大數(shù)據(jù)及網(wǎng)絡(luò)平臺助力形成性評價(jià)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的價(jià)值

錢雪雅,周 蓓,黃 倩,沙曉燕,陳嘉慧,左連東,劉慧姝

(廣州醫(yī)科大學(xué)廣州婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510623)

近年來，隨著本科生教學(xué)的不斷改革，翻轉(zhuǎn)課堂[1-2]、采用互聯(lián)網(wǎng)手段混合教學(xué)[3-5]、形成性評價(jià)等教學(xué)方式的引入，極大地豐富了教學(xué)模式，臨床教學(xué)也越來越注重對實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)時(shí)評估。但是，學(xué)生和教師對理論考試的重視及依賴程度，依然是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要制約因素。學(xué)生始終把理論考試成績作為檢驗(yàn)自我學(xué)習(xí)效果的主要手段和糾錯(cuò)依據(jù)，教師仍然將理論考試作為檢驗(yàn)教學(xué)效果的主要方法，因此在臨床醫(yī)學(xué)教育評估體系中，無論采用何種教學(xué)模式，理論考核始終占有極大的權(quán)重[6-8]。正是這樣的導(dǎo)向，導(dǎo)致學(xué)生重應(yīng)試、輕臨床，導(dǎo)致很多教學(xué)新模式流于形式，學(xué)生疲于應(yīng)付。

一直以來理論考核多被用于終結(jié)性評價(jià)，提到理論考試，腦海中就是試卷、答題卡。那么，能否將理論考核分散化，常態(tài)化，將其部分貫穿在形成性評價(jià)之中？由于試卷、場地、時(shí)間等限制，傳統(tǒng)的試卷考核方式無法達(dá)到上述要求。

臨床教學(xué)的優(yōu)勢在于從實(shí)際的臨床病例中提煉相關(guān)知識點(diǎn)。如果臨床教師能將臨床教學(xué)中的臨床病例做成題目，創(chuàng)建題庫，在實(shí)習(xí)過程中配合臨床實(shí)際教學(xué)隨考隨評，立即反饋。既可強(qiáng)化學(xué)生對相關(guān)疾病基礎(chǔ)理論的掌握，又能訓(xùn)練學(xué)生理論聯(lián)系臨床的能力。

當(dāng)前,云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、移動計(jì)算等新技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用,信息技術(shù)對醫(yī)學(xué)教育的革命性影響日趨明顯[9-11]。依托醫(yī)院強(qiáng)大的HIMMS7病歷系統(tǒng)可以幫助我們輕松建立真實(shí)病例題庫，人手必備的微信又為常態(tài)化理論考核提供了移動平臺。因此本研究擬通過我院病歷系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)抓取典型病例形成考題，建立題庫，并通過移動平臺推送給實(shí)習(xí)學(xué)生，進(jìn)行實(shí)時(shí)考核，及時(shí)反饋。最終，將實(shí)習(xí)學(xué)生入科與出科理論考核成績進(jìn)行對比分析，觀察大數(shù)據(jù)及網(wǎng)絡(luò)平臺助力形成性評價(jià)對提升臨床實(shí)習(xí)效果的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 題庫構(gòu)建

通過醫(yī)院HIMMS7病歷系統(tǒng)根據(jù)主診斷，抓取和挑選典型病例，經(jīng)教研室老師共同設(shè)計(jì)及審核，制定出覆蓋本科常見病所有知識點(diǎn)的題庫和答案解析，每半年更新題庫。題型包含針對考察基礎(chǔ)知識(背誦類)的A1型和針對考察知識運(yùn)用能力的A3、A4型。

1.2 形成性評價(jià)體系的建立

本研究中形成性評價(jià)主要有以下幾部分內(nèi)容：入科摸底測試；實(shí)習(xí)第一周針對本科常見疾病的基礎(chǔ)知識測試；實(shí)習(xí)第二周針對常見疾病的臨床知識應(yīng)用能力測試；針對特殊病例的不定期小測試。

1.3 實(shí)施對象

2020年9月1日-2021年9月30日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的廣州醫(yī)科大學(xué)2016、2017級臨床專業(yè)學(xué)生共80名學(xué)生。以隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，觀察組與對照組各40名學(xué)生。觀察組和對照組學(xué)生所在病區(qū)疾病組成結(jié)構(gòu)、床位數(shù)和分娩率相似。帶教教師學(xué)歷、業(yè)務(wù)水平和教學(xué)資質(zhì)相似。對照組實(shí)習(xí)醫(yī)生接受傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，采用Mini-CEX和DOPS用于形成性評價(jià)。觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)生在對照組基礎(chǔ)上，同時(shí)接受理論考核用于形成性評價(jià)。

1.4 形成性評價(jià)實(shí)施過程

1.4.1 入科與出科考核

根據(jù)產(chǎn)科實(shí)習(xí)大綱要求設(shè)計(jì)題目構(gòu)成，入科考核用于了解學(xué)生的知識水平，使帶教教師了解每一位實(shí)習(xí)學(xué)生帶教側(cè)重點(diǎn)，以進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。出科考核用于評價(jià)學(xué)生在產(chǎn)科學(xué)習(xí)后對實(shí)習(xí)大綱要求的常見病知識掌握程度(見表1)。

表1 兩組考試成績比較(分，

1.4.2 第一周基礎(chǔ)知識測試

帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)際接觸的病種，在題庫中抽取相應(yīng)的A1題進(jìn)行測試，測試內(nèi)容包括定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，用于評估學(xué)生知識的掌握程度。

1.4.3 第二周臨床知識應(yīng)用能力測試

帶教教師根據(jù)臨床實(shí)習(xí)中實(shí)際接觸的病例，在題庫中挑選類似病例的A3、A4題型進(jìn)行測試，測試內(nèi)容包括診斷、鑒別診斷，治療時(shí)機(jī)和治療方案的選擇，用于評估學(xué)生的臨床思維能力的建立情況。

所有的考核形式均通過問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺推送至學(xué)生手機(jī)微信端，學(xué)生在設(shè)置的規(guī)定時(shí)間內(nèi)答題。測試結(jié)束后，該網(wǎng)絡(luò)平臺的答案解析功能自動完成即時(shí)錯(cuò)題反饋。帶教教師手機(jī)端可立即查看考核結(jié)果分析，以此針對性指導(dǎo)學(xué)生和調(diào)整帶教策略。

1.4.4 針對特殊病例的不定期小測試

針對實(shí)習(xí)過程中罕見或特殊病例，隨時(shí)在題庫中挑選相關(guān)題目，在臨床學(xué)習(xí)后給予考核，檢驗(yàn)知識掌握程度。

1.5 形成性評價(jià)效果分析

本研究選用兩方面的指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)：①客觀評價(jià)指標(biāo)體系，產(chǎn)科入科與出科理論考試成績；②觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果，具體指標(biāo)見表2。

表2 教學(xué)效果評價(jià)[n(%)]

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 考核成績比較

實(shí)習(xí)前，兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的入科摸底考試成績無明顯差異(P=0.13)，但觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后的出科考核成績卻顯著高于對照組(P<0.001)，見表1。

2.2 觀察組對理論考核用于形成性評價(jià)的滿意度調(diào)查

觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)生對理論考核用于形成性評價(jià)的教學(xué)形式評價(jià)高，普遍認(rèn)為該教學(xué)形式有助于提升學(xué)習(xí)主動性和理論聯(lián)系實(shí)際的能力，見表2。

3 討論

本次研究結(jié)果表明，同接受傳統(tǒng)教學(xué)的對照組相比，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識掌握得更清晰，臨床思維更為縝密，充分表明該教學(xué)方法可有效提升教學(xué)效果的應(yīng)用價(jià)值。

臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)承上啟下的階段，醫(yī)學(xué)生通過臨床實(shí)習(xí)連接理論知識與臨床實(shí)際，身臨其境地感受教科書中的知識大串聯(lián)。然而，多年來固有的考核模式，使他們以考核要求為指揮棒，只注重考什么，而輕視了實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。在理論考核時(shí)，往往可以看到學(xué)生回答簡答題時(shí)把自己所知道的全部寫在試卷，讓老師挑選給分。正是由于對醫(yī)學(xué)知識的死記硬背，囫圇吞棗，造成他們“考前沖擊、考時(shí)全寫、考完全忘”的現(xiàn)象。

大部分臨床醫(yī)學(xué)生的各?？茖?shí)習(xí)時(shí)間為兩周左右，要在這么短的時(shí)間內(nèi)對輪轉(zhuǎn)科室的常見病建立臨床思維能力其實(shí)很難。而剛進(jìn)入實(shí)習(xí)期的學(xué)生又往往比較迷茫，雖然每天的臨床病例撲面而來，但卻不知道如何學(xué)習(xí)，究其原因，主要是因?yàn)樗麄兠媾R了三大轉(zhuǎn)變。第一是角色的轉(zhuǎn)變，從學(xué)生轉(zhuǎn)換到了醫(yī)生的角色。第二是學(xué)習(xí)模式的轉(zhuǎn)變，他們開始從“注入式”學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤白晕覍W(xué)習(xí)”模式。第三是教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床帶教教師的“碎片化”教學(xué)方式與大學(xué)課堂的“系統(tǒng)化”教學(xué)方式迥然不同。教師的知識教授不再是正經(jīng)的課堂集中授課，而是貫穿于臨床工作的方方面面，通常是查房或者處理患者時(shí)講解或者點(diǎn)撥一下，系統(tǒng)的知識仍需要學(xué)生自行學(xué)習(xí)。同時(shí)，臨床實(shí)際病例背后的知識點(diǎn)錯(cuò)綜復(fù)雜，且很多疾病的新進(jìn)展是教科書中未曾提及的，學(xué)生不知如何去尋求答案，自我學(xué)習(xí)。在處理實(shí)際病人時(shí)，由于相關(guān)理論知識的模糊化，使得學(xué)生根本無法將書本知識與實(shí)際病例相聯(lián)系,因此在臨床上他們往往是一個(gè)“旁觀者”，而不是“參與者”[12]。以上種種，使得學(xué)生最終“看得多，不會想，學(xué)得少”，實(shí)習(xí)結(jié)束了還是對該科室的常見病知識一知半解，無法建立起良好的臨床思維。而傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)出科考核又是教考分離，采用傳統(tǒng)的統(tǒng)一制卷，集中考核，傳統(tǒng)題型和考核內(nèi)容，第一容易出現(xiàn)臨床中的“高分低能”；第二教師容易根據(jù)最終考核的“優(yōu)秀”假象而高估教學(xué)效果，卻無法真正評估學(xué)生的臨床應(yīng)對能力；第三教師無法對學(xué)生進(jìn)行實(shí)時(shí)評估，不能有針對性地指出學(xué)習(xí)漏洞，給予指導(dǎo)，并且隨時(shí)調(diào)整教學(xué)重點(diǎn)。

借助HIMMS7病歷系統(tǒng)大數(shù)據(jù)，使教研室教師非常方便地根據(jù)需要的主診斷，抓取和挑選典型病例，制定出貼近臨床的題庫，通常每一個(gè)臨床題目都涵蓋了數(shù)個(gè)串聯(lián)知識點(diǎn)詳細(xì)解析。而且由于操作方便，因此題庫更新難度低。臨床帶教教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中遇到的實(shí)際病例，在教研室建立好的題庫中快速抽取試題，花5 min就可以形成一套5題的考核問卷，通過微信平臺發(fā)給學(xué)生，考核結(jié)束后事先設(shè)置好的答案解析又可以馬上給學(xué)生反饋?？己恕笆加谂R床、考于臨床、思于臨床”，以問題為導(dǎo)向，可更大程度地激勵(lì)學(xué)生在遇到臨床問題時(shí)保持學(xué)習(xí)和思考，引導(dǎo)學(xué)生改變“死讀書”學(xué)習(xí)模式，學(xué)會串聯(lián)書本知識，使理論結(jié)合臨床，將理論知識轉(zhuǎn)化為自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床思維能力[13]。臨床帶教教師通過考核結(jié)果的實(shí)時(shí)反饋(考核分?jǐn)?shù)，錯(cuò)題分析)，也可以根據(jù)考核情況，了解學(xué)生對相關(guān)知識點(diǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，指導(dǎo)學(xué)生思考，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方向。

美國醫(yī)學(xué)教育家G.Miller認(rèn)為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中由知識積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展一共有4個(gè)階段，即金字塔原理[14],其中在金字塔最底層是專業(yè)理論知識(knows),從底層往上的第二層是應(yīng)用能力(knows how),從底層往上的第三層是操作表現(xiàn)(shows how),金字塔的頂端是真實(shí)工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)(does)。身為臨床帶教教師，在實(shí)際帶教中我們經(jīng)常感受到學(xué)生在專業(yè)理論知識和操作表現(xiàn)中存在脫節(jié)現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為學(xué)生可以很快熟悉并掌握各種臨床檢查和治療手段，也能把其中原理說得頭頭是道，但是在面臨具體病例時(shí)，無法選擇合適的檢查手段，也不知如何給予合適的治療手段。這其實(shí)體現(xiàn)了他們只知其然，而不知其所以然，學(xué)生的斷層點(diǎn)就是第二層，應(yīng)用能力。借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立即時(shí)、高效的評價(jià)反饋機(jī)制(包括答案解析、知識點(diǎn)提醒和相應(yīng)知識點(diǎn)總結(jié)拓展)，既能夠更有助于提升學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)學(xué)生深度學(xué)習(xí)，又強(qiáng)化其解決臨床問題的能力[15]，很好地解決了學(xué)生應(yīng)用能力的培養(yǎng)，既在臨床學(xué)習(xí)中鞏固了基本理論知識，又為下一步“shows how”打下扎實(shí)基礎(chǔ)。

考試不單是教師檢驗(yàn)學(xué)生的知識掌握水平，亦是學(xué)生對自我學(xué)習(xí)效果的心理確定方式和及時(shí)糾錯(cuò)依據(jù)。設(shè)置考試的初心是為了讓學(xué)生知道自己學(xué)習(xí)的疏漏，方便教師和學(xué)生做出相應(yīng)的教學(xué)修改。運(yùn)用新時(shí)代學(xué)生喜聞樂見的手段，采用網(wǎng)絡(luò)平臺將理論考核用于形成性評價(jià)，正是回歸了考試的初心。該方法既能在臨床教學(xué)中實(shí)現(xiàn)理論考核“兩化”，即考核常態(tài)化，反饋及時(shí)化，又能弱化“一考定終身”的思維定式，讓學(xué)生通過考試，清晰自己的長短板，以考促學(xué)；讓臨床教師通過出題縝密自身的臨床知識和思維，教學(xué)相長。將一次理論考核分為多次小測驗(yàn)，能對學(xué)生有分?jǐn)?shù)評價(jià)，亦能形成教學(xué)過程中客觀的評價(jià)曲線，真正培養(yǎng)出具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。因此，利用網(wǎng)絡(luò)平臺助力理論考核用于形成性評價(jià)兼顧其教學(xué)成果評價(jià)功能和對學(xué)生正反饋?zhàn)饔茫欠袭?dāng)前教改模式的臨床教學(xué)考核新模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明錢雪雅：構(gòu)建題庫、論文撰寫；周蓓、沙曉燕：構(gòu)建題庫；黃倩：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；陳嘉慧、左連東：構(gòu)建題庫指導(dǎo)、審核題庫；劉慧姝：研究指導(dǎo)、審核題庫、論文修改。