TBL聯(lián)合CTU教學法在全科規(guī)范化培訓教學查房中的應用成效

董沫含，李 紅，王延超，孫 陽

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院：1.醫(yī)務處；2.全科醫(yī)學科，陜西 西安 710032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，而教學查房作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的一個重要環(huán)節(jié)，能客觀反映出規(guī)培學員的業(yè)務水平，是全面提高全科醫(yī)師臨床思維和綜合能力的重要途徑[1]，也是國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估體系中過程管理和質(zhì)量控制的重要組成部分。傳統(tǒng)的教學查房是一種以帶教教師為主體[2]，課堂為中心的教學模式，是帶教教師“單向灌輸”、規(guī)培醫(yī)師“被動接受”的教學模式。整個教學查房過程中規(guī)培醫(yī)師參與度較少，難以調(diào)動自主學習積極性，忽視團隊協(xié)作精神的培養(yǎng)，缺乏臨床思維和綜合能力的鍛煉，背離了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的初衷。因此探索一種新的教學查房模式，加強規(guī)培醫(yī)師對理論知識的掌握、對技能操作的熟練，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，調(diào)動自主學習動力，鍛煉臨床思維和綜合能力，從而提升教學查房的質(zhì)量，顯得尤為重要。

以團隊為基礎的學習模式(team-based learning，TBL)是指由不同的學習者組成一個學習小組，共同承擔學習任務，既相互合作又積極發(fā)揮每個成員的獨立性、自主性的教學模式[3]，有研究表明在TBL教學法的應用過程中，該教學方法有助于培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作精神、調(diào)動自主學習動力[4]。臨床教學單元(clinic teaching unit，CTU)是指由高年資主治醫(yī)師及其以上級別醫(yī)師、不同年資住培醫(yī)師等組成的多層次臨床教學單元，實行單元內(nèi)分級管理、互動學習，踐行“做，是最好的學習”的概念，該方法近年來在歐美國家醫(yī)學教育中愈加受到重視[5-6]，其以“學生”為中心，鼓勵發(fā)揮學生的主觀能動性，已在呼吸內(nèi)科的教學查房中初步應用并提高教學查房質(zhì)量[7]。

為探討TBL聯(lián)合CTU教學法在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱全科規(guī)培)教學查房中的應用成效，我院全科專業(yè)規(guī)培基地以200名全科規(guī)培輪轉(zhuǎn)醫(yī)師為例，從4個角度進行全面效果評價，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2021年9月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的200例醫(yī)師作為研究對象，隨機分為對照組(采用傳統(tǒng)教學查房)和實驗組(采用TBL聯(lián)合CTU教學法)，每組各100例，對照組男性62例，女性38例；實驗組男性67例，女性33例。納入標準：①全科專業(yè)規(guī)培醫(yī)師；②基礎成績正常者；③無心理疾病及交流障礙者。排除標準：①因意外原因中斷規(guī)培者；②不能配合研究工作者。

1.2 教學方法及流程

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)教學方法查房

具體流程為教師通過 PPT匯報、床旁教學、帶教教師講課提問、規(guī)培醫(yī)師聽講回答的形式展開課程內(nèi)容。

1.2.2 實驗組采用TBL聯(lián)合CTU教學法進行教學查房

具體流程為:①教學查房開始前，高年資主治醫(yī)師提前將學習資料發(fā)給規(guī)培醫(yī)師，并按照全科規(guī)培教學大綱要求，明確“掌握”“熟悉”“了解”等不同層次教學內(nèi)容；②成立5個學習小組，每組規(guī)培醫(yī)師需含有第3年規(guī)培醫(yī)師3名，第2年規(guī)培醫(yī)師8名、第1年規(guī)培醫(yī)師9名；③第3年規(guī)培醫(yī)師依據(jù)全科規(guī)培大綱及指導醫(yī)師要求，選擇典型病例，確定討論內(nèi)容；④對第1年規(guī)培醫(yī)師作明確分工，采集病史、體格檢查、匯報病例等，第2年規(guī)培醫(yī)師進行更正補充；⑤第3年規(guī)培醫(yī)師按照醫(yī)療行為規(guī)范對教學病例進行重點查體，示范標準化的查體手法、觀察項目等，并指出低年資規(guī)培醫(yī)師的不足之處；第3年規(guī)培醫(yī)師對病例特點進行總結(jié)，引導大家逐一進行發(fā)言討論、辯論，發(fā)散臨床思維，提出初步診斷，并擬定下一步治療計劃。以上整個過程是在高年資主治帶教醫(yī)師監(jiān)督下進行，并由帶教醫(yī)師進行最后的歸納、總結(jié)、反饋，點評各個環(huán)節(jié)的不足和缺陷，具體見圖1。教學查房活動每2周進行1次。

圖1 TBL聯(lián)合CTU教學法教學查房流程圖

1.3 教學查房效果評價

規(guī)培醫(yī)師在全科規(guī)培輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，帶教教師對本輪的對照組和實驗組規(guī)培醫(yī)師4次教學查房進行全面效果評價。教學查房效果主要包括4方面的內(nèi)容：①通過理論知識考核來評價兩組規(guī)培醫(yī)師對于大綱要求理論部分內(nèi)容的掌握情況，滿分為100分，限時60分鐘；②對技能操作掌握情況進行考核，包含病史采集、病歷書寫、體格檢查、診療分析等臨床實踐操作，滿分100分；③規(guī)培醫(yī)師對于教學查房過程的評價，在每次的教學查房結(jié)束后，采用線上問卷星的方式，對培訓方式方法滿意度﹑師生互動狀態(tài)﹑臨床思維提升程度﹑對整個教學查房過程滿意度等四個方面進行評價；④通過MiniCEX評分來評價兩組規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

對照組男性62名，女性38名，均為本科學歷，平均年齡(26.17±1.46)歲；實驗組男性67名，女性33名，均為本科學歷，平均年齡(26.50±1.37)歲；對照組和實驗組在性別、年齡、受教育程度方面差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，兩組實驗的數(shù)據(jù)具有可比性。

2.2 理論考核及技能操作成績分析

實驗組理論考核成績?yōu)?86.47±3.20)分，高于對照組(77.54±3.18)分，成績差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組技能考核成績?yōu)?87.71±3.68)分，高于對照組(78.86±2.87)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師理論成績及技能操作成績比較(分，

2.3 兩組規(guī)培醫(yī)師對教學查房過程的評價

問卷調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，在教學方法滿意度、師生互動狀態(tài)、臨床思維提升程度及對培訓整體滿意度方面，實驗組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 規(guī)培醫(yī)師對不同教學查房方法的滿意度評價[n(%)]

2.4 帶教醫(yī)師對于兩組規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力評價

采用MiniCEX評分表，對兩組規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力提升程度進行評價，實驗組MiniCEX(79.75±3.78)分，高于對照組(75.85±4.62)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

臨床教學查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的重要教學環(huán)節(jié)之一，旨在強化規(guī)培醫(yī)師對理論知識和技能操作的熟練度，調(diào)動其自主學習動力，培養(yǎng)其團隊協(xié)作精神，鍛煉其臨床思維和綜合能力，不斷創(chuàng)新完善教學模式才能滿足我國日益增長的醫(yī)學教育及培訓需求。2017年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房規(guī)范》，為臨床教學模式提供了基本參考[8]，多種教學模式被探索、創(chuàng)新、完善并用于臨床實踐教學當中，如PBL教學法[9-10]﹑CBL教學法[11]﹑BOPPPS[12]教學法等，但這些教學方法在教學查房過程中仍然以帶教教師作為主體，帶教教師起“導向”作用，學生在教師的啟迪和引領下進行思考學習，然而這種“灌輸式”的教學查房質(zhì)量仍有待商榷。

TBL教學法側(cè)重于“以學習團隊為載體，通過教師組織學生主動參與”的理念，早在2010年就被用于循證醫(yī)學教育[13]，后來在血液內(nèi)科規(guī)培教學查房[14]及實習生教學查房中進行了初步探索[15]。CTU教學法的概念是1962年由Evans提出的[16]，其強調(diào)多層次的人員組成，研究已證實其應用于麻醉科及兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓具有顯著效果[17]，但目前尚無TBL及CTU教學法在全科規(guī)培教學查房中的應用報道。

使用TBL聯(lián)合CTU教學法用于全科教學查房，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示能夠顯著強化規(guī)培醫(yī)師的理論知識和技能操作熟練度，調(diào)動自主學習動力，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，鍛煉臨床思維，且能夠提高包括臨床溝通能力﹑人文素養(yǎng)﹑工作效率在內(nèi)的綜合臨床能力，相較于傳統(tǒng)的教學查房模式，TBL聯(lián)合CTU教學法由“灌輸式”教育轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁f(xié)作式”教育，教師由“主導”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇А?，?guī)培醫(yī)師由“被動學習”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訉W習”，與其他成員團結(jié)協(xié)作，激發(fā)學習積極性，打造團隊凝聚力，提高學生分析問題、應用所學理論知識解決臨床問題的能力。此外，規(guī)培醫(yī)生可切實體會到解決臨床問題、實現(xiàn)臨床目標的滿足感、成就感，樹立面對困難解決問題的信心，最終由內(nèi)及外全方位提升教學查房質(zhì)量。

研究過程中發(fā)現(xiàn)一些不足之處尚需進一步改進：①研究對象個體差異性大，隨機自由組合可能由于個人學習習慣不同而影響教學查房質(zhì)量；②學時有限，帶教教師臨床工作負荷大，有時不能完全投入到教學查房準備工作中；③高年資規(guī)培醫(yī)師在分析臨床問題時容易受低年資規(guī)培醫(yī)師臨床綜合能力不足的影響，不能凝練主要臨床問題，導致分析臨床問題時不夠深入，甚至不能完成預定教學目標；④教學查房病例因個人隱私等原因不能很好地配合教學查房順利開展[18]。

綜上所述，TBL聯(lián)合CTU教學法在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房中的應用成效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。雖然已有研究報道TBL或CTU教學法應用于規(guī)培教學查房的顯著成效，且以臨床單元形式為主的團隊協(xié)作學習模式更適合我國醫(yī)學生人數(shù)較多的實際情況，但是其應用范圍較為局限，絕大多數(shù)規(guī)培基地仍采用傳統(tǒng)的教學查房模式。因此在臨床教學過程中，既需要在政策方面獲得支持，申請試點進行推廣，又需要臨床教學工作者不斷補充完善TBL聯(lián)合CTU教學法存在的不足之處[19]，以期打造出更加專業(yè)的規(guī)培教學團隊，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的全科規(guī)培醫(yī)師隊伍。