Workshop教學在重癥醫(yī)學科ECMO培訓中的運用

柳 舟，張 亮，夏文芳，劉 育，王 璐，盧章洪，喻淑慧

(武漢大學人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學科；2.放射科；3.心血管內科；4.教學辦公室，湖北 武漢 430060)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)，簡稱膜肺，是搶救危重患者的重要新技術[1]。2019年新冠疫情暴發(fā)，對ECMO起到推波助瀾作用，使其廣泛為人知曉[2]。ECMO最早起源于心外科體外循環(huán)，隨著技術不斷發(fā)展，ECMO已經(jīng)成為常規(guī)治療無效時，挽救成人、嬰幼兒患者的重要手段[3]。ECMO的適應證、禁忌證如何？如何選擇ECMO時機？選擇何種模式？如何置管？如何抗凝？如何調整儀器參數(shù)？如何調整藥物劑量？何時撤機？等均是醫(yī)護人員面臨的實際問題，要求相關科室醫(yī)師不僅熟知基礎理論知識，而且應具備實際操作能力。

Workshop最早起源于1955年，美國醫(yī)學院校首次將其運用于臨床醫(yī)學教學，并逐漸擴展至醫(yī)學實踐及科研[4]。Workshop有別于傳統(tǒng)教學，以小班課的形式組織，以學生為主體，以探討問題為主的一種新型教學方式[5]。Workshop能激發(fā)學生的主觀能動性，在反復模擬臨床實踐中鞏固理論知識及技能水平，從而提升教學質量。武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科于2021年9月舉行了ECMO在危重癥中應用的理論與實踐研討班，旨在提升醫(yī)務人員相關業(yè)務水平，同時探討Workshop教學方法的具體應用價值。

1 Workshop教學對象

此次研討班從全省招收從事ICU工作5年含主治以上的醫(yī)師50名，采用小組精英教學。首先，進行集中理論知識學習，包括ECMO的起源、病理生理、適應證、禁忌證、并發(fā)癥、模式選擇等。其次，專題知識學習，包括ECMO指南、藥代動力學、微循環(huán)、清醒ECMO等。最后，分組實踐教學，掌握ECMO儀器的預充、置管上機、參數(shù)調整、撤機拔管等實踐技能。

2 Workshop教學準備

2.1 Workshop教師準備

Workshop前3個月重癥醫(yī)學科教學課題組成員召開教學研討會，結合課程特點及實際需求，定制合適的教學計劃及循序漸進的教學內容。制定教學內容圍繞ECMO的歷史起源、病理生理、模式選擇、適應證/禁忌證、置管、儀器參數(shù)調整、療效評價及撤機等模塊。教學重點涵蓋以下方面：ECMO血流動力學、凝血與抗凝機制、藥代動力學、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸支持、并發(fā)癥防治等。理論授課前提供教材、指南及文獻資料，鼓勵學員自主預習，并提出問題。

2.2 Workshop學員準備

教師提前告知學員Workshop教學方法、形式及內容。學員應主動學習ECMO基礎知識、國內外文獻及最新進展，儲備相關知識，并積極思考問題。

3 Workshop教學內容與實施

3.1 Workshop物品識別

通過多媒體聯(lián)合部分實物展示，介紹常用物品，包括：ECMO儀器、預充液、管路及相關耗材。重點介紹ECMO儀器、特點及功能，耗材型號、應用范圍及注意事項。通過介紹后，學員熟悉ECMO儀器的組成，熟知主屏幕按鍵及功能、相關主要參數(shù)及正常范圍、常見報警原因及相關處理，同時能正確選擇并規(guī)范使用耗材。

3.2 ECMO規(guī)范化流程

規(guī)范化學習ECMO操作理論知識，視頻播放標準操作流程后，教師通過模擬教具再次演示，并逐一講解教學重難點，如ECMO正確預充、置管、上機、參數(shù)設置及調整等。教師規(guī)范化示范結束后，學員分小組模擬實操，并鼓勵在操作中隨時提問。

3.3 Workshop實踐教學

采用小組制教學，6～8名學員為1個小組，由組長負責，輔以帶教教師。實踐教學內容分模塊進行，組內模擬實操，教師適時給予指點，組內學員互相點評，同時組間互評。模擬教學結束后，教師給予最終點評，重申重難點，利于學員牢固掌握實踐技能。

ECMO預充：以Cardiohelp為例介紹ECMO預充，正確認識儀器按鍵及控制面板。檢查儀器的完整性、連接監(jiān)測探頭、檢查套包的完整性、安裝耗材、連接壓力監(jiān)測探頭、安裝流量探頭、連接氣源、連接預充液、開機、連接水箱、預充、排氣。教師分步驟示范講解后，學員自主選擇耗材，分組演練ECMO預充。

ECMO與超聲：ECMO啟動前需完善心超，預判患者心功能、瓣膜功能，同時完善肺超，排除氣胸或胸腔積液、肺水腫。超聲探查血管，正確識別動靜脈，并評估穿刺血管有無血栓、嚴重斑塊、鈣化、夾層等情況，確定穿刺動靜脈的關系及走向，尋找最佳穿刺點及方向。超聲體表定位目標血管，測量血管直徑，選擇合適的型號管路(Fr≈D(mm)×3)[6]。Workshop床邊教學，教師示范血管超聲的手法及超聲引導置管的步驟，定位目標血管及方向，鼓勵學員模擬穿刺訓練，并實時提問，教師及時解答。

ECMO置管：ECMO經(jīng)皮穿刺，損傷小且出血少，為首選置管技術，應了解適應證及注意事項[7-8]。置管應考慮最大ECMO輔助流量；可耐受的最大再循環(huán)率；患者舒適度；是否存在解剖學/靜脈阻塞等情況。ECMO置管前需進行預案，失敗后緊急心外科協(xié)助切開置管。ECMO置管過程前、中、后，密切關注凝血功能結果，經(jīng)皮穿刺需在超聲引導下進行，管芯按大小型號依次擴張，置管成功后及時拔除管芯，管路遠端采用管路鉗夾閉，同時妥善固定管路，防止意外。ECMO置管后需進行管路定位，以右側頸靜脈及股靜脈置管為例，管路的尖端位置分別位于右心房(RA)與上腔靜脈(SVC)、下腔靜脈(IVC)交界處[9]。

ECMO儀器設置：首先，通過多媒體介紹ECMO儀器、功能按鍵及常見的參數(shù)設置。其次，設置臨床情景問題，如儀器故障報警、突發(fā)停電、置管困難、管路移動等，教師誘導學員獨立思考問題，解決問題，并嘗試調整儀器參數(shù)。

ECMO轉運：ECMO轉運由團隊完成，轉運組長負責評估患者病情，制定優(yōu)選的轉運路徑，組內協(xié)調，并核對轉運核查單，確保安全。首先，組織學員觀看ECMO轉運視頻，詢問轉運流程是否恰當，存在哪些問題？其次，分別講解轉運前、中、后的注意事項并填寫轉運核查單。最后，學員臨時組建轉運團隊，評估病情后提出轉運方案、預估時間及突發(fā)應急情況(ECMO抖管、儀器報警、電量不足、管路不暢、滲血)的處理方法[10]。模擬實操后組內點評、組間點評，促進規(guī)范化流程的管理，確保轉運安全。

ECMO撤機：ECMO撤機需建立在正確評估病情基礎上，漸進式下調支持力度，緩慢并安全的撤機。教學重點，旨在加強對病情評估(原發(fā)疾病、心肺功能、血流動力學等)，回顧儀器參數(shù)調整相關知識及ECMO相關的病理生理，回顧指南，熟知撤機拔管流程以及步驟。

4 Workshop教學ECMO專題

4.1 ECMO與藥物代謝動力學

互動式Workshop教學靈活多樣，教師首先提出問題：ECMO期間治療藥物劑量是否需要調整？劑量調整的理論基礎？ECMO期間PK/PD如何變化？ECMO期間特殊的藥代學特點？引入臨床常見問題，如ECMO期間抗生素劑量是否需要調整？充分激發(fā)學習興趣，結合相關病例，講解藥物在ECMO中代謝動力學，結合最新文獻，激發(fā)思考并總結。教師總結，ECMO管路吸附，導致表觀分布容積增大；脂溶性強、蛋白結合率高的藥物易吸附，需適當增加藥物濃度同時密切監(jiān)測血藥濃度[11]。

4.2 ECMO與微循環(huán)

臨床醫(yī)師十分重視微循環(huán)，近期“微循環(huán)休克”“微循環(huán)衰竭”“微循環(huán)復蘇”等理念相繼提出，當微循環(huán)喪失對大循環(huán)的調節(jié)反應，大循環(huán)糾正后也無法改善組織代謝[12]。Workshop微循環(huán)教學采用實驗教學，以內毒素誘導膿毒血癥模型(實驗兔)。實驗前指導學員正確使用舌下微循環(huán)儀器(Microscan)監(jiān)測微循環(huán)；造模成功后及液體復蘇期間再次監(jiān)測微循環(huán)，并進行比較。Workshop實驗教學，讓學員認識到微循環(huán)狀態(tài)與預后密切相關。微循環(huán)狀態(tài)是決定預后的關鍵因素，灌注血管的密度、灌注血管的比例、微血管的流量指標比乳酸值、左心室射血分數(shù)等傳統(tǒng)指標具有更高的敏感性及特異性[13]。

4.3 清醒ECMO

清醒ECMO是保留患者意識，無插管、無鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸的ECMO。Workshop教學，采用辯論形式討論利弊并提出論據(jù)，主要圍繞兩個方面：清醒以及自主呼吸的利弊。辯論結束后，教師進行相關知識的總結與升華。鎮(zhèn)靜聯(lián)合機械通氣時，膈肌常出現(xiàn)功能障礙，導致非依賴性肺通氣，易導致呼吸肌張力降低，功能殘氣量下降，肺不張。自主呼吸時，胸腔內負壓，有利于胸腔外靜脈回流，同時有利于肺的淋巴回流。自主呼吸可保持氣道的天然屏障，抵御細菌，減少呼吸機相關肺炎及肺損傷。自主呼吸過度通氣時，也可導致氣壓傷；當呼吸肌超負荷做功，需要聯(lián)合機械通氣；一旦ECMO出現(xiàn)故障，需緊急氣管插管[14]。辯論結束后，拋磚引玉，清醒ECMO益處較多，但風險較大，需全程加強監(jiān)測。

4.4 ECMO倫理

COVID -19使公眾認識到ECMO可能的獲益，但ECMO實際運用仍任重而道遠[15]。ECMO啟動前、運行中及撤機等全過程均涉及較多倫理問題。Workshop倫理采用情景引入聯(lián)合短視頻教學，啟發(fā)思考，如ECMO作為器官保護、器官捐獻過渡期涉及的倫理問題？如何判斷ECMO患者的腦死亡？ ECMO啟動、維持、撤離，任何過程疏忽或者錯誤均可決定患者生死，醫(yī)學倫理中傳統(tǒng)原則無法適用所有ECMO患者[16]。醫(yī)師應嚴格掌握ECMO適應證，尊重家屬的選擇，并充分評估治療利弊及其他相關因素，包括：治療成本、醫(yī)療經(jīng)費及護理等。ECMO啟動后，若患者原發(fā)心肺功能仍無法恢復，可能面臨治療過程中“無路可走”，那么適時終止ECMO也面臨相關倫理問題[17]。

圖A Workshop教學ECMO預充演示 B Workshop教學ECMO床邊超聲演示 C Workshop教學超聲引導置管演示 D Workshop教學組內討論E Workshop教學血管超聲實踐 F Workshop教學 ECMO耗材知識講解

5 Workshop教學體會

5.1 Workshop激發(fā)獨立思考

Workshop提倡以學員為主導的全能互動式教學，教師引導教學順利實施[18]。此次Workshop教學提前預報ECMO指南、參考文獻及教材，激發(fā)學員課前主動預習的能力，而不是以教師為主體的灌輸。教學過程中教師答疑解惑，學員把握教學進度，激發(fā)學員獨立思考能力，有針對性的學習，并充分消化知識，提升ECMO技能。

5.2 Workshop提高實踐技能

Workshop教學ECMO預充、置管、上機及超聲模塊，均能提高實踐技能。首先，在強化理論學習的基礎上，教師進行標準化流程示范；其次，學員分組模擬實踐；實踐結束后，組內/組間互評、教師點評，指出問題，并再次重申重/難點，規(guī)范操作流程。實踐教學過程中，教師實時提問，引導學員思考，提高臨床診療思維及實踐能力。

5.3 Workshop誘導開放思維

Workshop不同于其他形式教學，融合PBL教學、LBL教學、CBL教學等特點，以開放式問題引出知識點，同時誘導學員多維度進行思考，提出不同解決策略[19]。Workshop教學有助于提升專業(yè)知識及技能水平，同時鍛煉學員形成多元化、開放式、發(fā)散思維，利于培養(yǎng)復合型-創(chuàng)新性人才。此次Workshop教學中關于清醒ECMO利與弊的辯論，很好地誘導了學員的開放思維。

5.4 Workshop提升學習效率

課前預習、課中實踐、課后反思，循序漸進的模式有利于充分調動學員積極性并大幅度提高學習效率。首先，明確Workshop教學既不是起點也不是終點。其次，Workshop教學內容更傾向解決臨床實際問題，更容易引起學員關注。再次，Workshop教學采用多媒體聯(lián)合床邊教學、小組討論聯(lián)合辯論賽、PBL教學聯(lián)合CBL教學、情景教學等，課堂形式豐富，激活多重感官，提升教學效率，同時增加學員的參與度。

5.5 Workshop促進教學相長

Workshop教學具有靈活性、多樣性、參與度高、實踐性強等特點。教師每次授課中體驗不是一成不變，帶教不同學員，回答不同的問題，均利于積累教學經(jīng)驗。同時，Workshop教學更重視學員主體地位，無形之間縮短師生的距離，促進雙向交流。Workshop教學不斷探索并深入挖掘學員潛質，有針對性地教學，促進教學相長。此次Workshop教學，在學員收獲的同時，教師也在教學中不斷總結流程，并結合學員所需，優(yōu)化課程，爭取下一期開展得更好，真正做到教學相長。

綜上所述，Workshop教學對學員ECMO培訓項目意義重大。2019年新冠疫情暴發(fā)，也將ECMO技術推向歷史巔峰，并逐漸被大眾所知曉。然而，由于ECMO技術的復雜性，體外循環(huán)的特殊性，對相關知識的學習仍是挑戰(zhàn)。我院舉行ECMO的Workshop研討班應運而生。Workshop多樣化教學形式及內容得到我院ECMO團隊的大力支持，并切實解決了目前理論知識薄弱，實踐操作不規(guī)范等實際問題。醫(yī)學知識日新月異，然而教學發(fā)展相對落后，探索更優(yōu)質的教學方式勢在必行。Workshop旨在探索更高效的教學模式，以學員為中心，以臨床實際問題為出發(fā)點，提高教學質量與效率，同時培養(yǎng)團結合作、求實創(chuàng)新的精神。本例Workshop教學實踐取得圓滿成功，深入淺出，多維度學習相關知識，但仍存在以下不足：教學時長較短、未錄制網(wǎng)絡課程、實踐教學模具相對不足。后疫情時代培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)師勢在必行，需不斷嘗試及探索新型教學方法，及時根據(jù)反饋調整教學形式及內容，擴展教學范圍，結合互聯(lián)網(wǎng)開展更多線上教育，錄制更多優(yōu)質教學視頻，與時俱進，共同促進醫(yī)學教學發(fā)展[20]。