兩組學(xué)生入科時的筆試成績差異不顯著(P>0.05)，出科時，實(shí)驗(yàn)組的筆試成績、技能成績、病歷書寫成績均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組學(xué)生成績比較分)

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

培訓(xùn)結(jié)束時，向兩組各發(fā)放調(diào)查問卷51份，全部收回，且均為有效問卷。實(shí)驗(yàn)組在“學(xué)習(xí)老年外科疾病的興趣”“老年外科學(xué)和自身相關(guān)性”“學(xué)習(xí)老年外科學(xué)的信心”“老年外科學(xué)習(xí)的滿意度”方面均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、相關(guān)性、自信心、滿意度比較分)

3 討論

2013年《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的出臺，標(biāo)志著我國正式實(shí)施住培制度[8]，通常要求學(xué)生在三年內(nèi)完成政策法規(guī)、專業(yè)知識、臨床技能及人際溝通等方面的學(xué)習(xí)，具有時間短、任務(wù)重的特點(diǎn)[9]。

3.1 我國住培現(xiàn)狀及存在的主要問題

目前，我國住培的框架與體系已見雛形，然而在基地建設(shè)[10]、師資力量[11-12]、學(xué)生自身[12]、考核標(biāo)準(zhǔn)[12-13]等方面仍存在問題，具體表現(xiàn)在：①住培制度體系不健全，培訓(xùn)及考核的方式較為單一，缺乏翔實(shí)的實(shí)施方案、完善的監(jiān)督體系及可持續(xù)的發(fā)展機(jī)制。②師資力量不均衡，教學(xué)評價體系不完善。由于我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平差距較大，沿海發(fā)達(dá)地區(qū)對于帶教教師的學(xué)歷及教學(xué)能力要求較高，而西部落后地區(qū)帶教教師的準(zhǔn)入門檻及教學(xué)能力相對偏低。此外，雖然國家已頒布住培相關(guān)文件，但仍未對帶教師資進(jìn)行統(tǒng)一要求，缺乏對帶教結(jié)果的量化評價及師資教學(xué)管理制度。③對培養(yǎng)科研能力的重視不夠。科研能力在學(xué)生今后職業(yè)生涯中發(fā)揮著舉足輕重的作用，而在目前住培中，往往只關(guān)注學(xué)生的臨床操作技能，而忽視對他們科研能力的要求。④學(xué)生工作壓力較大，缺乏人文關(guān)懷。部分學(xué)生在住培過程中心理狀況較差，精神壓力較大，張磊等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56.6%的學(xué)生會有壓力，31.6%的學(xué)生因?qū)W習(xí)壓力大、收入低等原因心理狀態(tài)不佳。此外，帶教教師也常常因?yàn)楣ぷ鞣泵θ狈εc學(xué)生之間的積極交流，不了解學(xué)生真實(shí)的心理狀態(tài)，從而忽視了對學(xué)生的人文關(guān)懷。

3.2 ARCS動機(jī)模式在住培中應(yīng)用的優(yōu)勢

現(xiàn)階段對住培教學(xué)方法的研究甚少[15]，傳統(tǒng)的教學(xué)方法通常是“老師講、學(xué)生聽”的模式，知識的獲取是單向性的[16]。由于帶教教師平時臨床工作繁忙，教學(xué)時間有限，師生之間缺乏及時有效的溝通與交流，多數(shù)時候需要學(xué)生自學(xué)完成部分教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性難免會下降[17]。此外，由于缺乏教師有效的指導(dǎo)，學(xué)生的學(xué)習(xí)效率也會降低[18]。因此，如何優(yōu)化教師的教學(xué)理念及方法，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，提高自學(xué)能力，以實(shí)現(xiàn)高效的教學(xué)尤為重要。

3.2.1 ARCS動機(jī)模式激發(fā)學(xué)生的興趣及注意力

部分學(xué)生剛來老年外科學(xué)習(xí)時，對老年外科相關(guān)疾病知識不了解，也不感興趣，如果帶教教師對此未引起足夠的重視，僅按照常規(guī)教學(xué)方法進(jìn)行講授，教學(xué)效果將事倍功半。而在ARCS動機(jī)模式教學(xué)過程中，帶教教師通過問卷調(diào)查了解到學(xué)生們的學(xué)習(xí)背景和最為關(guān)注的問題。學(xué)生入科后，帶教教師采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，先向?qū)W生提出與本次培訓(xùn)密切相關(guān)的問題，讓學(xué)生帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考，并采用多種教學(xué)方法向?qū)W生講授相關(guān)疾病及臨床知識，激發(fā)學(xué)生的興趣，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

3.2.2 ARCS動機(jī)模式增強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)生專業(yè)的相關(guān)性

部分學(xué)生認(rèn)為老年外科相關(guān)疾病知識與自己專業(yè)沒有相關(guān)性，進(jìn)而缺乏學(xué)習(xí)的熱情和主動性。在ARCS動機(jī)模式教學(xué)過程中，帶教教師在學(xué)生入科前了解每位學(xué)生的專業(yè)背景，有助于制定與學(xué)生專業(yè)相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。同時，通過緒論課程教學(xué)，讓學(xué)生意識到老年外科學(xué)的重要性及與自身學(xué)習(xí)工作的相關(guān)性，使學(xué)生在思想上高度重視本次培訓(xùn)。教學(xué)過程中，帶教教師運(yùn)用雨課堂、角色轉(zhuǎn)換等多種教學(xué)方法，提高學(xué)生的參與度，增強(qiáng)教學(xué)的趣味性，寓教于樂。

3.2.3 ARCS動機(jī)模式增強(qiáng)學(xué)生的自信心

傳統(tǒng)教學(xué)過程中，學(xué)生只是被動性地知識輸入，沒有建立明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，且在臨床教學(xué)中，學(xué)生通常只是在旁邊觀察學(xué)習(xí)臨床診療過程，很少親身參與診療過程，這都會影響教學(xué)效果。而在ARCS動機(jī)模式教學(xué)過程中，帶教教師明確學(xué)習(xí)任務(wù)，通過向?qū)W生說明本次培訓(xùn)的目的、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法及考核標(biāo)準(zhǔn)，有助于學(xué)生建立學(xué)習(xí)預(yù)期，讓學(xué)生更加有目的和針對性地學(xué)習(xí)。學(xué)生跟隨教師并參與整個臨床診療過程，將所學(xué)的理論知識用于實(shí)踐。此外，可通過參與醫(yī)院或科室組織的各類技能大賽、病歷評選等活動，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成就感，增強(qiáng)學(xué)生的自信心。

3.2.4 ARCS動機(jī)模式提高學(xué)生的滿意度

在ARCS動機(jī)模式教學(xué)過程中，帶教教師加強(qiáng)師生互動，對學(xué)生進(jìn)行表揚(yáng)與鼓勵，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與積極性。教師可將部分門診及查體診療工作交由學(xué)生獨(dú)立完成，最后由教師進(jìn)行補(bǔ)充與完善，并對學(xué)生的臨床工作進(jìn)行評價和指導(dǎo)。這有助于增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)生職業(yè)精神，并讓學(xué)生在整個學(xué)習(xí)工作中獲得滿足感。

4 展望

住培作為我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才、提高整體醫(yī)療衛(wèi)生水平、滿足人們?nèi)找嬖黾拥男l(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑[19]?，F(xiàn)階段我國住培效果并不理想，針對上述存在的問題，有如下建議：①從政策層面上，逐漸完善和健全考核及評價制度，提高住培的規(guī)范性；②不斷完善師資隊伍建設(shè)，均衡師資力量，可以通過嚴(yán)格規(guī)定從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來制定教師準(zhǔn)入制度，確保高水平的師資力量；③深入貫徹落實(shí)“臨床、科研兩手都要抓，兩手都要硬”的理念，給學(xué)生強(qiáng)調(diào)科研的重要性，可利用醫(yī)院學(xué)術(shù)平臺不定期地開展學(xué)術(shù)講座，營造良好的科研學(xué)術(shù)氛圍，建立適宜的獎勵機(jī)制，增強(qiáng)學(xué)生科研學(xué)習(xí)的主動性；④醫(yī)院可開展一些心理咨詢的活動，緩解學(xué)生的心理壓力，同時也加強(qiáng)帶教教師與學(xué)生之間的溝通交流，提高對學(xué)生的人文關(guān)懷。

住培工作需要結(jié)合教學(xué)要求及學(xué)生的特點(diǎn)來不斷地探索和優(yōu)化教學(xué)模式，最大限度地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)及操守，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療思維能力、臨床實(shí)踐能力及科研能力，提高住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。ARCS動機(jī)模式是一種動機(jī)理論及解決問題的方法，但沒有固定模式，因此，探索及優(yōu)化ARCS動機(jī)模式的具體教學(xué)方法為本研究的關(guān)鍵點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究將“ARCS動機(jī)模式”應(yīng)用于老年外科住培中，可顯著提高學(xué)生專業(yè)知識水平及臨床技能，為其他學(xué)科領(lǐng)域住培工作提供了新思路、新方法，值得借鑒與推廣。